局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌再程調(diào)強放射治療的效果

肖紹文　李運華　蔣　靜　孫　艷　鄭寶敏　張珊文

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院　北京腫瘤醫(yī)院　北京市腫瘤防治研究所放療科　惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部

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局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌再程調(diào)強放射治療的效果

肖紹文李運華1蔣靜2孫艷鄭寶敏張珊文

(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院北京腫瘤醫(yī)院北京市腫瘤防治研究所放療科惡性腫瘤發(fā)病機制及轉(zhuǎn)化研究教育部

重點實驗室，北京100142)

〔摘要〕目的探討局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放療的療效。方法選取局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者93例，進行再程調(diào)強治療，中位照射劑量是56.2 Gy(45～74.2Gy);中位隨訪時間25.6個月(5～47個月)。記錄患者1年、2年、3年生存率及死亡原因，并對患者3年生存率進行單因素和多因素COX回歸分析。結(jié)果局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療的1年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、無進展生存率分別為94.62%、92.47%、90.32%、87.10%；2年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、無進展生存率分別為90.32%、84.95%、84.95%、65.59%；3年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、無進展生存率分別為83.87%、69.89%、77.42%、47.31%。93例局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療后死亡47例(50.54%)，其中局部進展15例(31.91%)，鼻咽大出血10例(21.28%)，遠處轉(zhuǎn)移9例(19.15%)，再復(fù)發(fā)4例(8.51%)，其他內(nèi)科疾病4例(8.51%)，原因不明5例(10.64%)。不同首程放療方式、rT分期、臨床分期、腫瘤體積、復(fù)發(fā)間隔時間、再程放療劑量下局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療的3年生存率差異顯著(P<0.05)。rT分期、腫瘤體積、再程放療劑量是影響局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療3年生存率的獨立危險因素(P<0.05)。結(jié)論再程調(diào)強放射治療能夠明顯提高局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者生存率，其長期效果與rT分期、腫瘤體積及再程放療劑量密切相關(guān)。

〔關(guān)鍵詞〕局部復(fù)發(fā)；鼻咽癌；再程；調(diào)強放療；生存率

鼻咽癌發(fā)病率居耳鼻咽喉惡性腫瘤首位〔1,2〕。鼻咽癌對放射治療具有較高敏感度，多數(shù)患者可通過放射治療獲得良好成效。但是，病情嚴重、病程較長的鼻咽癌患者可能發(fā)生放療后復(fù)發(fā)，在一定程度上影響治療效果和患者預(yù)后。據(jù)不完全統(tǒng)計，74%左右的鼻咽癌患者在接受根治性放射治療后可獲得5年以上的生存時間，但仍有20%以上患者出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)〔3〕。調(diào)強放射治療是一種更為合理的三維適形放療，要求輻射野內(nèi)的劑量強度依據(jù)特定要求進行靈活調(diào)節(jié)，能夠增強對腫瘤細胞的照射，提高局部控制率〔3〕，降低正常組織損傷。本研究對局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者進行再程調(diào)強放射治療，旨在觀察該治療方案的療效及影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年4月至2014年1月我院收治的局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者93例，男64例，女29例，年齡60～78〔平均(61.2±4.7)〕歲，rT分期：T1～T2期20例，T3～T4期73例，臨床分期：Ⅰ～Ⅱ期14例，Ⅲ～Ⅳ期79例。所有病例均經(jīng)病理證實為鼻咽癌復(fù)發(fā)，均同意再放療并簽署知情同意書。

1.2方法93例患者均接受調(diào)強放射治療。患者取仰臥位，放療前行增強CT掃描，確定腫瘤體積，制定個體化精確放療方案，給予6MV-X線調(diào)強放療，1.8～2.3 Gy/次，1次/d，5次/w，總劑量為45～74.2 Gy，中位照射劑量為56.2 Gy。

1.3觀察指標隨訪5～47個月，中位隨訪時間為22個月，統(tǒng)計再程調(diào)強放射治療后1年、2年、3年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、無進展生存率，記錄患者死亡原因，并對患者3年生存率進行單因素和多因素COX回歸分析。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS19.0軟件進行單因素方差分析，采用Kaplan-Meier法進行生存分析，有統(tǒng)計學(xué)意義的相關(guān)因素進行多因素COX回歸分析。

2結(jié)果

2.1局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療的生存率局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療的1年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、無進展生存率分別為94.62%、92.47%、90.32%、87.10%；2年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、無進展生存率分別為90.32%、84.95%、84.95%、65.59%；3年總生存率、局部無復(fù)發(fā)生存率、無遠處轉(zhuǎn)移生存率、無進展生存率分別為83.87%、69.89%、77.42%、47.31%。

2.2局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療的死亡原因93例局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療后死亡47

