立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)對腦出血患者的療效*

宋安軍, 伍國鋒, 任思穎, 王麗琨, 毛遠紅, 熊　潔, 秦冠南

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 急診神經(jīng)內(nèi)科， 貴州 貴陽　550004)

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立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)對腦出血患者的療效*

宋安軍, 伍國鋒, 任思穎, 王麗琨, 毛遠紅, 熊潔, 秦冠南

(貴州醫(yī)科大學(xué)附院 急診神經(jīng)內(nèi)科， 貴州 貴陽550004)

[摘要]目的： 探討立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)對腦出血患者的療效及血清CRP影響。方法： 60例腦出血患者均分為微創(chuàng)手術(shù)組(行立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù))和藥物治療組，比較2組患者的血腫清除時間、住院時間及復(fù)方甘露醇用量，記錄2組患者入院及出院時的神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分，采用免疫透射比濁法測定2組患者入院時、微創(chuàng)手術(shù)后1 d時或同時點藥物治療組、出院時的血清C反應(yīng)蛋白水平。結(jié)果： 微創(chuàng)手術(shù)組血腫清除時間、住院時間及復(fù)方甘露醇用量少于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；入院時，2組患者血清CRP水平、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；微創(chuàng)手術(shù)組患者手術(shù)后1 d時的血清CRP水平高于治療前和同時點藥物治療組(P<0.05)，而藥物組(微創(chuàng)組手術(shù)后1d的同時點)血清CRP水平與入院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；出院時2組患者血清CRP水平處于正常值內(nèi)(P>0.05)，但微創(chuàng)手術(shù)組高于藥物治療組(P<0.05)；出院時，2組患者NIHSS評分均低于入院時，微創(chuàng)手術(shù)組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論： 立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能減少腦組織的損害程度，療效優(yōu)于藥物治療，術(shù)后1 d時血清CRP水平升高。

[關(guān)鍵詞]腦出血； 立體定向微創(chuàng)術(shù)； 神經(jīng)功能缺損評分； C反應(yīng)蛋白質(zhì)； 頭部損傷,穿透性

腦出血占全部腦血管病的35%左右，病死率>50%，40%的存活者遺留嚴重殘疾[1]，劉增良等[2]報道超早期將血腫清除能改善患者腦水腫及預(yù)后。腦出血的治療方法分為手術(shù)治療和藥物治療，腦立體定向微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫清除術(shù)是近年來在3級甲等醫(yī)院廣泛使用的手術(shù)方法[3-4]。C反應(yīng)蛋白(C-Reactive protein, CRP)是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在正常人血清中其含量極微，當(dāng)機體或組織受到損傷、炎癥及感染時，血清CRP可以數(shù)小時內(nèi)急劇上升[5]。本研究通過觀察30例行立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的腦出血患者血腫清除時間、復(fù)方甘露醇用量、神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分、住院時間及血清C反應(yīng)蛋白水平變化，評價腦出血患者行立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后的治療效果。

1材料與方法

1.1材料

1.1.1設(shè)備與藥品立體定向儀(西安威盛醫(yī)療器械有限公司)、一次性使用顱內(nèi)血腫清除套裝(北京萬特?？萍加邢挢?zé)任公司)、ICP傳感器和腦壓監(jiān)護儀(上海強生醫(yī)療器械有限責(zé)任公司)、微型顱骨電鉆、腦引流袋、硅膠注射器、普通手術(shù)器械、一次性敷貼。2%鹽酸利多卡因注射液、硝酸甘油注射液、復(fù)方甘露醇注射液、甘油果糖注射液、0.9%氯化鈉注射液、注射用尿激酶。

1.1.2臨床資料選取2015年1月～2016年4月腦出血病人60例，均經(jīng)顱腦CT明確診斷為腦出血。采用配對分組的方法，根據(jù)治療方法分為藥物治療組30例，男性18例，女性12例， 34～78歲，平均(55.43±12.13)歲，出血量10～30 mL，病人或家屬不同意手術(shù)治療，要求采取藥物常規(guī)治療；微創(chuàng)手術(shù)組30例，男性17例，女性13例， 35～80歲，平均(55.40±12.16)歲，出血量20～35 mL，病人或家屬均同意采取微創(chuàng)手術(shù)治療。所有腦出血患者均經(jīng)顱腦CT明確診斷為基底節(jié)區(qū)或大腦葉腦出血，既往有高血壓病史或入院后多次測血壓升高，達到高血壓診斷標準，查體有肢體癱瘓、不完全運動性失語等。排除凝血功能嚴重異常者。2組患者一般基礎(chǔ)資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

