動(dòng)靜脈溶栓橋接治療基底動(dòng)脈尖綜合征1例體會(huì)

譚龍君　涂明義(通訊作者)　郭宏偉　皇甫留杰　劉濤生　鄭　明

武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)　武漢　430063

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動(dòng)靜脈溶栓橋接治療基底動(dòng)脈尖綜合征1例體會(huì)

譚龍君涂明義(通訊作者)郭宏偉皇甫留杰劉濤生鄭明

武漢市武昌醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)武漢430063

【關(guān)鍵詞】橋接治療；基底動(dòng)脈尖綜合征；高血壓；糖尿病

1臨床資料

患者男，42歲，因“突發(fā)雙下肢乏力伴視野缺損3 h”于2015-01-02入住我院神經(jīng)內(nèi)科二病區(qū)，既往有高血壓、糖尿病史多年，具體不祥，入院體格檢查：血壓170/105 mmHg，嗜睡狀，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5 mm，對(duì)光反射稍遲鈍，雙側(cè)視野缺損，右側(cè)為主，伸舌尚居中，雙下肢肌力3級(jí)，上肢正常，無(wú)肌張力亢進(jìn)，雙側(cè)巴賓斯基征可疑陽(yáng)性。入院時(shí)NIHSS評(píng)分為10分。入院后立即行磁共振檢查，見圖1、2、3。

圖1雙側(cè)大腦后動(dòng)脈主干纖細(xì)

圖2雙側(cè)枕葉、胼胝壓部腦梗死

圖3雙側(cè)丘腦腦梗死

征求患者及家屬的同意并簽字、排除禁忌證后立即予以rt-PA按照0.6 mg/kg靜脈溶栓治療，溶栓過程中患者尚無(wú)明顯不適，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，溶栓后立即急診下行血管內(nèi)接觸下動(dòng)脈溶栓治療，同時(shí)予以rt-PA按照0.3 mg/kg動(dòng)脈溶栓，術(shù)后24 h后予以常規(guī)抗動(dòng)脈粥樣硬化、改善循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等治療，于翌日患者雙下肢肌力恢復(fù)至4級(jí)，NIHSS評(píng)分為4分。于2015-01-18病情基本好轉(zhuǎn)后出院。出院定期回訪，未見明顯不適，現(xiàn)視野已得到明顯改善，生活完全自理。其動(dòng)脈溶栓后再造影見圖4。

圖4　基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端顯示較前清晰

2討論

基底動(dòng)脈尖綜合征(top of the basilar syndrome，TOBS)系基底動(dòng)脈尖部位因急性或亞急性缺血或閉塞導(dǎo)致后循環(huán)局部血液循環(huán)障礙[1]。主要危險(xiǎn)因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、動(dòng)脈硬化等?；讋?dòng)脈尖部是指以基底動(dòng)脈頂端為中心的2 cm直徑范圍內(nèi)5條血管交叉的部位(即2條小腦后動(dòng)脈，2條大腦上動(dòng)脈和基底動(dòng)脈頂端)形成一個(gè)‘干’字結(jié)構(gòu)。各種原因引起基底動(dòng)脈頂端血液循環(huán)障礙，使幕上和幕下的腦組織同時(shí)受累，包括丘腦、丘腦下部和中部、中腦、腦橋上部、小腦、枕葉和顳葉的梗死，即構(gòu)成TOBS綜合征[2]。因腦損傷的病灶范圍大小及分布不同可出現(xiàn)不同的癥狀組合，其臨床表現(xiàn)亦復(fù)雜多樣，早期僅憑臨床癥狀識(shí)別有一定困難，即使診斷明確后，傳統(tǒng)治療多采取阿司匹林或氯吡格雷聯(lián)合他汀類抗血栓治療，或采取單純靜脈溶栓等治療，效果慢且療效欠佳[3]。我們知道，TOBS的主要病因主要是心源性腦栓塞和動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞，由于基底動(dòng)脈近端較遠(yuǎn)端為粗，心臟或近心端大動(dòng)脈來(lái)源的栓子移行到基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端分叉處受阻而出現(xiàn)缺血性腦梗死；基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管動(dòng)脈粥樣硬化出現(xiàn)明顯血管狹窄，在此基礎(chǔ)上原位血栓形成可能是一種次要病因。該栓子一般較大而硬，或已纖維化，單靠傳統(tǒng)的藥物治療難以溶通，預(yù)后欠佳。本病例主要臨床為意識(shí)障礙、視野缺損、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，以損害腦干、枕葉最為嚴(yán)重，頭部磁共振表明為基底動(dòng)脈尖端5條血管顯示不清，其供血區(qū)內(nèi)多發(fā)低密度病灶，且患者入院時(shí)在4.5 h時(shí)間窗內(nèi)，首先征得患者及家屬的同意后立即行靜脈溶栓治療，約1.5 h后在介入下行血管內(nèi)接觸性動(dòng)脈溶栓治療，術(shù)后第2天復(fù)查CT未見出血，且患者病情有所改善，24 h后再行常規(guī)抗血小板等治療，約治療2周，患者病情明顯好轉(zhuǎn)后出院，出院后回訪，未見明顯不適。

臨床上我們要警惕，基底動(dòng)脈尖綜合征，發(fā)病數(shù)小時(shí)內(nèi)CT檢查多為陰性，且患者意識(shí)障礙，體格檢查無(wú)法合作，體征不易全部檢出，故易漏診，也易誤診為梗死引起的腦疝，以致該病意識(shí)障礙發(fā)生快，加重病情，迅速進(jìn)展，多由于腦干深穿支動(dòng)脈血流供應(yīng)中斷，導(dǎo)致中腦、間腦上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)受損，側(cè)支循環(huán)較難建立，所以病情兇險(xiǎn)，致殘率高，預(yù)后差[4]。故臨床中應(yīng)提高對(duì)本病的警惕性，特別是對(duì)于有卒中危險(xiǎn)因素、后循環(huán)缺血癥狀同時(shí)伴意識(shí)障礙的中老年患者，應(yīng)重點(diǎn)考慮本病的可能性大。早期干預(yù)腦血管病的高危險(xiǎn)因素，延緩腦動(dòng)脈硬化發(fā)生及進(jìn)程，合理有效地控制高血壓，防止腦血流低灌注的發(fā)生極為重要。腦疝、中樞性呼吸循環(huán)衰竭是本病死亡的原因。早期準(zhǔn)確診斷，合理治療，積極防治并發(fā)癥，尤其是早期行橋接動(dòng)靜脈溶栓治療對(duì)本病的預(yù)后至關(guān)重要。

3參考文獻(xiàn)

[1]Caplan LR.TOP of the basilar syndrome[J].Neurology，1980，30(1)：72-79.

[2]董志軍.基底動(dòng)脈尖綜合征28例臨床分析[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2013，45(1)：32-34.

[3]Boy S，Isenhardt K，Gardill K，et al.Interventional endovascular therapy(stenting)for residual stenosis after lysis of the basilar artery[J].Nervenarzt，2005，76(12)：1 488；1 490-1 492；1 494.

[4]鞠奕，王擁軍，趙性泉.椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)腦梗塞患者六個(gè)月預(yù)后研究[J].中華內(nèi)科雜志，2007，46(2)：123-126.

(收稿2015-05-17)

【中圖分類號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】D

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0142-01