不同促排卵方案在治療男性因素不孕癥時(shí)對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響

葉艷娜　張馥緋　彭　雯（廣東省東莞衛(wèi)生學(xué)校，廣東 東莞 523186）

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不同促排卵方案在治療男性因素不孕癥時(shí)對(duì)IUI妊娠結(jié)局的影響

葉艷娜張馥緋彭雯
（廣東省東莞衛(wèi)生學(xué)校，廣東 東莞 523186）

［摘要］目的：不同促排卵方案在治療男性因素不孕癥時(shí)對(duì)IUI（宮腔內(nèi)人工授精）妊娠結(jié)局的影響。方法：回顧分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖中心2009年4月～2014年4月期間男方因素不孕癥進(jìn)行IUI助孕的599個(gè)周期。將上述周期按是否采用促排卵方案治療分為自然周期（NC組）和促排卵周期，包括CC組、LE組、HMG組、CC+HMG組、LE+ HMG組，統(tǒng)計(jì)分析上述各組HCG日子宮內(nèi)膜厚度、HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、臨床妊娠率、自然流產(chǎn)率、多胎妊娠率和異位妊娠率。結(jié)果：促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)（1.7±0.6）、排卵數(shù)（1.5±0.6）、臨床妊娠率（14.3%）均高于自然周期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CC組、CC+HMG組、LE組、LE+HMG組和HMG組之間的HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡、排卵數(shù)、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：治療男性因素不孕癥，IUI聯(lián)合促排卵可提高排卵數(shù)和臨床妊娠率。CC、CC+HMG、LE、LE+HMG和HMG5種促排卵方案的療效相當(dāng)。

［關(guān)鍵詞］宮腔內(nèi)人工授精男性因素不孕癥促排卵臨床妊娠率

宮腔內(nèi)人工授精（Intrauterine Insemination，IUI）即在排卵期將處理后的男性精液注入女性宮腔內(nèi)，是目前治療不孕不育癥常采用的方法。早有研究表明，年齡、不孕不育的原因、精液質(zhì)量、不孕年限、促排卵方法、人工授精的次數(shù)等影響宮腔內(nèi)人工授精的妊娠率［1-3］。在上世紀(jì)80年代，促排卵藥就已經(jīng)開始應(yīng)用于IUI過程中，但其必要性及有效性尚存爭議。IUI聯(lián)合促排卵常用于治療排卵障礙不孕癥、不明原因性不孕癥、輕度子宮內(nèi)膜異位癥和男性因素不孕癥［4］。但I(xiàn)UI聯(lián)合促排卵治療男性不育不孕癥的效果研究相對(duì)較少，而且學(xué)者們對(duì)于其治療的必要性也存在分歧。本文通過研究不同促排卵方案在治療男性因素不孕癥時(shí)對(duì)宮腔內(nèi)人工授精妊娠結(jié)局的影響，探討治療男性因素不孕癥的IUI周期使用促排卵藥的必要性。

1　資料與方法

1.1研究對(duì)象

回顧分析中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖中心2009年4月～2014年4月期間進(jìn)行因男方因素不孕癥進(jìn)行IUI助孕的599個(gè)周期?；颊吣挲g22～40歲，不孕年限1～14年，男方年齡20～49歲。不孕類型包括原發(fā)性不孕和繼發(fā)性不孕。上述全部患者均需施行子宮輸卵管造影術(shù)或腹腔鏡檢查，證實(shí)至少單側(cè)輸卵管通暢。

1.2研究分組

男方因素不孕癥的599個(gè)IUI周期按是否采用促排卵藥分為自然周期（NC組）136個(gè)周期和促排卵周期463個(gè)周期（CC組83周期、CC+HMG 組110周期、LE組67周期、LE+HMG組82周期和HMG組121周期）。

1.3研究方法

1.3.1術(shù)前檢查男女雙方IUI前均需進(jìn)行常規(guī)體格檢查。女方還需做超聲基本評(píng)價(jià)、基礎(chǔ)女性內(nèi)分泌激素、陰道分泌物常規(guī)、宮頸衣原體等檢查，排除女方罹患卵巢囊腫、子宮內(nèi)膜異位囊腫。男方還需進(jìn)行精液分析、精子形態(tài)學(xué)檢查等檢查。

