針刺治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性臨床觀察

徐紅,閔智杰,呂天依,劉文婷,干德康(.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 000;.上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生,上海 00;.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院/上海市視覺損害與重建重點實驗室,上海 000)

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·臨床研究·

針刺治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性臨床觀察

徐紅1,閔智杰2,呂天依2,劉文婷2,干德康3
(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)碩士生,上海 201203;3.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院/上海市視覺損害與重建重點實驗室,上海 200031)

【摘要】目的觀察張仁主任醫(yī)師針刺治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性規(guī)范化處方的臨床療效,對針刺治療該病的療效進行系統(tǒng)客觀的評價,為臨床推廣運用提供依據(jù)。方法收集了自1998年至今接受針刺治療的原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者共26例(51眼)。采用自身前后對照的方法,觀察針刺治療3個月后及針刺治療至今患者的視力、視野、視網(wǎng)膜電圖(ERG)和視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表得分指標的變化,并進行臨床療效評定。結(jié)果經(jīng)治后患者的視力和生存質(zhì)量量表得分與治療前相比差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);視野檢查中,平均敏感度與治療前相比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05),平均缺損與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);ERG治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);臨床總有效率為69.6%;患者基礎(chǔ)視力與療效評定呈正相關(guān)性(P＜0.05),患眼病程及年齡與療效呈負相關(guān)性(P＜0.05)。結(jié)論針刺治療對原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者具有一定療效,同時能提高患者生存質(zhì)量,并且患眼病程越短,基礎(chǔ)視力越好,治療效果越好。

【關(guān)鍵詞】視網(wǎng)膜變性;針刺;水針;耳穴貼壓;皮膚針療法

原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性是一類以進行性光感受器細胞和色素上皮細胞變性導(dǎo)致的遺傳性眼病,以夜盲、雙眼視野逐步向心性縮窄、視力逐漸下降,以至失明為主要特征。原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性是眼科常見的遺傳性視網(wǎng)膜疾病,全世界的發(fā)病率約為1/3500～1/5000[1]。該病致盲率高,預(yù)后較差,是國內(nèi)外基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的研究熱點?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對該病尚無確切安全有效的治療方法。張仁主任醫(yī)師從事眼病針灸臨床40余年,對該病的治療積累了大量的臨床經(jīng)驗,對原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的針灸治療頗有效驗,并總結(jié)出了一整套規(guī)范化的治療方案。本文擬對張仁醫(yī)師規(guī)范化的治療方案進行系統(tǒng)客觀的評價,分析影響療效的相關(guān)因素,為日后臨床治療該病提供新的思路及手段,為研究針刺治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的科學(xué)原理打下基礎(chǔ)。

1　臨床資料

1.1一般資料

病例來源于1998年至2014年于上海市中醫(yī)文獻館、上海市氣功研究所、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名醫(yī)特診部針刺治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者26例(51眼)。其中,25例患者雙眼發(fā)病,1例患者單眼發(fā)病;男12例,女14例;年齡最大81歲,最小7歲,平均年齡(38±17)歲;病程最短0.5年,最長35年,平均病程(13.37±9.24)年。針刺治療時間最長18年,最短0.5年,平均治療時間(4.73±4.41)年。

1.2診斷標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]相關(guān)標準。

1.3納入標準

①符合上述診斷標準,經(jīng)眼科確診未合并其他眼病的患者;②年齡不限,病程不限,男女均可;③未經(jīng)治療或治療停止1個月以上者。

1.4排除標準

①伴有其他眼底病并影響視力者;②伴有嚴重心、腦、腎疾病者;③無法隨訪、資料不全者。上述有一項符合即可排除。

1.5剔除標準

①受試者選擇違反了納入病例標準;②受試者治療依從性差;③受試者在觀察期間接受其他治療;④受試者在治療過程中不愿意繼續(xù)進行治療,或由于某種原因中途退出者。有上述情況之一者不計入療效統(tǒng)計,但需記錄說明。

