雙鏡聯(lián)合治療老年膽道結(jié)石對患者T細胞亞群及肝功能的影響

李新豐　王高雄　黃天叢　易文成

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科,福建　泉州　362000)

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雙鏡聯(lián)合治療老年膽道結(jié)石對患者T細胞亞群及肝功能的影響

李新豐王高雄黃天叢易文成

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院肝膽胰外科,福建泉州362000)

〔摘要〕目的研究腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡(雙鏡)治療老年膽道結(jié)石患者圍術(shù)期T細胞亞群及肝功能的變化及意義。方法回顧性分析28例雙鏡聯(lián)合術(shù)前術(shù)后肝功能指標(biāo)變化及T細胞亞群指標(biāo)的變化。結(jié)果圍術(shù)期無手術(shù)死亡病例 ；28例術(shù)前術(shù)后第3天T細胞亞群比較無明顯變化(P>0.05)，術(shù)第3天肝功能有多樣指標(biāo)變化，分別為谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST，t=2.67) 、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT，t=2.53)、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT，t=28.23)、堿性磷酸酶(AKP，t=13.69)，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；治療后第8天肝功能AST及ALT指標(biāo)恢復(fù)明顯(P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡術(shù)后對肝功能及T細胞亞群的指標(biāo)影響不大,雙鏡技術(shù)尤其適應(yīng)老年膽石病患者。

〔關(guān)鍵詞〕腹腔鏡;膽道鏡;肝功能;T細胞亞群;膽石病

腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療肝膽管結(jié)石，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點而倍受外科醫(yī)師們的喜歡〔1,2〕；由于受技術(shù)條件的限制，臨床上也有不同看法〔3,4〕。本文研究肝膽管結(jié)石的老年患者采用雙鏡技術(shù)治療住院期間圍術(shù)期T細胞亞群及肝功能的變化。

1資料與方法

1.1臨床資料2011年1月至2012年12月28例雙鏡聯(lián)合治療患者男15例，女13例，年齡62～90〔平均(73.2±3.2)〕歲；開腹膽囊切除膽總管取石7例、膽囊切除5例、保膽取石6例、余10例為本次雙鏡聯(lián)合下膽囊切除+膽總管取石術(shù)；肺功能中度不全16例；肝功能均為Child-puph A級。2期及以上高血壓12例；心功能2期及以上13例；糖尿病18例本組無死亡者。

1.2操作方法在氣管插管全麻下，呼吸頻率為14次/min、潮氣量7 ml/kg的通氣方式〔5〕，取4孔法，常規(guī)膽囊游離后助手牽引，切開膽總管后膽道鏡從劍突下孔置入，結(jié)合取石網(wǎng)籃或等離子碎石器〔6〕，順膽總管取石網(wǎng)籃通過Oddi氏括約肌，后置T管由肋緣下穿刺孔引出，另穿刺孔引出引流管。手術(shù)時間為(92.5±13.8)min。

1.3血液檢查術(shù)前及術(shù)后第3天均檢查肝功能及T細胞亞群，術(shù)后第8天再查肝功能指標(biāo)。28例術(shù)中術(shù)后均未輸血。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS10.0軟件行t檢驗。

2結(jié)果

2.1術(shù)前與術(shù)后第3天T細胞亞群比較28例外周血T細胞亞群CD3+、CD4+、CD8+在術(shù)前術(shù)后比較稍有變化，但無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.228例患者術(shù)前及術(shù)后第3、28天肝功能指標(biāo)比較28例患者術(shù)后第3天血清總膽紅素(TBIL)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ACT)、γ-谷氨酸轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)、堿性磷酸酶(AKP)。較術(shù)前改變明顯(P<0.05)，術(shù)后第8天肝功能轉(zhuǎn)氨酶均明顯好轉(zhuǎn)，見表2。

