焦點解決模式對老年慢性阻塞性肺疾病出院患者自我管理能力干預效果研究

廣明亮

（廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院/中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

焦點解決模式對老年慢性阻塞性肺疾病出院患者自我管理能力干預效果研究

廣明亮

（廣州中醫(yī)藥大學附屬中山醫(yī)院/中山市中醫(yī)院，廣東 中山 528400）

目的 探討以焦點解決模式為指導的健康教育對老年慢性阻塞性肺疾?。–OPD）出院患者自我管理能力的影響。方法 將95例COPD出院患者分為對照組（n=50例）和觀察組（n=45例），對照組實施常規(guī)自我管理計劃，觀察組分5個步驟（描述問題、建構目標、探查例外、給予反饋和效果評價）進行焦點解決模式干預。3個月后，應用慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表評價兩組患者自我管理能力。結果 干預后，兩組患者自我管理能力均較干預前提高，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結論 以焦點解決模式為指導的社區(qū)健康教育能有效增強社區(qū)老年COPD患者自我管理能力。

自我管理；焦點解決模式；慢性阻塞性肺疾?。簧鐓^(qū)健康教育

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種以持續(xù)氣流受限為特征的、可以預防和治療緩解的疾病，呈進行性發(fā)展，已成為全社會的公共健康問題，居全球死亡原因的第四位[1]。目前尚無藥物能阻止COPD患者肺功能長期下降，戒煙、應用流感和肺炎球菌疫苗、掌握包括吸入裝置用法在內的治療知識、應用長效吸入支氣管擴張劑聯(lián)合或不聯(lián)合吸入糖皮質激素治療等都可以減少急性加重和住院次數(shù)。個體對出院后健康教育服務的需求不盡相同，教育與管理可提高患者和有關人員認知及疾病處理能力，減少反復加重，維持病情穩(wěn)定，提高生命質量[2]。然而，目前對慢性阻塞性肺疾病各個方面進行的研究，很少關注和感知患者自我管理需求[3]，研究建議患者應加強自我照護與自我管理[4]。焦點解決模式是由美國心理學家Steve de Shazer及其夫人Inn Berg Kim在20世紀80年代提出的，他們認為問題本身不是問題，解決問題的方法不當才是問題的關鍵[5]。本研究采用以焦點解決模式為指導的健康教育對老年COPD出院患者的自我管理行為進行干預，建立慢性病患者出院后健康教育模型，以更好地促進患者出院后的行為改變。

1對象與方法

1.1研究對象

以2013年6—12月我院呼吸內科出院的COPD患者為研究對象。

納入標準：（1）符合2013年中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年）》[2]的診斷標準且無嚴重并發(fā)癥；（2）年齡≥60歲；（3）生活基本自理，意識清楚，有一定閱讀和溝通能力；（4）知情同意；（5）干預持續(xù)至少3個月。排除標準：（1）出院時伴有嚴重并發(fā)癥；（2）有肺癌、支氣管擴張、肺結核等其他肺部疾病者；（3）認知、精神、智力等障礙者；（4）搬離社區(qū)、患者/家屬拒絕參與、中途退出者；（5）居住在養(yǎng)老院或者福利院。經篩查，納入研究的患者共95例，對照組50例，觀察組45例。兩組患者在一般人口學資料、病情分級和自我管理水平等方面比較，差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1　兩組患者一般資料比較[n(%)]

1.2方法

1.2.1研究工具 采用慢性阻塞性肺疾病患者自我管理量表[6]。該量表由張彩虹編制并進行了信度檢驗，Cronbach’s α系數(shù)為0.92，分半信度系數(shù)為0.90，重測信度為0.87。包括癥狀管理（8個條目）、日常生活管理（14個條目）、情緒管理（12個條目）、信息管理（8個條目）、自我效能感管理（9個條目）5個維度。應用Likert 5級計分法，“沒有”“很少”“有時”“經?！薄翱偸恰狈謩e計1~5分，總分51~255分，分數(shù)越高表示自我管理水平越高。由經過培訓的護士發(fā)放問卷，對無法獨立完成問卷者由家屬或護士協(xié)助完成，20 min內填寫完畢。共發(fā)放問卷95份，收回有效問卷95份，有效回收率100%。