2　治療方法

2.1針刺治療

2.1.1選穴

主穴取新明1、球后、上健明,配穴取新明2、翳明。

2.1.2操作方法

主穴每次均選,配穴每次取1對穴,2穴輪用。新明1穴(耳垂后褶皺的中點),以0.25 mm×40 mm一次性不銹鋼毫針,針體與皮膚呈45°～60°角,快速破皮后,緩緩向外眼角方向徐徐刺入,深度1～1.5寸,耐心尋找針感,以酸脹熱為主,以求得針感向眼眶內(nèi)或外眼角放射。球后、上健明穴垂直進針,直刺0.5～1寸至眼球出現(xiàn)酸脹感為度,不捻轉(zhuǎn)。新明2穴(位于眉梢上1寸,外開5分凹陷處),針刺以0.25 mm×25 mm毫針垂直進針,手法同新明1穴。翳明穴針向外眼角方向,兩穴經(jīng)反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)均至有針感向前額或眼區(qū)放射。針刺得氣后,用G6805電針儀連接新明1穴和新明2 穴,觀察眼瞼上有無跳動,如無,可適當(dāng)調(diào)整針尖方向。選連續(xù)波,頻率3.3 Hz,強度以患者可耐受為宜,通電留針30 min。每星期2次,3個月作為1個治療階段。

2.2穴位注射

針刺后予甲鈷胺注射液注射球后穴,每穴注射0.5 mL(雙眼發(fā)病)或1 mL(單眼發(fā)病);復(fù)方樟柳堿注射液注射太陽穴或球后穴,每穴1 mL。

2.3皮膚針

正光1穴和正光2穴處用皮膚針每穴位叩刺50～100下,以局部紅潤微出血為度。

2.4耳穴貼壓

取穴為眼、目1、目2、耳中、肝、腎、神門,用磁珠或王不留行籽貼壓,令患者每日按壓3次,每穴按壓1 min,力度以有疼痛感而不弄破皮膚為佳。每次一耳,兩耳交替。

3　治療效果

3.1觀察指標

3.1.1視力

采用國際視力表檢查患者最佳矯正視力。

3.1.2視野

使用自動靜態(tài)視野計檢查患者治療前后視野情況,記錄治療前后MS值、MD值。

3.1.3閃光視網(wǎng)膜電圖

使用視電生理儀記錄治療前后暗適應(yīng)ERG b波振幅、潛伏期值。

3.1.4生存質(zhì)量評估

采用視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表[4]評價患者對于生活質(zhì)量的滿意程度。

3.2療效標準

參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》中相關(guān)標準。

顯效:視力由光感提高到0.02,或國際視力表提高3行或以上(0.1以下每增加0.02等于一行),視野中心暗點縮小或絕對暗點變?yōu)橄鄬Π迭c。

有效:視力由光感到指數(shù),或國際視力表提高1～2行,周邊部盲區(qū)重新出現(xiàn)島狀可見區(qū)。

無效:視力、視野無變化或下降者。

3.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析,視野平均敏感度、平均缺損、視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表評分以均數(shù)±標準差表示,數(shù)值配對t檢驗; Spearman秩相關(guān)來研究視力、視網(wǎng)膜電圖,年齡、病程與療效評定相關(guān)性;卡方檢驗基礎(chǔ)視力與療效相關(guān)性、不同證型療效相關(guān)性。以P＜0.05表示為有統(tǒng)計學(xué)意義,P＜0.01為有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4治療結(jié)果

3.4.1治療前后視力比較

治療共26例,51只患眼,經(jīng)3個月治療后,患者視力較治療前提高,治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.05);長期治療后(5年)患者視力能夠保持,與治療前比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.05)。詳見表1。

表1　治療前后視力比較秩(治療后視力－治療前視力)

3.4.2治療前后視野比較

治療后較治療前平均光敏度增強,前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.05)。治療后較治療前平均缺損減少,前后差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.086＞0.05)。長期治療后,平均光敏度較治療前增強,前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.05)。平均缺損較治療前增加,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.05)。詳見表2。

表2　治療前后平均光敏度與平均缺損比較　(±s)

表2　治療前后平均光敏度與平均缺損比較　(±s)

注:與治療前比較1)P＜0.05

項目　治療前　1個療程后　長期治療后平均光敏度　17.36±6.40　20.29±5.971)　23.14±8.341)平均缺損　12.50±6.42　12.19±6.67　16.31±7.121)

3.4.3治療前后視網(wǎng)膜電圖變化

26例患者51眼ERG檢查,治療前23只眼呈熄滅型,28只眼可記錄到低平波形,治療前后患者ERGb波潛伏期縮短及振幅變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表3-4。

表3　治療前后暗適應(yīng)EGRb波潛伏期比較秩(治療后b波潛伏期－治療前b波潛伏期)

表4　治療前后暗適應(yīng)EGRb波振幅比較秩(治療后b波振幅－治療前b波振幅)

