PFNA治療粗隆間骨折患者隱性失血量分析

王喜波

PFNA治療粗隆間骨折患者隱性失血量分析

王喜波

粗隆間骨折；失血；手術(shù)；手術(shù)期間

股骨粗隆間骨折是骨傷科常見病，因保守治療周期長，并發(fā)癥多，致殘致死率高，國內(nèi)外一致主張手術(shù)治療[1]。PFNA具備固定牢固，操作方便，手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，手術(shù)創(chuàng)傷小，防旋轉(zhuǎn)防切割性能好等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床[2]。PFNA內(nèi)固定術(shù)中出血量少，術(shù)后隱性失血量多，這一觀點(diǎn)已被廣泛接受并引起足夠重視，對其量化研究則能更直觀地說明其嚴(yán)重性。本文通過對2013年1月1日—2014年12月31日在我院行PFNA內(nèi)固定患者的隱性失血進(jìn)行量化研究，報道如下。

1 臨床資料

我院骨傷科住院患者19例，男6例，女13例；左側(cè)8例，右側(cè)11例；年齡46～94歲，平均（71.75± 14.05）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]和《實用骨科學(xué)》[4]股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)名稱為股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)。（2）收集到患者外傷前較為精確的身高（cm）、體質(zhì)量（kg）數(shù)據(jù)的患者。（3）手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有出血傾向基礎(chǔ)疾病患者。（2）保守治療或者采用其他手術(shù)方式的患者。（3）長期服用抗凝藥物患者。（4）凝血功能異?；颊摺?/p>

2 方法

2.1 治療方法患者入院后完善術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，硬麻下手術(shù)，患者仰臥位，牽引床閉合復(fù)位，常規(guī)植入PFNA內(nèi)固定，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成，按照標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行PFNA內(nèi)固定治療，圍手術(shù)期常規(guī)術(shù)前30min予頭孢曲松預(yù)防感染治療，術(shù)后抗生素使用3～7天。術(shù)后第二天指導(dǎo)患者半臥位進(jìn)行股四頭肌舒展和收縮活動、踝關(guān)節(jié)和足趾作屈伸運(yùn)動。術(shù)后第3～5天開始CPM機(jī)輔助下進(jìn)行屈髖屈膝功能鍛煉。術(shù)后第7天開始主動屈髖屈膝功能鍛煉并逐漸加大髖關(guān)節(jié)活動范圍。術(shù)后2周拆線，可患肢不負(fù)重站立。出院后每月復(fù)查1次，術(shù)后2個月可考慮扶腋杖下地行走，之后視骨折愈合情況逐步增加負(fù)重重量。骨折臨床愈合后（X線片檢查見骨痂生長良好，骨折線模糊），可脫離腋杖行走。

2.2 檢測指標(biāo)及方法查閱所有研究對象的病例資料，記錄患者身高（cm）、體質(zhì)量（kg）、術(shù)中失血量（mL）、輸紅細(xì)胞量（U）及所有血常規(guī)檢查單中紅細(xì)胞壓積數(shù)值（%）。采用OSTHEO公式[5]計算隱性失血量，計算方法如下：（1）患者理論總血容量計算：患者理論總血容量（mL）=[體表面積（m2）]×k，體表面積（m2）=0.0235×[身高（cm）]0.42246×[體質(zhì)量（kg）]0.51456，公式中男性：k=2530，女性：k=2430。（2）患者丟失的全部紅細(xì)胞體積數(shù)計算：丟失的全部紅細(xì)胞體積數(shù)=[未補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）]+[已補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）]，未補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）=[患者理論總血容量×（術(shù)前的紅細(xì)胞壓積-術(shù)后的紅細(xì)胞壓積）]，已補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）也就是各種途徑輸注的紅細(xì)胞總體積。1U濃縮紅細(xì)胞相當(dāng)于200mL的標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞容量（35%），因此已補(bǔ)償?shù)募t細(xì)胞量（mL）=輸濃縮紅細(xì)胞單位數(shù)（U）×200mL×0.35。（3）圍手術(shù)期失血總量（mL）=患者圍手術(shù)期丟失的紅細(xì)胞總量的理論值/ 0.35。（4）隱性失血量（mL）=圍手術(shù)期失血總量（mL）-術(shù)中出血量（mL）。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法將觀察指標(biāo)數(shù)值代入公式，應(yīng)用EXCEL進(jìn)行計算。

3 結(jié)果

19例研究對象中，手術(shù)時間最短30min，最長70min，平均（41.84±11.08）min。治療期間輸濃縮紅細(xì)胞10例，占52.63%，術(shù)中出血量、丟失血容量總量、隱性失血量結(jié)果見表1。

表1 19例粗隆間骨折患者PFNA治療后圍手術(shù)期失血量統(tǒng)計（mL）

4 討論

隱性失血的概念由Sehat等[6]于2000年提出，在引入隱性失血這一概念之前，圍手術(shù)期失血量通常指術(shù)中出血量及術(shù)后引流量。PFNA用于治療粗隆間骨折，作為微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量少，術(shù)后不需要放置引流管，因此，統(tǒng)計出來的出血量很少，本次研究術(shù)中平均出血量約（110.53±84.42）mL，然而術(shù)后復(fù)查血常規(guī)發(fā)現(xiàn)患者血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積下降程度大大超過預(yù)期，可見圍手術(shù)期丟失總血容量中，隱性失血占比例較大。