1.3.2治療方案NC組：月經(jīng)周期第8～10 d開始，用陰道B超動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育及子宮內(nèi)膜厚度和類型。CC組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用CC（高特制藥，塞浦路斯）50～100 mg/d，共5 d。LE組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用LE（江蘇恒瑞醫(yī)藥）2.5～5 mg/d，共5 d。HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始啟用HMG（珠海麗珠制藥）37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。CC+HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用CC 50～100 mg/d，共5 d。停用CC后，于月經(jīng)的第8 d或第10 d起每天啟用HMG 37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。

LE+HMG組：規(guī)則月經(jīng)或誘導(dǎo)月經(jīng)來潮第3～5 d開始服用LE 2.5～5 mg/d，共5 d。于月經(jīng)的第8 d或第10 d起每天啟用HMG 37.5～75 u/d，5～7 d后根據(jù)卵泡發(fā)育情況調(diào)整HMG用量。

1.3.3注射人絨毛膜促性腺激素（HCG） 精液處理及IUI方法優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)14 mm時(shí)，進(jìn)行尿LH峰的日常監(jiān)測(cè)，出現(xiàn)LH峰當(dāng)日或至少有1個(gè)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到18 mm時(shí)應(yīng)用HCG 5 000～10 000 u或艾澤250 μg（默克雪蘭諾公司意大利藥廠，意大利），之后24 h行IUI。依照WHO制訂的標(biāo)準(zhǔn)流程，采集精液標(biāo)本和進(jìn)行IUI。

1.3.4黃體支持及妊娠確定所有患者均于IUI后開始接受黃體支持。于IUI后14 d進(jìn)行尿液及血液妊娠試驗(yàn)，若呈陽性反應(yīng)便診斷為生化妊娠；隨后于IUI后35 d進(jìn)行陰道B超檢查，若見宮內(nèi)孕囊或者原始胎心搏動(dòng)則確定為臨床妊娠。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，定量資料組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)及單因素方差分析，Pearson χ2test用于定性資料組間比較。P＜0.05為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1自然周期與促排卵周期的妊娠結(jié)局比較

基本情況：2組的女方年齡、不育年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、處理后精液密度、處理后精子活動(dòng)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。妊娠結(jié)局：促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)、排卵數(shù)、臨床妊娠率均高于自然周期，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。促排卵周期多胎妊娠率高于自然周期，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。自然流產(chǎn)率和異位妊娠率2組之間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無術(shù)后感染、出血及OHSS發(fā)生。詳見表1。

表1　2組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

表1　2組患者基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

分組周期數(shù)女方年齡（歲）不育年限（年）BMI（kg/m2）基礎(chǔ)FSH（U/L）處理后精液密度（×109/L）處理后精子活動(dòng)率（%）HCG日子宮內(nèi)膜厚（mm）HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡（個(gè)）排卵數(shù)（個(gè)）優(yōu)勢(shì)卵泡直徑（mm）臨床妊娠率（%）多胎妊娠率（%）自然流產(chǎn)率（%）異位妊娠率（%）自然周期136 31.6±3.2 3.8±2.6 20.9±2.7 8.4±3.2 131.3±29.3 91.7±4.3 9.3±1.9 1.0±0.2 1.0±0.1 19.0±3.2 7.4（10/136）0（0/10）10（1/10）0（0/10）促排卵周期463 30.7±3.47 4.0±2.0 21.1±2.6 8.1±3.1 132.1±33.2 93.2±5.8 9.5±3.2 1.7±0.6 1.5±0.6 19.7±2.8 14.3（66/463）16.7（11/66）12.1（8/66）6.1（4/66）P 0.136 0.677 0.712 0.464 0.651 0.773 0.541 0.020 0.027 0.063 0.039 0.341 1.000 0.643

2.25組促排卵方案的基本情況和妊娠結(jié)局比較

基本情況：5組的女方年齡、不育年限、BMI、基礎(chǔ)FSH、處理后精液密度、處理后精子活動(dòng)率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。妊娠結(jié)局：5組的HCG日子宮內(nèi)膜厚度比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其中，CC組低于其他4組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；5組HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡、排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。無術(shù)后感染、出血及OHSS發(fā)生。詳見表2。