3.4.4治療前后視功能損害眼病患者生存質(zhì)量評分比較

治療前視功能損害眼病患者生存質(zhì)量表得分為(92.35±18.68)分,治療后視功能損害眼病患者生存質(zhì)量表得分為(105.38±16.46)分,治療前后比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000＜0.05)。治療后視功能損害眼病患者生存質(zhì)量量表得分高于治療前。

3.4.5臨床療效評價

經(jīng)上述治療方法治療3個月后,51只患眼中,顯效患眼8例,占15.7%;有效患眼27例,占52.9%;無效患眼16例,占31.4%?？傆行蕿?9.6%。

3.4.6療效相關(guān)性

療效相關(guān)性均以治療1個療程后的療效為評定標準,觀察針刺治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的療效與基礎(chǔ)視力、年齡、病程及辨證分型之間的相關(guān)性。結(jié)果顯示,年齡與病程對療效的影響均呈負相關(guān)性,年齡與療效評定相關(guān)系數(shù)為﹣0.790(P＜0.05),即年齡越大,療效越差;病程與療效評定相關(guān)系數(shù)為﹣0.806(P＜0.01),即病程越長,療效越差。基礎(chǔ)視力與療效呈正相關(guān)性,相關(guān)系數(shù)為0.524(P＜0.01),即基礎(chǔ)視力越高,療效越好。視網(wǎng)膜色素變性患者不同證型的療效經(jīng)卡方檢驗P＜0.01,說明原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性患者不同證型的療效具有顯著差異性,腎陽不足證型患者最多,療效最好,23例該證型患者中顯效4例,有效14例,無效5例,總有效率達78.3%;氣滯血瘀型治療效果較差,12例該證型患者中顯效2例,有效5例,無效5例,總有效率為58.3%。

4　討論

近年來,原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的發(fā)病機制以及針對性治療一直是國內(nèi)外研究的熱點。原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性具體的發(fā)病機制現(xiàn)尚不明確,被認為是一種單基因的遺傳病,遺傳方式主要有常染色體顯性遺傳、常染色體隱形遺傳、X染色體連鎖遺傳、線粒體遺傳及雙基因遺傳[5-10]。其中常染色體隱形遺傳最多,顯性次之,性連鎖隱性遺傳最少。常染色體顯性遺傳者的發(fā)病較遲,病情較輕;性連鎖隱性遺傳者發(fā)病最早也最嚴重[11-13]。

西醫(yī)針對原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性尚無有效的臨床治療措施,目前的研究重點在于視網(wǎng)膜移植及基因療法[14],但視網(wǎng)膜移植手術(shù)并發(fā)癥較多[15],基因治療大多還在實驗階段,未能用于臨床。

視網(wǎng)膜色素變性屬中醫(yī)學(xué)“高風(fēng)內(nèi)障”。該病名始見于《證治準繩》,又名“高風(fēng)雀目”“高風(fēng)障癥”“陰風(fēng)障”等,認為主要是由于患者先天稟賦不足,加之肝脾受損,在肝脾腎虛弱的基礎(chǔ)上,兼有脈道瘀塞,至神珠氣血失養(yǎng)而致本病[16-24]。

針灸治療雀目最早見于《針灸甲乙經(jīng)》,不僅提出針刺補瀉之法,還提及灸耳尖的療法。宋代《太平圣惠方》和《銅人腧穴針灸圖經(jīng)》均記載有小兒雀目的針灸治法。之后在歷代的多部醫(yī)著中均不同程度地載有針灸治療本病的條文,有繼承也有革新。雖然雀目不單一指本病,但所積累的經(jīng)驗,則可借鑒。