表1　28例患者術(shù)前與術(shù)后第3天T細胞亞群辯護

表2　術(shù)前與術(shù)后第3、28天肝功能指標(biāo)變化

1)術(shù)后3 d與術(shù)前1 d比較；2)術(shù)后28 d與術(shù)前1 d比較

3討論

上世紀(jì)90年代，國內(nèi)成功開展腹腔鏡下膽囊切除(LC)的微創(chuàng)技術(shù)，并在此基礎(chǔ)上配合膽道鏡治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石，此后在全國三甲醫(yī)院廣泛推廣，如何在密閉的腹腔撐出一定的空間便于手術(shù)操作，二氧化碳由于對人體的損害較少故被引入這項技術(shù)；然而對于人體器官逐漸退化、同時伴有多種基礎(chǔ)病的老年患者，高壓性二氧化碳氣腹，會給患者的免疫功能、肝功能等帶來何等影響，仍是本課題研究的重要內(nèi)容。由于老年膽石癥患者多存在Oddi氏括約肌功能障礙，容易發(fā)生梗阻，又有身體免疫功能下降，體內(nèi)皮質(zhì)激素水平降低，抗病能力差；因而一旦發(fā)生膽道梗阻，則病情直轉(zhuǎn)而下，休克發(fā)生率高，再加上基礎(chǔ)病多，如在發(fā)病時未能得到及時處理，死亡率較高〔7〕。

本組病例在相應(yīng)的麻醉氣腹條件下外周血T細胞亞群變化不明顯，但肝功能多項指標(biāo)變化明顯，可能是因為腹內(nèi)壓力增高，門靜脈被壓，部分血流受阻，影響肝臟的血流灌注，產(chǎn)生肝功能受損及其他并發(fā)癥〔8,9〕，而且時間越長越明顯。但經(jīng)保肝、吸氧、糖皮質(zhì)激素及其他對癥治療，術(shù)后第8天肝臟功能中的ALT及AST明顯改善，而γ-GT及AKP改善較緩慢。是由于γ-GT與AKP酶受多種因素影響，比較敏感，升的快降的慢。

因此認(rèn)為，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療老年膽道結(jié)石患者的方法，對T細胞亞群影響不大，術(shù)后的肝功能變化經(jīng)相應(yīng)的對癥治療均可改善；還有保存了Oddi氏括約肌的功能,減小了術(shù)后逆行感染的機會；同時具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、縮短了住院時間及并發(fā)癥少的優(yōu)點，在臨床上值得推廣。

4參考文獻

1陳華.不同手術(shù)方式對老年患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的療效評價〔J〕.中國醫(yī)藥指南，2012；10(35)：30-1.

2陳春樹.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)在老年患者中的應(yīng)用〔J〕.中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010;7(7)：14-5.

3許寧,騰毅山,孫敏,等.80歲以上高齡膽道結(jié)石患者的腹腔鏡治療〔J〕.中國現(xiàn)代普通外科進展，2012；15(10)：930-1.

4王振海，苗慶松.腹腔鏡下膽道鏡探查取石術(shù)在高齡患者中的應(yīng)用〔J〕.腹腔鏡外科雜志，2011；16(5)：370-1.

5李新豐,黎冉,王高雄,等.呼吸頻率及潮氣量對老年CO2氣腹患者呼吸功能及胃黏膜PH值變化的預(yù)測價值〔J〕.中華診斷學(xué)電子雜志，2014；2(2)：44-6.

6李新豐,王高雄,黃天從,等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡等離子動力碎石術(shù)治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石〔J〕.中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2011；8(1)：13-5.

7趙耀,唐曉軍,龐利群,等.腹腔鏡膽總管切開取石T管引流術(shù)在老年膽囊結(jié)石患者中的應(yīng)用〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2010；30(15):2231-2.

8李珍發(fā),何剪太,彭建,等.腹腔鏡手術(shù)中氣腹對肝臟功能的影響〔J〕.中國內(nèi)鏡雜志,2008；14(2):131-4.

9申海軍,陳廣瑜,詹建興,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)氣腹壓力相關(guān)并發(fā)癥的研究〔J〕.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2012；19(7):779-81.

〔2014-12-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：泉州市社會發(fā)展科技計劃項目(2013Z54)

〔中圖分類號〕R657.4+2

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-3006-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.086

第一作者：李新豐(1957-)，男，教授，主任醫(yī)師，主要從事肝膽胰外科基礎(chǔ)與臨床研究。