纖支鏡肺灌洗術(shù)治療重度顱腦損傷合并肺部感染的臨床療效

徐　剛　陳友明(通訊作者)　董碧華　陳木榮

湖北武穴市第一人民醫(yī)院　1)重癥醫(yī)學(xué)科　2)神經(jīng)外科　3)五官科　武穴　435400

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纖支鏡肺灌洗術(shù)治療重度顱腦損傷合并肺部感染的臨床療效

徐剛1)陳友明2)(通訊作者)董碧華3)陳木榮3)

湖北武穴市第一人民醫(yī)院1)重癥醫(yī)學(xué)科2)神經(jīng)外科3)五官科武穴435400

【摘要】目的觀察纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)治療重型顱腦損傷(sTBI)合并肺部感染的臨床療效。方法選取80例sTBI合并肺部感染患者為研究對象，將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。對照組給予常規(guī)治療方案，觀察組在常規(guī)治療方案的基礎(chǔ)上加用纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)治療。對2組患者的治療效果、治療前后的動脈血?dú)庵笜?biāo)及治療期間的不良反應(yīng)情況進(jìn)行觀察和分析。結(jié)果觀察組患者的療效優(yōu)于對照組且臨床有效率高于對照組(U=4.825，χ2=11.250，P<0.05)，觀察組治療后的各項(xiàng)動脈血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對照組(t=2.754～5.477，P<0.05)，2組患者各項(xiàng)不良反應(yīng)的發(fā)生率及總發(fā)生率與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.117、2.051、1.013，P>0.05)。結(jié)論應(yīng)用纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)治療sTBI合并肺部感染，可提高治療效果，改善患者的動脈血?dú)庵笜?biāo)，有利于降低患者的病死率并改善預(yù)后，不良反應(yīng)較輕，安全性較高。

【關(guān)鍵詞】纖維支氣管鏡肺泡灌洗；肺部感染；重型顱腦損傷

顱腦外傷是臨床上多發(fā)的損傷類型，其原因是暴力直接或間接作用于頭顱而造成組織損害，根據(jù)損傷累及的部位可分為頭部軟組織損傷、顱骨骨折及腦組織損傷等類型，其中，累及腦組織的顱腦損傷較為嚴(yán)重，而重型顱腦損傷(sTBI)多由車禍傷和高空墜落傷等原因引起[1]。sTBI患者經(jīng)常會出現(xiàn)嚴(yán)重的代謝異常，負(fù)氮平衡、免疫功能下降及手術(shù)、氣管切開等侵入性操作均使患者經(jīng)常并發(fā)下呼吸道感染，肺部感染可導(dǎo)致sTBI患者的病死率顯著升高[2-3]。針對sTBI合并肺部感染患者進(jìn)行積極、及時、有效的治療是改善患者預(yù)后、提高救治成功率的重要手段。本研究針對纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)治療sTBI合并肺部感染的臨床療效進(jìn)行觀察和分析，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013-06—2014-06我院收治的sTBI合并肺部感染患者80例為研究對象，患者均行保護(hù)性氣管切開，納入患者均合并一定程度的肺部感染，均符合原衛(wèi)生部制訂的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，主要表現(xiàn)為近期出現(xiàn)咳痰加重、體溫升高、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、肺部可聞及濕啰音、痰鳴音，X線胸片出現(xiàn)片狀、斑片狀炎性滲出性病變。納入患者均無行纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療的絕對禁忌證?；颊呋蚱浼覍倬鶎Ρ狙芯恐椴⒑炇鹬橥鈺?，本研究方案經(jīng)我院倫理委員會審核通過。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表將納入的患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組男32例，女8例，平均年齡(61.3±2.4)歲；對照組男31例，女9例，平均年齡(61.0±2.2)歲。2組患者在性別構(gòu)成、年齡等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法2組患者均給予抗感染、化痰、對癥治療、吸痰管吸痰等常規(guī)治療方法，觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用床邊纖維支氣管鏡吸痰并進(jìn)行肺泡灌洗治療，所有患者術(shù)中均給予床邊心電、血氧飽和度監(jiān)護(hù)及鼻導(dǎo)管高濃度吸氧，術(shù)前給予2%利多卡因氣管內(nèi)滴入麻醉，由氣管切開套管緩緩置入纖維支氣管鏡，逐次進(jìn)入氣管、左右主支氣管及其分支，充分吸痰，如有黏稠附壁的痰栓，可注入無菌生理鹽水反復(fù)灌洗2～3次，以負(fù)壓吸引至灌洗瓶(壓力為50～80 mmHg)，直至分泌物徹底被吸出并達(dá)到氣道通暢。對吸出的分泌物和灌洗液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，從而指導(dǎo)臨床抗感染治療。如行纖維支氣管時患者出現(xiàn)不耐受癥狀，可撤出氣管鏡并給予高濃度吸氧，待患者體征穩(wěn)定后再嘗試治療。治療頻率為每日1次，每次治療時間控制在30 min內(nèi)，連續(xù)治療3～5 d。