微創(chuàng)手術(shù)組：行頭顱CT術(shù)前定位掃描，選取最大血腫層作為穿刺層面，在穿刺層面上確定血腫穿刺靶點和ICP傳感器置入點，計算各點X、Y、Z軸的坐標值；患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，避開重要的腦功能區(qū)，選擇頭皮處作為穿刺點，確定從皮膚到血腫靶點的距離，用2%鹽酸利多卡因注射液在穿刺點處進行局部麻醉，在立體定向儀的指引下，用穿刺針穿破顱骨及硬腦膜，然后將穿刺針緩慢插入血腫穿刺靶點，退出針芯，用10 mL注射器抽吸液態(tài)血液，抽吸出約1/3總出血量，按照等量交換或出多于入的原則，用適量生理鹽水沖洗血腫腔2～3次，待沖洗液變清亮后，用生理鹽水2 mL稀釋的注射用尿激酶50 000 U，注入血腫腔溶解凝固的血液，引流管接腦引流袋，閉管 2 h后開管讓血液排出；同時，在立體定向儀的指引下，把ICP傳感器置入血腫腔，監(jiān)測并記錄腦壓值。術(shù)后用生理鹽水2 mL稀釋的注射用尿激酶50 000 U溶解凝固的血液， 3次/d；3～5 d復(fù)查頭顱CT，如血腫完全或基本清除干凈則拔出穿刺針。藥物治療組腦出血患者按照文獻[6-7]方案進行治療。

1.3觀察指標

(1)血腫清除時間：微創(chuàng)手術(shù)組患者于術(shù)后3～5 d復(fù)查頭顱CT了解血腫的變化情況，記錄清除血腫所需要的時間；藥物治療組15～20 d復(fù)查頭顱CT了解血腫的變化情況，記錄血腫吸收所需要的時間；(2)復(fù)方甘露醇用量：兩組患者均使用250 mL/瓶的復(fù)方甘露醇脫水降顱內(nèi)壓治療，根據(jù)腦出血患者顱內(nèi)壓指導(dǎo)使用復(fù)方甘露醇(顱內(nèi)壓>15 mmHg時使用)，記錄2組患者復(fù)方甘露醇用量；(3)神經(jīng)功能缺損評分：應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分，分別于入院和入院后2周，對2組患者的神經(jīng)功能進行評分；(4)記錄2組患者住院時間；(5)CRP水平檢測：按照1∶1配對原則，分別于2組患者入院時、微創(chuàng)手術(shù)組手術(shù)后1 d和對照組相同治療時點、出院時各抽取外周血2 mL，分離血清測定CRP水平，正常參考值為0.068～8.2 mg/L。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

2結(jié)果

2.1血腫清除時間、復(fù)方甘露醇用量及住院時間

微創(chuàng)手術(shù)組血腫清除時間、住院時間及復(fù)方甘露醇用量少于藥物治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組腦出血患者血腫清除時間、復(fù)方甘露醇用量及住院時間比較±s)

(1)與微創(chuàng)手術(shù)組比較，P<0.05

2.2血清CRP水平及NIHSS評分

入院時，2組患者血清CRP水平、NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后1 d時，微創(chuàng)手術(shù)組患者血清CRP水平高于治療前或同時點藥物治療組(P<0.05)，藥物治療組與入院時比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，出院時2組患者血清CRP水平均恢復(fù)正常參考值水平，但微創(chuàng)手術(shù)組高于藥物治療組(P<0.05)；出院時，2組患者NIHSS評分均低于入院時，微創(chuàng)手術(shù)組降低更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組腦出血患者血清CRP水平和NIHSS評分±s)

(1)與同組入院時比較，P<0.05，(2)與同時點藥物治療組比較，P<0.05

3討論

腦出血會對患者大腦的結(jié)構(gòu)功能造成嚴重的破壞，導(dǎo)致患者死亡或產(chǎn)生嚴重的后遺癥，給患者、家庭和社會帶來了不良的影響[5]。但若能得到及時合理的治療，部分腦出血患者大腦功能則可以得到恢復(fù)或部分恢復(fù)[6]。一個合理的腦出血治療方案的選擇一直是神經(jīng)科醫(yī)生探討的熱點和難點[5-6]，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的使用大大提高了腦出血患者的生活質(zhì)量[8]。多數(shù)研究僅圍繞微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)開顱手術(shù)的效果進行展開，關(guān)于行微創(chuàng)手術(shù)前后腦出血患者血清CRP水平變化少有報道， CRP是一種能與肺炎球菌C多糖體反應(yīng)形成復(fù)合物的急性時相反應(yīng)蛋白,在正常人血清中其含量極微，當(dāng)機體或組織受到損傷、炎癥、感染或腫瘤破壞時，血清CRP可以數(shù)小時內(nèi)急劇上升，7～10 d 基本恢復(fù)正常水平[5]。