表2　5組基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

表2　5組基本情況及妊娠結(jié)局比較［（±s），%（n）］

注：與CC組比較，☆P＜0.05。

分組周期數(shù)女方年齡（歲）不育年限（年）BMI（kg/m2）基礎(chǔ)FSH（U/L）處理后精液密度（109/L）處理后精子活動(dòng)率（%）HCG日子宮內(nèi)膜厚（mm）HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡（個(gè)）排卵數(shù)（個(gè)）優(yōu)勢(shì)卵泡直徑（mm）臨床妊娠率（%）多胎妊娠率（%）自然流產(chǎn)率（%）異位妊娠率（%）CC 83 31.1±2.9 4.2±2.7 20.4±2.6 8.3±2.7 130.2±30.1 93.5±6.2 7.9±3.2 1.7±0.6 1.5±0.7 19.6±2.5 10.8（9/83）22.2（2/9）11.1（1/9）11.1（1/9）CC+HMG 110 30.5±3.6 4.1±1.9 20.9±2.7 8.1±2.9 135.1±32.8 94.0±5.3 9.1±2.7☆1.7±0.6 1.5±0.8 19.3±3.1 15.5（17/110）17.6（3/17）11.8（2/17）5.9（1/17）LE 67 31.8±4.0 4.0±1.7 21.2±2.9 8.5±2.9 129.9±40.5 92.6±5.3 9.2±2.9☆1.5±0.3 1.4±0.2 19.4±3.5 11.9（8/67）12.5（1/8）12.5（1/8）0（0/8）LE+HMG 82 29.6±3.7 4.0±2.5 20.9±2.3 8.1±2.4 133.0±36.0 92.3±6.0 9.2±2.9☆1.6±0.6 1.5±0.7 19.5±2.7 18.3（15/82）13.3（2/15）13.3（2/15）6.7（1/15）HMG 121 31.1±3.7 3.7±1.9 20.8±2.0 8.0±4.0 130.9±33.1 92.1±6.3 11.2±4.1☆1.8±0.7 1.6±0.5 20.3±2.5 14（17/121）17.6（3/17）11.8（2/17）5.9（1/17）P 0.217 0.634 0.557 0.813 0.526 0.455 0.022 0.056 0.062 0.098 0.681 1.000 1.000 1.000

3討　　論

在不孕不育夫婦中，單純男性因素約占20%。男方不育的病因包括先天性或獲得性泌尿生殖系統(tǒng)異常、附屬腺體感染、陰囊溫度高、內(nèi)分泌功能異常、遺傳性疾病或自身免疫性疾病等［5］。IUI具備操作簡單、治療費(fèi)用較低、與正常妊娠過程相近等優(yōu)點(diǎn)，適用于醫(yī)治男方輕度少精子癥、中度少精子癥、弱精子癥、非嚴(yán)重的畸形精子癥等［6］。有學(xué)者認(rèn)為，IUI聯(lián)合促排卵可提高男性因素不孕患者妊娠率的原因主要有下面三點(diǎn)：一是增加排卵數(shù)目，使輸卵管同時(shí)能夠拾獲更多的卵子。二是注射HCG誘發(fā)卵子排出，使多個(gè)卵子不同步排出，延長了卵子受精的時(shí)間。三是卵泡發(fā)育好還可以增強(qiáng)黃體功能提高子宮內(nèi)膜容受性［7］。但也有學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于男性因素不孕患者，促排卵并不增加IUI妊娠率，所以應(yīng)該采用自然周期IUI治療［8］。

本研究中，促排卵周期HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡數(shù)（1.7±0.6）和排卵數(shù)（1.5±0.6）均高于自然周期（1.0±0.2和1.0±0.1）。促排卵周期的臨床妊娠率（14.3%）均高于自然周期（7.4%），促排卵周期的多胎妊娠率（16.7%）高于自然周期（0%）。自然流產(chǎn)率和異位妊娠率2組之間比較無差異?？梢?，IUI聯(lián)合促排卵可提高男性因素不孕患者的排卵數(shù)和臨床妊娠率。CC組、CC+HMG組、LE組、LE+HMG組和HMG組的HCG日＞16 mm優(yōu)勢(shì)卵泡、排卵數(shù)、優(yōu)勢(shì)卵泡直徑、臨床妊娠率、多胎妊娠率、自然流產(chǎn)率、異位妊娠率之間比較無差異。所以，CC、CC+HMG、LE、LE+ HMG和HMG5個(gè)促排卵方案對(duì)于男性因素不孕癥的療效相當(dāng)，但還需大樣本量的前瞻性研究證實(shí)。

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