1.2.2研究方法 對照組采用常規(guī)自我管理計劃，包括建立自我管理檔案、出院前專題講座、發(fā)放COPD自我管理手冊，電話隨訪（每兩周一次，每次15 min），門診復查（每月一次），社區(qū)小組活動（每月一次）等。觀察組以焦點解決模式為指導進行自我管理干預，分5個步驟進行[5]，具體方法如下。

（1）描述問題。為出院患者建立自我管理檔案，評價患者自我管理能力以及家庭支持水平。在了解患者需求的基礎上引導其利用現(xiàn)有資源，幫助其增強疾病管理信心。例如，關于慢性阻塞性肺疾病，你最關注或最關心的是什么？為了幫助你面對本病，什么事情是你認為最需要學習的？同時了解患者為疾病自我管理曾經做過哪些努力，如你所知道的什么方法可以幫你控制或管理疾病？關于戒煙你有什么計劃？

（2）建構目標。通過深入訪談了解患者及其家屬對自我管理的需求、期望，及時給予信息和資源支持，如藥物使用、情緒管理、健康飲食等。了解患者最希望達到的目標，進行焦點建設并精心設計問題解決方案，例如，為了生活得更好，什么是你最重要的目標？可以做些什么事讓你不再想著吸煙呢？引導患者相信自己有自我管理的能力。

（3）探查例外。幫助患者回憶不存在呼吸困難時的愉快體驗，什么時間、什么情形會出現(xiàn)這個狀況，如在過去的治療中，有什么措施可以改善你的呼吸？建議從簡單的改變做起，培養(yǎng)信心。通過問題“以你過去的經驗，什么事情會阻止你鍛煉身體”，引出解決問題的方法，并表明該問題將得到解決，鼓勵患者對未來充滿希望。

（4）給予反饋。充分肯定患者自身優(yōu)勢、資源和應對技巧，提高患者自我管理水平和自我效能感，例如，描述一下目前的幫助對你管理疾病有什么樣的影響，你是怎么把煙戒掉的？同時，肯定患者及其家屬為疾病管理所做的努力。

（5）效果評價。采用刻度化評價，1~10表示問題解決程度，最壞為1分，10分則意味著自己已經具有解決問題的能力[7]。如患者對戒煙的自我評價是5分，則需要剖析原因，分析患者未能滿足的需求和未能解決的問題；如自我評價為8分，先對患者予以肯定，之后探尋潛在問題，及時反思、修正、完善。此外，還可以放大成果，肯定行動繼續(xù)的可能。

焦點解決模式強調患者擁有解決問題的能力和資源，5個階段不是孤立存在的[5]，而是相互穿插應用，整個過程不建議進行階段的明確劃分（見圖1）。如果干預效果不夠明顯時，應當檢測預定目標的設定是否過高、過遠[8]。

圖1　焦點解決模式程序

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件包處理數(shù)據，患者一般人口學資料采用描述性統(tǒng)計，組間比較用t檢驗或字2檢驗；患者自我管理能力的比較采用方差分析。檢驗水準為α=0.05。

2結果

干預后，兩組患者自我管理能力均較干預前提高，且觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

3討論

焦點解決模式是一種充分尊重個體、相信個體自身資源和潛能的臨床干預模式，中心任務在于幫助患者考慮此時此刻應該做些什么從而使問題不再困擾自己，重點在解決問題的過程而不是糾纏于問題本身，也并非追溯問題產生的源頭，而且認為患者對疾病自我管理的抱怨、無奈、挫折、失敗經歷并不一定都是消極的，鼓勵患者正向思考，強調凡事均有例外，有例外就能解決，小改變可以產生大改變，識別和放大患者已經做了什么是“正確的”，或者給自身帶來很大收益的事情[5，9]。該模式已被廣泛應用于心理咨詢（如酒精戒斷、網絡成癮戒斷、焦慮干預），社會工作，德育工作，健康教育，康復護理，術后干預等。Valve等[10]對芬蘭參加人乳頭瘤病毒疫苗試驗的3 059名17~21歲年輕女性進行健康行為干預，試驗組在實施6個月常規(guī)性健康教育和避孕咨詢的同時應用焦點解決模式專注于女性的體力活動、飲食、睡眠等行為，經過量身定制內容的短期干預，試驗組女性更愿意長時間進行小運動量的體力活動、膳食更規(guī)律、更早上床休息。沈敏等[11]在常規(guī)護理基礎上采用焦點解決模式針對COPD患者的疾病狀態(tài)，制訂一系列功能鍛煉計劃，包括呼吸功能鍛煉、6 min步行測試等，3個月后患者運動耐量明顯提高。