腦立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)精確定位，微創(chuàng)手術(shù)后減輕神經(jīng)纖維的損害，有利于患者運動功能恢復(fù)[9-11]。本研究以藥物治療腦出血患者作為對照，比較行立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的腦出血患者血腫清除時間、復(fù)方甘露醇用量、NIHSS評分、住院時間及血清CRP水平變化，評價立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)的治療效果。結(jié)果顯示，微創(chuàng)手術(shù)組血腫清除時間、住院時間及復(fù)方甘露醇用量少與藥物治療組(P<0.05)。手術(shù)后當(dāng)日，微創(chuàng)手術(shù)組患者血清CRP水平高于入院時和藥物治療組(P<0.05)；出院時2組患者血清CRP水平均處于正常水平(P>0.05)；而出院時，2組患者NIHSS評分均低于入院時，微創(chuàng)手術(shù)組降低更明顯(P<0.05)，提示微創(chuàng)手術(shù)對腦出血患者造成一定損傷，但損傷較小，并且出院時微創(chuàng)患者恢復(fù)的比藥物治療組好。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)， 50 000 U的注射用尿激酶已可溶解凝固的血液，但對血腫大、病史時間長的患者可適當(dāng)增加。在閉管的2 h，根據(jù)顱內(nèi)壓監(jiān)測靈活掌控開管時間和增加沖管次數(shù)，更有利于凝固的血液溶解排出；當(dāng)顱內(nèi)壓升高時，及時使用復(fù)方甘露醇降顱壓治療可避免高顱壓對大腦組織造成損害；本研究應(yīng)用加壓連續(xù)沖洗，結(jié)合生化酶血腫液化技術(shù)，對血腫進行連續(xù)溶解、液化、引流，直至血腫大部分或完全排出，微創(chuàng)手術(shù)組患者術(shù)后第5～7天血腫就基本清除，而藥物治療組前3天血腫基本無明顯變化，以后每天僅吸收0.6～1 mL。

綜上，立體定向微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)能減少腦組織的損害程度，療效優(yōu)于藥物治療。

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(2016-03-11收稿，2016-05-25修回)

中文編輯： 吳昌學(xué)； 英文編輯： 劉華

[中圖分類號]R651.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1000-2707(2016)07-0858-04

DOI:10.19367/j.cnki.1000-2707.2016.07.029

Efficacy of Stereotactic Minimally Invasive Procedures Removing Intracranial Hemotoma in Patients with Intracerebral Hemorrhage

SONG Anjun, WU Guofeng, REN Siying, WANG Likun, MAO Yuanhong, XIONG Jie, QIN Guannan

(DepartmentofEmergencyNeurology,theAffiliatedHospitalofGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,Guizhou,China)

[Abstract]Objective: To explore the efficacy of stereotactic minimally invasive procedures removing intracranial hemotoma in patients with intracerebral hemorrhage. Methods: 60 patients with cerebral hemorrhage were divided into minimally invasive surgery group and drug treatment group, 30 cases in each group. Hematoma removal time, compound mannitol dosage, and hospital stays of two groups patients were compared. Neurological deficit (NIHSS) score of the two groups of patients were recorded at admission and discharge. The serum levels of C reactive protein(CRP) in the two groups were measured by immune transmission turbidity method at admission, at 1 d after minimally invasive surgery or at the same time point of drug treatment group. Results: Hematoma clearance time, hospitalization time and compound mannitol dosage in minimally invasive surgery group were less than those of the drug treatment group, and the difference was statistically significant(P<0.05). There were no statistically significant differences in serum CRP level and NIHSS between the two groups at admission(P>0.05). The serum CRP level in minimally invasive surgery group at 1 d after minimally invasive surgery was significantly higher than before surgery and than that of drug treatment group at the same time point(P<0.05), while there was no statistically significant differences in the serum CRP level between at admission and at the same time point of minimally invasive surgery(P>0.05). At the time of discharge, the serum CRP level of the two groups was in the normal value (P>0.05), but the serum CRP level in minimally invasive surgery group was significantly higher than that of the drug treatment group (P<0.05). When discharged, NIHSS score in the two groups of patients with were lower than at admission, which decreased more significantly in minimally invasive surgery group, and the difference was statistically significant (P<0.05). Conclusions: Stereotactic minimally invasive procedures can reduce the damage degree of brain tissue, curative effect is better than drug treatment, and the level of serum CRP was increased at 1 d after minimally invasive surgery.

[Key words]cerebral hemorrhage; stereotactic minimally invasive procedures; neurological deficit score; C reactive protein; head injury,penetrativity

*網(wǎng)絡(luò)出版時間：2016-07-17網(wǎng)絡(luò)出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/52.5012.R.20160717.1318.030.html