例(50.54%)，其中局部進展15例(31.91%)，鼻咽大出血10例(21.28%)，遠處轉(zhuǎn)移9例(19.15%)，再復(fù)發(fā)4例(8.51%)，其他內(nèi)科疾病4例(8.51%)，原因不明5例(10.64%)。

2.3局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療3年生存率的單因素分析不同首程放療方式、rT分期、臨床分期、腫瘤體積、復(fù)發(fā)間隔時間、再程放療劑量下局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療的3年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.4局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療3年生存率的多因素COX回歸分析rT分期、腫瘤體積、再程放療劑量是影響局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療3年生存率的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表1　局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療3年生存率的單因素分析〔n(%)〕

表2　局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療3年生存率的多因素COX回歸分析

3討論

鼻咽癌是一種地域高發(fā)性頭頸部惡性腫瘤，臨床結(jié)局不佳〔4，5〕。目前，放射治療仍是鼻咽癌的首選治療方案，局部控制率較高，但仍可能出現(xiàn)治療失敗或死亡。過去，臨床上治療局部復(fù)發(fā)鼻咽癌主要包括鼻咽切除術(shù)、常規(guī)放療、近距離治療等，雖能取得一定的治療效果，但對晚期復(fù)發(fā)或局部浸潤患者并無太大效果，甚至可能引起吞咽困難、神經(jīng)壞死等嚴重并發(fā)癥〔6〕。調(diào)強放射治療是一種新型放療技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于多種惡性腫瘤的臨床治療中。傳統(tǒng)放療技術(shù)無法保證癌灶周圍器官的照射劑量，對局部復(fù)發(fā)鼻咽癌的臨床控制率不高，而調(diào)強放射治療則能夠在確保腫瘤放射劑量的同時盡量降低周圍組織器官的放射量，打破了常規(guī)放療的局限性。與年輕患者相比，老年鼻咽癌患者的免疫力更為低下，器官存在不同程度的障礙，部分患者因無法耐受傳統(tǒng)放療而延誤疾病治療。

本研究顯示，局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者經(jīng)再程調(diào)強放射治療后，3年總生存率達47.31%，明顯高于常規(guī)放療總生存率，提示調(diào)強放射治療能夠有效延長患者生存時間。這是因為，鼻咽癌首次放療后復(fù)發(fā)的主要位置為鼻炎局部和顱底，再程調(diào)強放射治療能夠通過調(diào)節(jié)不同靶區(qū)的放射劑量增強放療效果，同時還能降低癌灶周圍正常組織的照射劑量，減少放射損傷〔7，8〕。本組局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者93例，經(jīng)再程調(diào)強放射治療后死亡47例(50.54%)，主要原因為局部進展(31.91%)、鼻咽大出血(21.28%)和遠處轉(zhuǎn)移(19.15%)。為了進一步明確再程調(diào)強放射治療對局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者生存狀況的影響，我們對患者的臨床資料進行了全面分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同首程放療方式、rT分期、臨床分期、腫瘤體積、復(fù)發(fā)間隔時間、再程放療劑量下局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療的3年生存率差異顯著，可能是影響患者預(yù)后的危險因素。首程放療后，患者鼻咽結(jié)構(gòu)受放射影響產(chǎn)生一定變化，部分患者鼻咽部出現(xiàn)纖維化增生，削弱了癌灶對再程放療的敏感性，首程接受調(diào)強放射治療的患者受放射影響更小，腫瘤周圍重要組織、器官受到了較好保護，患者對再程放療具有更高耐受性。一般情況下，鼻咽癌局部復(fù)發(fā)多發(fā)生在首程放療后的3年內(nèi)，且復(fù)發(fā)間隔時間越短，患者生存率越低。照射劑量對腫瘤復(fù)發(fā)的影響較為明顯，充足的放射劑量能夠?qū)Π┰町a(chǎn)生良好的治療效果，本次研究發(fā)現(xiàn)再程放療劑量≥70 Gy的患者3年生存率明顯升高，與國內(nèi)外報道基本一致〔9〕。此外，高rT分期與大體積腫瘤也是影響局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者再程調(diào)強放射治療3年生存率的獨立危險因素，其原因可能為腫瘤體積較大可導(dǎo)致其對放療敏感性降低，引起局部組織纖維化。

綜上所述，再程調(diào)強放射治療能夠明顯提高局部復(fù)發(fā)老年鼻咽癌患者生存率，其長期效果與rT分期、腫瘤體積及再程放療劑量密切相關(guān)。

4參考文獻

1劉斌,劉麗霞,臧愛民,等.鼻咽癌患者放射治療后醫(yī)院感染危險因素分析〔J〕.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014；24(18):4590-2.

