從審批管理走向契約管理

■文/本刊記者 向春華

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從審批管理走向契約管理

■文/本刊記者 向春華

取消醫(yī)?！皟啥ā睓C構(gòu)的行政資格審查項目，而實行以契約管理為主體的醫(yī)藥服務(wù)管理體系，這是符合當下醫(yī)療保險與社會發(fā)展狀況的決策。這不僅讓所有醫(yī)藥機構(gòu)處于公平競爭的環(huán)境之下，也保障了參保人員的自由選擇權(quán)，同時還讓權(quán)力失去了尋租空間。

但取消定點管理的行政審批，并不意味著對醫(yī)療機構(gòu)管理的放松，應(yīng)當進一步完善醫(yī)保契約制度，通過契約管理延展審批管理的優(yōu)勢，整合契約管理與審批管理，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為實施更為有效的管理與制約。

公開條件平等協(xié)商

首先，合理、公開確定契約醫(yī)療機構(gòu)的條件，并統(tǒng)一適用。雖然從理論上來說所有的醫(yī)療機構(gòu)都可以成為醫(yī)保契約醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱契約醫(yī)療機構(gòu)），但從現(xiàn)實來說，不可能所有醫(yī)療機構(gòu)都成為契約醫(yī)療機構(gòu)。因為要成為契約醫(yī)療機構(gòu)，必須接受醫(yī)保管理機構(gòu)的相應(yīng)條件。而且這種條件的確定必須是合理的、公開的，公眾及其他社會主體均可知悉該條件；必須是統(tǒng)一適用的，在原則上應(yīng)當適用于所有醫(yī)療機構(gòu)。例如，統(tǒng)籌區(qū)實行按病種付費，對所有病種如何付費的情形，醫(yī)療機構(gòu)必須接受之后才可能簽訂契約，否則無法成為契約醫(yī)療機構(gòu)。

但是否所有條件都一律無差別地予以適用，應(yīng)有探討的空間。例如，結(jié)算方式有預(yù)付制，預(yù)付額是否必須一致？一方面，不同醫(yī)療機構(gòu)的就診人次、就診病因是不同的，因此預(yù)付的絕對額應(yīng)根據(jù)客觀狀況而有差別；另一方面，對不同醫(yī)療機構(gòu)的考核結(jié)果會有差別，考核結(jié)果優(yōu)良的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當在預(yù)付等方面獲得激勵性支持?？偟膩碚f，醫(yī)療機構(gòu)適用的協(xié)議條件在機會上是平等的。此外，為了更好地照顧參保人員的需求，可以對特定醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議條件適當放寬，該差別對待應(yīng)當有充分的理由和依據(jù)。

其次，醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)均可就契約醫(yī)療機構(gòu)的確定向?qū)Ψ教岢鰠f(xié)商要求。這是契約管理與行政審批資格管理顯著差別之一。行政許可需依申請而實施，而契約管理中醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保機構(gòu)具有一定的平等性，雙方需要基于一定的意思自治達成協(xié)議條款。醫(yī)療機構(gòu)需要取得醫(yī)保資源，醫(yī)保機構(gòu)需要為參保人員選擇適當?shù)钠跫s醫(yī)療機構(gòu)，因此雙方均可向?qū)Ψ桨l(fā)出要約，就契約醫(yī)療機構(gòu)的確定進行磋商。

對于符合契約條件的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保機構(gòu)負有強制締約義務(wù)。強制締約義務(wù)，指法律規(guī)定公民或者法人應(yīng)依相對人要求而與其訂立合同的義務(wù)，其目的是為了保護社會公共利益。平等地與所有符合條件的醫(yī)療機構(gòu)訂立醫(yī)保契約，不僅是維護平等競爭的需要，也是貫徹平等原則的必然要求，對充分保護參保人員的就醫(yī)自由選擇權(quán)也是必要的。如果醫(yī)療機構(gòu)符合醫(yī)保契約的要求，那么醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)當負有強制締約義務(wù)，應(yīng)通過立法明確規(guī)定“醫(yī)保機構(gòu)不能拒絕醫(yī)療機構(gòu)的合理締約要求”。如果醫(yī)保機構(gòu)違背此種義務(wù)，應(yīng)當承擔(dān)包括行政賠償在內(nèi)的行政責(zé)任，但不應(yīng)當承擔(dān)違約責(zé)任。因為在此種情形下，醫(yī)保機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)尚未達成合意，醫(yī)保契約尚未成立。

適當區(qū)分契約條件

在契約訂立上，要因職工醫(yī)保與居民醫(yī)保而適當區(qū)分契約條件。我國目前的社會醫(yī)療保險制度包括職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合。部分地區(qū)已將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（居民醫(yī)保）。職工基本醫(yī)療保險適用于存在用人單位的職工以及按照職工籌資標準繳費的人員，主要居住于城鎮(zhèn)；居民醫(yī)保的籌資標準較低，待遇標準也相對較低，其參保人員主要居住于鄉(xiāng)村。2013年末，全國醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)達974398個，其中：醫(yī)院24709個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)915368個，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）33965個，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院37015個，診所和醫(yī)務(wù)室184050個，村衛(wèi)生室648619個。數(shù)量最多的村衛(wèi)生室，主要是原新農(nóng)合、現(xiàn)居民醫(yī)保的擬定醫(yī)療機構(gòu)，不太可能成為職工醫(yī)保的契約醫(yī)療機構(gòu)。