現(xiàn)代針灸治療本病,首見于1962年[25]。在尚無特效療法的今天,針刺治療應(yīng)是現(xiàn)階段的研究發(fā)展重點。

張仁醫(yī)師在針刺治療原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性中經(jīng)驗頗豐富,且療效確定。經(jīng)統(tǒng)計,3個月治療后患者視力較治療前有所好轉(zhuǎn),有效率為69.6%。張仁醫(yī)師在治療本病中強調(diào)綜合治療和因人制宜。影響療效的因素包括基礎(chǔ)視力、發(fā)病年齡、病程長短、中醫(yī)辨證類型。其中,基礎(chǔ)視力對于針刺的療效影響最大,基礎(chǔ)視力大于0.1的患者,總有效率為76.1%,而基礎(chǔ)視力小于0.1的患者有效率僅為33.3%。具體療效方面,針刺治療對于提升患者的視力具有明顯作用,但視野改善的卻只有少數(shù),治療前后患者視野平均缺損無明顯變化,平均光敏感度較治療前增加,這與患者自覺夜盲癥狀有所好轉(zhuǎn)相符合。在ERG檢查中,多數(shù)患者在治療前ERG已呈熄滅型,或僅能記錄到非常小的反應(yīng),研究表明,視網(wǎng)膜色素變性患者早期就易出現(xiàn)ERG的異常,多表現(xiàn)為b波振幅降低,潛伏期變延遲。有些病例在無明顯臨床癥狀及眼底改變時即出現(xiàn)ERG的變化[26]。ERG的a波代表了光感受器的電活動,b波的產(chǎn)生部位尚不清楚,但仍可視之為判斷視網(wǎng)膜功能的一個可靠敏感的客觀指標,可一定程度地反應(yīng)視網(wǎng)膜內(nèi)核層的電活動。患者在針刺治療前后ERGa、b波的波形變化并不大,提示針刺治療雖能改善癥狀,但對視網(wǎng)膜光感受器本身的修復(fù)可能具有一定的局限性。另一方面,針刺對于原發(fā)性視網(wǎng)膜色素變性的長期療效需要不間斷地堅持治療,已有研究表明,針刺對處于抑制和部分性損傷的視神經(jīng)細胞功能的修復(fù)有積極作用,中樞神經(jīng)系統(tǒng)的再生能力比一般認為的要大,如果使神經(jīng)纖維處于適宜的環(huán)境,則能加速視神經(jīng)的修復(fù)[27]。針刺能改善眼部局部組織微循環(huán),縮短病理反應(yīng),起到良好的作用。本課題研究對象中,針刺治療時間從半年至18年不等,長期堅持治療的患者均能維持療效。雖然針刺治療不能治愈本病,但可在改善疾病癥狀及延緩疾病發(fā)展方面有著積極的治療作用,并且針刺治療簡便、安全、廉價,且無不良反應(yīng)。在尚無特效療法的今天,該法對于改善本病患者的生活質(zhì)量有重要的意義,值得臨床運用。

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【中圖分類號】R246.82

【文獻標志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.04.0395

文章編號:1005-0957(2016)04-0395-04

收稿日期2015-09-30

基金項目:國家自然科學(xué)基金項目(30801267);上海市科委研究項目(14401932700)

作者簡介:徐紅(1969-),女,副主任醫(yī)師,博士,Email:sunshine21xu@ 163.com

通信作者:干德康(1974-),男,副主任醫(yī)師,博士,Email:dekang.gan@ fdeent.org

Clinical Observation of Acupuncture for Primary Pigmentary Degeneration of Retina

XU Hong1,MIN Zhi-jie2,Lü Tian-yi2,LIU Wen-ting2,GAN De-kang3.
1.Longhua Hospital,Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 200032, China;2.Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China;3.Eye and ENT Hospital of Fudan University/Shanghai Key Laboratory of Visual Impairment and Reconstruction,Shanghai 200031,China

[Abstract]ObjectiveTo observe the clinical efficacy of acupuncture by chief physician ZHANG Ren in treating primary pigmentary degeneration of retina(PPDR)based on a standardized formula,for objectively evaluating the efficacy of acupuncture for this disease and providing evidence for promotion in clinic.MethodTwenty-six PPDR patients(51 eyes)had been collected ever since the year 1998.By using self-comparison method,the vision,visual field,electroretinogram(ERG),and Quality of Life(QOL) Scale for Patients with Visual Function Damage were observed after 3-month treatment and currently,and the clinical efficacies were evaluated.ResultThe vision and QOL scores were significantly changed after treatment(P＜0.05);the examination of visual field showed significant difference in average sensitivity(P＜0.05),but insignificant change in average defect(P＞0.05);there was no significant change in ERG(P＞0.05);the total effective rate was 69.6%;the basic vision had a positive correlation with the therapeutic efficacy(P＜0.05),while the disease duration and age had a negative correlation with the therapeutic efficacy(P＜0.05). ConclusionAcupuncture has a certain therapeutic efficacy in treating PPDR and it can enhance the QOL of the patients;a shorter disease duration and better basic vision may predict a higher therapeutic efficacy.

[Key words]Retinal degeneration;Acupuncture;Hydro-acupuncture;Auricular point sticking;Cutaneous acupuncture