表2　干預前后兩組患者自我管理能力比較（，分）

表2　干預前后兩組患者自我管理能力比較（，分）

注：*表示與干預前比較，P＜0.05；▲表示與對照組比較，P＜0.05

項目癥狀管理日常生活管理情緒管理信息管理自我效能感管理自我管理總分對照組（n=50）　觀察組（n=45）干預前　干預后t值　干預前　干預后t值26.40±6.90 35.20±6.32 36.58±6.73 25.08±6.00 26.40±7.58 150.68±31.53 25.58±6.00 34.41±5.93 35.44±6.29 24.81±5.97 26.46±7.62 147.70±28.81 0.97 1.04 0.70 0.18 0.46 1.72 25.49±6.10 34.60±5.81 35.59±6.42 25.00±6.04 26.08±7.06 146.66±28.30 27.36±7.04*▲36.88±6.40*▲37.00±6.87*▲26.78±6.78* 28.54±7.90*▲155.56±33.79*▲2.42 2.73 2.22 2.04 2.10 4.03

COPD自我管理是指患者在醫(yī)護人員協(xié)助下，為管理癥狀、治療，在生理和心理方面做出的改變，并在此過程中產生一定的自我效能感，包括自我管理效能與自我行為管理兩方面[6]，能改善疼痛、疲勞、抑郁等狀態(tài)，也能改善有氧運動、認知癥狀管理，提高患者與醫(yī)護人員的溝通能力和自我效能感[12]。然而，出院后患者較難獲得相關信息，普遍缺乏自我管理支持，同時因呼吸困難、慢性咳嗽等減少了活動量，降低了生活自理能力和生活質量，容易產生孤獨、悲觀、失望等負面情緒[13]，對如何照顧自己產生困惑。不同個體對健康教育服務的需求也不盡相同，常規(guī)自我管理教育在一定程度上忽視了患者和家屬的需求，往往采用“一刀切”的灌輸式健康行為干預，患者雖然能掌握疾病相關知識，但疾病自我管理依從性差。王少玲等[14]對出院后COPD患者進行全面護理評估、建立共同護理目標和個性化的健康教育、指導、咨詢、治療等管理與監(jiān)測方案，患者自我管理能力有不同程度的提高，出院后一年內住院次數(shù)由6次減少至2次。

以焦點解決模式為指導的健康教育，將描述問題作為健康教育的首要環(huán)節(jié)，各個階段均強調患者的主觀能動性，注重解決問題能力培養(yǎng)。一方面，通過深入訪談，把重點放在消除患者對疾病不確定性、進展、痛苦的恐懼以及提高患者健康素養(yǎng)和愿望的需求上[15]，不僅是傳達信息，而且強調通過對患者疾病健康行為修正自我管理能力的培養(yǎng)[16]，變“被動執(zhí)行”為“主動需要”。焦點解決模式強調贊許和認同，認為小的開始是成功的一半，小的改變使得行為改變更容易，健康教育全程始終灌輸疾病是可以戰(zhàn)勝的觀念，通過奇跡探討和評價進步等環(huán)節(jié)，醫(yī)務人員、患者、家庭三方更容易建立信任關系，患者能更及時、準確地獲得信息反饋，真正達到高效溝通和交流，進而使癥狀管理、信息管理、自我效能感管理自然而然地獲得顯著提高。另一方面，從表2可見，觀察組患者的日常生活管理維度、情緒管理維度得分較干預前、對照組均有顯著提高，提示家庭在COPD患者自我管理中有不可替代的作用。個人因素和經驗在一定程度上影響、決定了患者的健康行為，而家庭或與之相關的某一成員的行為改變也必然會影響其他成員，社會支持在一定程度上能夠有效減少疾病引起的不良后果，提高患者自我效能感和對健康行為的適應性（如治療依從性），進而使其他成員及整個環(huán)境發(fā)生改變。本研究關注針對患者本身的健康教育，同時建議家庭加入患者行為的支持、監(jiān)督、反饋中，從而促進患者行為和生活方式改變，如戒煙、有氧運動等，隨著患者依從性的提高，其自我管理能力也會顯著提高。

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