由于契約醫(yī)療機構(gòu)的確定需要耗費大量精力與資源進行談判與磋商，如果目標契約醫(yī)療機構(gòu)過于龐大，且利用率極低時，則確定契約醫(yī)療機構(gòu)的投入與效果極不相稱，因此職工醫(yī)保的目標契約醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)以醫(yī)院、承擔(dān)醫(yī)療職能的專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為主，兼及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分診所、醫(yī)務(wù)室，不宜將村衛(wèi)生室納入職工醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)范疇。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可實行基本相同的契約條款，與醫(yī)院、專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)有所不同；診所、醫(yī)務(wù)室則宜采取全科醫(yī)生模式，即不將其作為獨立醫(yī)療機構(gòu)，而以全科醫(yī)生模式納入醫(yī)保醫(yī)師的契約模式，在符合法定條件時，由參保人員申請確立醫(yī)保契約。

對居民醫(yī)保而言，職工醫(yī)保的契約模式均可適用，但應(yīng)根據(jù)其籌資標準（包含財政、集體補貼）在待遇標準條款方面與職工醫(yī)保契約有所區(qū)別。村衛(wèi)生室以法定形式納入居民醫(yī)保契約管理范疇，即無需簽訂書面的醫(yī)保契約，由統(tǒng)籌區(qū)制定統(tǒng)一的居民醫(yī)保契約文本，具備法定條件要求的村衛(wèi)生室，在參保人員到村衛(wèi)生室就診時，即構(gòu)成居民醫(yī)保契約關(guān)系，各方當事人按照法定條款承擔(dān)各自的權(quán)利義務(wù)。

合理界分權(quán)責(zé)

另外，要合理區(qū)分醫(yī)保機構(gòu)的管理權(quán)與參保人員的選擇權(quán)，合理界分契約醫(yī)療機構(gòu)與非契約醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保中的權(quán)益。

在醫(yī)保關(guān)系中，醫(yī)保機構(gòu)的根本目的應(yīng)是為了在相對確定的付費水平上，為參保人員提供更為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，較好地實現(xiàn)參保人員的醫(yī)療需求。但在現(xiàn)實的醫(yī)保關(guān)系中，醫(yī)?；既疆斒氯司凶约旱脑V求。醫(yī)療機構(gòu)希望獲取更多的醫(yī)療收入；醫(yī)保機構(gòu)作為一個獨立的法人機構(gòu)，也不可避免存在自身的利益訴求，例如追求醫(yī)?；鸬钠胶猓瑴p少在醫(yī)保契約談判中的付出等；參保人員則希望獲得更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而對醫(yī)保機構(gòu)的支出比較淡然。其核心矛盾集中于醫(yī)療服務(wù)更好的供給與醫(yī)療費用的節(jié)制之間的矛盾。這種矛盾只能在共識的基礎(chǔ)上調(diào)和，而不可能完全化解，因此，無論從客觀現(xiàn)實還是各方當事人的主觀方面來看，不可能所有的醫(yī)療機構(gòu)都接受契約條款即成為契約醫(yī)療機構(gòu)。

醫(yī)保機構(gòu)對于參保人員在非契約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，難以進行有效的約束，管理成本也會較大，因此其傾向于拒絕支付在非契約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用（急診、搶救費用除外），這也是目前實踐的主流做法。而對參保人員來說，基于主觀的信賴以及交通等客觀因素考慮，仍有在非契約醫(yī)療機構(gòu)診治的需求，該需求是否應(yīng)當予以保障？簡言之，參保人員在非契約醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的一般醫(yī)療費用是否應(yīng)當納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?？對此，筆者持肯定意見，主要理由如次：

首先，參保人員的就醫(yī)自由選擇權(quán)屬于自由權(quán)范疇，是公民的基本權(quán)利；而契約醫(yī)療機構(gòu)的確定是醫(yī)保機構(gòu)對醫(yī)療保險行使管理權(quán)的體現(xiàn)，是行政權(quán)的體現(xiàn)，也具有一般契約自由的特性，該權(quán)利的行使，不足以完全對抗或限制個人的選擇權(quán)。

其次，參保人員參加醫(yī)保后，通過“眾籌”的形式分散個體的醫(yī)療風(fēng)險，需要受到“眾籌”管理形式的制約。在該過程中，參保人員需要讓渡部分權(quán)利給管理機構(gòu)，否則“眾籌”形式無法進行。但是，參保人員僅僅讓渡了個人的部分權(quán)利，而不可能讓渡其全部權(quán)利。參保人員若是對醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)全部讓渡，即完全由醫(yī)保機構(gòu)確定自己的治療機構(gòu)，必然會損害自己的醫(yī)療權(quán)益。醫(yī)保制度的實行，是為了化解個人所遭遇的醫(yī)療風(fēng)險。如果完全限制個人的選擇權(quán)，則不利于化解這一風(fēng)險，因而仍需要保留個人的選擇權(quán)。但是，如果完全允許個人自由選擇，將會從根本上瓦解契約管理制度，破壞醫(yī)保制度發(fā)展的根基，因此只能部分保留個人的選擇權(quán)。

再次，有法律依據(jù)?！渡鐣ｋU法》第28條規(guī)定：符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準以及急診、搶救的醫(yī)療費用，按照國家規(guī)定從基本醫(yī)療保險基金中支付。第31條規(guī)定：社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)管理服務(wù)的需要，可以與醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位簽訂服務(wù)協(xié)議，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。那么，對每一家醫(yī)療機構(gòu)來說，并不一定要簽訂醫(yī)保契約；只要符合藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準等，醫(yī)保基金仍然應(yīng)當支付。

當然，為了限制參保人員的完全自由的選擇權(quán)，可以較大幅度地降低非契約醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保支付比例，強制適用按人頭付費、按服務(wù)單元付費、按病種（組）付費方式等，列入重點監(jiān)督檢查范圍，實行嚴格的考核制度。