PFNA治療粗隆間骨折引起隱性失血的機(jī)制可能與以下因素相關(guān)。（1）骨折創(chuàng)傷局部出血，粗隆部骨質(zhì)屬于松質(zhì)骨，松質(zhì)骨血運(yùn)豐富，其骨折后的局部出血量也較多。（2）髓內(nèi)固定方式，PFNA作為髓內(nèi)固定方式，以大粗隆定點(diǎn)稍偏前為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)行開口、近端擴(kuò)髓等操作，勢必造成粗隆部的再次創(chuàng)傷，雖然手術(shù)時間短，術(shù)中出血量不多，但髓內(nèi)出血并不會因為手術(shù)結(jié)束而停止，并且可能持續(xù)較長時間。李寶山等[7]研究表明高齡股骨粗隆間骨折隱性失血在圍手術(shù)期失血中占有較大比例，若采用髓內(nèi)固定術(shù)后則隱性出血量更多，是術(shù)后貧血的主要原因，需引起重視。（3）手術(shù)部位滲血，髖部骨質(zhì)周圍有較厚的軟組織覆蓋，PFNA作為微創(chuàng)手術(shù)，不能充分暴露髖部肌肉層，也就不能對軟組織進(jìn)行徹底止血，術(shù)后血液大量進(jìn)入局部組織間隙導(dǎo)致隱性失血[8]。（4）抗凝藥物的影響，下肢深靜脈血栓是髖部手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，預(yù)防深靜脈血栓已成為髖部手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化治療，中華醫(yī)學(xué)會髖部手術(shù)抗血栓指南明確規(guī)定髖部骨折術(shù)后常規(guī)抗凝治療[9]，但抗凝藥物改變了凝血酶的活性，在預(yù)防血栓的同時也會增加出血的風(fēng)險[10]。

近年來隱性失血的嚴(yán)重性已被廣泛接受并深刻認(rèn)識，隨著對隱性失血的研究不斷深入，對其量化研究是下一步的研究重點(diǎn)，隱性失血量的計算方法有Gross方程和OSTHEO公式，Gross方程因計算相對較為方便被廣泛應(yīng)用，但OSTHEO公式考慮到患者的身高、體質(zhì)量等個體化因素對失血量的影響，同時又充分考慮了圍手術(shù)期輸注異體或自體血對整個失血量計算的影響，因此能較為客觀地反映不同體質(zhì)因素患者血容量的變化[5]。本研究采用OSTHEO公式計算隱性失血量，對隱性失血進(jìn)行量化研究。研究發(fā)現(xiàn)PFNA治療股骨粗隆間骨折，患者圍手術(shù)期丟失血容量總量平均達(dá)到（896.78±309.99）mL，其中隱性失血量（769.41±284.80）mL，術(shù)中出血量（110.53± 84.42）mL，可見隱性失血占總失血量的絕大部分。對未輸異體濃縮紅細(xì)胞的9例患者術(shù)后血常規(guī)檢查進(jìn)行簡單分析發(fā)現(xiàn)，其紅細(xì)胞壓積的最低值出現(xiàn)在術(shù)后第2天2例，術(shù)后第3～5天5例，術(shù)后第7天2例，術(shù)后1周以后復(fù)查的血常規(guī)可見血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積有所回升。雖然缺乏大樣本數(shù)據(jù)，但在一定程度上可以反映出隱性失血可持續(xù)到術(shù)后3～5天，甚至術(shù)后1周，因此需密切觀察患者病情，檢測血常規(guī)變化，及時輸異體濃縮紅細(xì)胞，以防相關(guān)并發(fā)癥。

干擾隱性失血量化研究的因素較多。（1）患者受傷前的體質(zhì)量（kg）：因為患者粗隆部骨折，難以站立，對體質(zhì)量的測量帶來不便，在計算總血容量時會產(chǎn)生誤差；（2）患者外傷后到住院時的時間間隔不同，入院后的血常規(guī)檢查會因為骨折端出血而受到影響；（3）患者血液濃縮程度不同也會影響計算結(jié)果；（4）隱性失血的持續(xù)時間、術(shù)后患者紅細(xì)胞壓積的最小值對于計算隱性失血量最有意義，這就需要術(shù)后每天檢測血常規(guī)，回顧性研究顯然無法做到；（5）Gross方程和OSTHEO公式都沒有將患者本身的骨髓造血功能考慮進(jìn)去。因此本次研究僅能在一定程度上反映真實的隱性失血量，在下一步的前瞻性、大樣本課題研究的實驗設(shè)計中需考慮到上述因素，從而將誤差降到最低。

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（收稿：2015-12-07修回：2016-03-09）

浙江省安吉縣中醫(yī)醫(yī)院骨傷科（安吉313300）