2Twu CW,Wang WY,Chen CC,etal.Metronomic adjuvant chemotherapy improves treatment outcome in nasopharyngeal carcinoma patients with postradiation persistently detectable plasma epstein-barr virus deoxyribonucleic acid〔J〕.Int J Radiation Oncol Biol Phys,2014;89(1):21-9.

3歐陽淑玉,賀禮理,謝小雪,等.左側(cè)乳腺癌兩種調(diào)強放射治療計劃劑量學(xué)比較〔J〕.中南大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版),2013;38(10):1003-8.

4李媛媛,金風(fēng),吳偉莉,等.時辰誘導(dǎo)化療序貫同步放化療治療局部晚期鼻咽癌的Ⅱ期臨床研究〔J〕.中國腫瘤臨床,2013;40(15):914-8.

5Ren JH,Dai XF,Yan GL,etal.Acute oral mucositis in nasopharyngeal carcinoma patients treated with radiotherapy:association with genetic polymorphism in DNA DSB repair genes〔J〕.Int J Radiation Biol,2014;90(3):256-61.

6蘭桂萍,司勇鋒,覃揚達,等.鼻咽癌治療后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶復(fù)發(fā)并侵犯皮膚的臨床特點及治療〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志,2013;29(21):3552-5.

7陳默,唐玲瓏,孫穎,等.調(diào)強放療下單純咽后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鼻咽癌部分頸部照射的可行性〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2014；35(1):12-5.

8陳海雄,宋炳文,丁振華,等.三種調(diào)強放射治療鼻咽癌布野方案的劑量學(xué)比較〔J〕.廣東醫(yī)學(xué),2014;35(11):1673-6.

9李齡,高穎川,朱小東,等.鼻咽癌調(diào)強放療療效及局部復(fù)發(fā)的劑量學(xué)因素分析〔J〕.腫瘤防治研究,2014;41(4):353-7.

〔2014-12-31修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

基金項目：國家973項目基金資助(No.2004CB518801)

〔中圖分類號〕R73

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)12-2931-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.12.051

Long-term effects of elderly patients with locally recurrent nasopharyngeal carcinoma intensity modulated radiation therapy

XIAO Shao-Wen,LI Yun-Hua,JIANG Jing,et al.

Key Laboratory of Carcinogenesis and Translational Research,Ministry of Education,Department of Radiotherapy,Peking University Cancer Hospital Beijing Cancer Hospital & Institute,Beijing 100142,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate locally recurrent nasopharyngeal carcinoma in elderly patients and observe the long-term effects 0f intensity modulated radiation therapy(IMRT).Methods93 cases of elderly patients with locally recurrent nasopharyngeal carcinoma were selected from April 2011 to January 2015,re-course IMRT,1-,2-,3-year survival rates and causes of death were recorded,and 3-year survival rate in patients with univariate and multivariate COX regression analysis. Results1-year overall survival,local recurrence-free survival,distant metastasis-free survival,progression-free survival rates of local recurrence in elderly patients with nasopharyngeal carcinoma IMRT were 94.62 %,92.47%,90.32%,87.10%;2-year overall survival,local recurrence-free survival,distant metastasis-free survival,progression-free survival rates were 90.32%,84.95%,84.95%,65.59%;3-year overall survival rate,local recurrence-free survival,distant metastasis-free survival,progression-free survival rates were 83.87%,47.31%,69.89%,77.42%. There were 47 cases of death in 93 patients with locally recurrent nasopharyngeal carcinoma then drove IMRT,including 15 cases(31.91%)of locally advanced,10 cases(21.28%)of nasopharyngeal bleeding,9 cases(19.15%)of distant metastasis,4 cases(8.51%)of recurrence,other medical disorders 4 cases(8.51%),unexplained 5 cases(10.64%). Different ways of radiotherapy first drive,rT stage,clinical stage,tumor size,recurrence interval,and then drove the radiation dose locally recurrent nasopharyngeal carcinoma in elderly patients and then drove IMRT had different 3-year survival(P<0.05). rT stage,tumor size,and the process were independent risk factors for radiation dose locally recurrent nasopharyngeal carcinoma in elderly patients and then drive IMRT 3-year survival rate(P<0.05)affected.ConclusionsThe process then IMRT could significantly improve the survival rate of local recurrence in elderly patients with nasopharyngeal carcinoma,and its long-term effects are closely related with rT stage,tumor volume and re-irradiation dose.

【Key words】Local recurrence;Nasopharyngeal carcinoma;Then drive;Intensity modulated radiation therapy;Survival

1湖南省中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院腫瘤科

2北京清華長庚醫(yī)院放療科

第一作者：肖紹文(1969-)，男，副主任醫(yī)師，副教授，主要從事晚期腫瘤放療與熱療及基因治療結(jié)合的綜合治療研究。