1.3觀察指標(biāo)對2組患者治療前、后的動脈血酸堿度(pH)、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)及氧飽和度(SaO2)等血?dú)庵笜?biāo)進(jìn)行檢測和比較；對2組患者的臨床療效進(jìn)行評價，評價標(biāo)準(zhǔn)：(1)治愈：經(jīng)治療，患者的體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀和體征基本消失或顯著緩解，血常規(guī)指標(biāo)恢復(fù)正常，X線胸片檢查顯示炎性滲出性病灶完全吸收。(2)有效：經(jīng)治療，患者的體溫較前顯著下降但仍偶有升高，臨床癥狀和體征出現(xiàn)減輕，血常規(guī)指標(biāo)基本恢復(fù)正常，X線胸片檢查顯示炎性滲出性病灶明顯縮小。(3)無效：經(jīng)治療，患者仍呈現(xiàn)反復(fù)發(fā)熱，臨床癥狀和體征均無改善，血常規(guī)指標(biāo)惡化，X線胸片檢查顯示炎性滲出性病灶無變化或增大。治愈+有效=臨床有效。對2組患者治療期間各類不良反應(yīng)的發(fā)生率進(jìn)行觀察和比較。

2結(jié)果

2.12組療效比較觀察組療效優(yōu)于對照組且臨床有效率高于對照組，2組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(U=4.825，χ2=11.250，P<0.05)，見表1。

表1　2組療效比較　[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

2.22組治療前后動脈血?dú)庵笜?biāo)比較2組患者治療前的各項(xiàng)動脈血?dú)庵笜?biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.203～0.611，P>0.05)，經(jīng)治療，2組患者的各項(xiàng)動脈血?dú)庵笜?biāo)均較治療前明顯改善，治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.916～7.273，P<0.05)，且觀察組治療后的各項(xiàng)動脈血?dú)庵笜?biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.754～5.477，P<0.05)，見表2。

表2　2組治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較±s)

注：與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，*P<0.05

2.32組不良反應(yīng)比較2組患者在治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，觀察組患者主要不良反應(yīng)是一過性PaO2下降和竇性心動過速，上述不良反應(yīng)的發(fā)生率及總發(fā)生率與對照組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.117、2.051、1.013，P>0.05)，不良反應(yīng)經(jīng)常規(guī)對癥處理后均迅速恢復(fù)正常，未見因不良反應(yīng)而終止治療的患者。見表3。

表3　2組不良反應(yīng)比較　[n(%)]

3討論

顱腦創(chuàng)傷是導(dǎo)致外傷患者傷殘和死亡的最重要原因之一。流行病學(xué)調(diào)查研究結(jié)果顯示，顱腦損傷約占全部外傷病例的1/6，顱腦創(chuàng)傷患者的病死率可高達(dá)5%，20～40歲的中青年男性為多發(fā)人群，生產(chǎn)工人是顱腦外傷的高危職業(yè)，車禍傷是引發(fā)顱腦損傷的最重要原因[4]，而30～50歲年齡段是車禍傷致顱腦損傷的高發(fā)年齡段，郊縣公路和較低的文化程度均可增加其致傷的危險性，且該類顱腦創(chuàng)傷患者多合并四肢骨骼傷[5]。sTBI除可導(dǎo)致顱腦組織的器質(zhì)性損傷之外，還可引發(fā)智能損害綜合征、腦外傷綜合征精神障礙等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[6]。臨床上針對sTBI的治療多以手術(shù)治療為主，近年來，亞低溫、β受體阻滯劑、高滲鹽水和甘露醇、丙泊酚及激素、白蛋白、依達(dá)拉奉等非外科治療措施在sTBI的治療中也被廣泛應(yīng)用，但這此非外科治療方案的效果和安全性尚有待于高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)對照研究予以證實(shí)[7]。

由于sTBI患者的顱腦外傷情況較重，可能出現(xiàn)的開放性創(chuàng)傷、開顱手術(shù)和氣管切口均會加大其并發(fā)感染幾率，特別是一些發(fā)生腦脊液漏的患者，還可繼發(fā)顱內(nèi)感染，使患者的病死率顯著升高[8]。而呼吸機(jī)應(yīng)用、合并基礎(chǔ)病、臥床時間、長期昏迷、高齡、伴慢性基礎(chǔ)疾病、吸煙及腦挫裂傷等因素也會增加sTBI患者并發(fā)肺部感染風(fēng)險[9-10]。引發(fā)sTBI患者感染的致病微生物以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌的檢出比例較低，檢出的革蘭陰性菌對亞胺培南、萬古霉素等藥物較敏感，而對一些常規(guī)抗感染藥物有一定程度的耐藥，在臨床治療中必須要根據(jù)藥敏檢測結(jié)果及時調(diào)整用藥，加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范使用，綜合規(guī)范的治療和護(hù)理措施是減少肺部并發(fā)癥、提高治療效果的重要手段[11]，而利用吸氧、氣道濕化、排痰、口腔護(hù)理、合理用藥、無菌操作等臨床干預(yù)措施，可達(dá)到預(yù)防sTBI患者合并肺部感染的目的[12]。

纖維支氣管鏡在臨床上的應(yīng)用時間已有數(shù)十年之久，逐漸發(fā)展成為了一種針對呼吸及肺科疾病常用的有效診斷及治療工具。隨著支氣管鏡材質(zhì)、光學(xué)性能、活檢及給藥系統(tǒng)的不斷進(jìn)步，其臨床應(yīng)用范圍也越來越廣泛。特別是在重癥肺炎等危重疾病的救治過程中可發(fā)揮顯著作用，能夠提高病原微生物的檢出率，同時還可進(jìn)行局部給藥及吸痰，提升治療效果[13]。有研究結(jié)果證實(shí)，在呼吸機(jī)相關(guān)重癥肺部感染的治療中應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，可顯著提高治療的有效率，降低其機(jī)械通氣時間和抗生素使用時間[14]，纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療不僅對于細(xì)菌感染性肺部感染具有積極的治療作用，且對肺部真菌感染也具有積極的治療效果[15]，且針對危重呼吸衰竭患者應(yīng)用纖維支氣管鏡吸痰并行肺泡灌洗治療，也可有效改善患者的通氣狀況、促進(jìn)其痰液引流，在較短時間內(nèi)糾正呼吸衰竭和控制感染[16]。本研究表明，應(yīng)用纖維支氣管鏡肺灌洗術(shù)治療sTBI合并肺部感染患者，可提高療效，顯著改善患者的通氣狀態(tài)和動脈血?dú)庵笜?biāo)，糾正機(jī)體的低氧血癥及酸中毒狀態(tài)，有利于提高救治成功率、降低患者病死率、改善患者預(yù)后，且不良反應(yīng)較輕，安全性較高。

4參考文獻(xiàn)

[1]朱宏偉，王占祥，方耀春，等.重型顱腦損傷進(jìn)展性顱內(nèi)血腫的相關(guān)因素及其預(yù)后分析[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2008，7(3)：265-266.

[2]Lemcke J，Ahmadi S，Meier U.Outcome of patients with severe head injury after decompressive craniectomy[J].Acta Neurochir Suppl，2010，106(6)：231-233.

[3]黃仁強(qiáng)，戴嵬，史繼新，等.腦氧代謝指標(biāo)在顱腦損傷繼發(fā)性腦缺血判定中的研究進(jìn)展[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2009，14(7)：333-336.

[4]黃小平，陳建良，江捍平，等.深圳市1994～2003年顱腦損傷住院病例流行病學(xué)特征分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2007，17(9)：1 088-1 091.

[5]朱捷，田瑞霞，黃振山.1121例交通事故致顱腦損傷流行病學(xué)調(diào)查[J].安徽醫(yī)學(xué)，2012，33(5)：601-604.

[6]陳剛，陳吉才，張強(qiáng).顱腦損傷致精神障礙的流行病學(xué)和損傷特征分析[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(5)：387-388.

[7]張聲，蔡文訓(xùn)，羅華，等.顱腦損傷的非手術(shù)腦保護(hù)措施進(jìn)展[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(1)：26-28.

[8]帥暉，田坤，李巖.重型顱腦損傷繼發(fā)顱內(nèi)感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(15)：3 794-3 795.

[9]宋凌霞，張?jiān)伱罚蹯o靜，等.重型顱腦損傷患者肺部感染危險因素的Logistic回歸分析及護(hù)理對策[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2014，30(19)：50-52.

[10]李妍，曾萍.重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后肺部感染原因分析及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(2)：438-440.

[11]張雨晴，賈進(jìn)明.重型顱腦損傷氣管切開患者肺部感染的病原菌分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24(15)：3 796-3 798.

[12]靳文輝.重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后肺部感染的預(yù)防和處理[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2014，12(33)：148-149.

[13]胡忠.纖維支氣管鏡在重癥肺炎中的應(yīng)用研究進(jìn)展[J].臨床薈萃，2014，29(2)：230-234.

[14]黃志雄.纖支鏡肺泡灌洗治療機(jī)械通氣下重癥肺部感染臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(5)：166-167.

[15]劉改蓮.經(jīng)纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗抗真菌藥治療肺部真菌感染臨床觀察[J].中國現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2015，9(3)：109-110.

[16]鄭有光.纖維支氣管鏡聯(lián)合肺泡灌洗治療呼吸衰竭的療效[J].中國實(shí)用醫(yī)刊，2015，42(2)：95-96.

(收稿2015-06-17)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0049-02