中西醫(yī)結合治療老年性類風濕關節(jié)炎活動期臨床研究

余　慧　蔣艷珍　尚文昌

(新疆生產(chǎn)建設兵團第二師庫爾勒醫(yī)院中醫(yī)科，新疆　庫爾勒　841000)

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中西醫(yī)結合

中西醫(yī)結合治療老年性類風濕關節(jié)炎活動期臨床研究

余慧蔣艷珍尚文昌

(新疆生產(chǎn)建設兵團第二師庫爾勒醫(yī)院中醫(yī)科，新疆庫爾勒841000)

【摘要】目的觀察中西醫(yī)結合治療老年性類風濕關節(jié)炎(EORA)活動期的臨床療效。方法將74例活動期EORA患者隨機分為2組，對照組37例予甲氨蝶呤片聯(lián)合雙氯芬酸鈉緩釋片、依降鈣素注射液治療，治療組37例在對照組治療基礎上加益腎蠲痹丸。2組均2個月為1個療程，2個療程后分別觀察2組治療前后晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)及實驗室指標類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)、C反應蛋白(CRP)變化，并統(tǒng)計臨床療效。結果2組間總有效率，治療4個月后 ACR20、ACR50比率比較差異有統(tǒng)計學意義，治療組高于對照組(P<0.05)。治療2個月后，2組關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間、ESR、CRP及RF均較本組治療前明顯減少或降低(P<0.05)，且治療組關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間、ESR及CRP水平低于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4個月后，2組關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)、晨僵時間、ESR、CRP及RF均較本組治療前減少或降低(P<0.05)，且治療組關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)及RF水平低于對照組同期，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論中西醫(yī)結合治療活動期EORA臨床療效明顯優(yōu)于單純西藥治療，并且安全、副作用小，值得臨床推廣。

【關鍵詞】關節(jié)炎，類風濕；老年；中西醫(yī)結合療法

類風濕關節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是臨床比較常見的原因不明的慢性進行性自身免疫性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率及多次反復發(fā)作的特點[1]。研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，RA發(fā)病率越來越高，臨床上通常將超過60歲的RA患者稱為老年性RA(elderly onset rheumatoid arthritis，EORA)[2]。EORA患者常伴有不同程度的骨質疏松，主要與老年人脾胃虛弱、肝失條達、腎精虧虛、濕熱瘀血痹阻相關[3]。RA治療的關鍵時期通常在活動期，此期做出正確的診斷和治療十分重要，不但可以預防疾病進一步發(fā)展，而且還可以提高患者治療的依從性[4]。本研究采用中西醫(yī)結合治療EORA 37例，并與單純西醫(yī)治療37例對照觀察，結果如下。

1資料與方法

1.1病例選擇

1.1.1納入標準符合最新2009年美國風濕病學會(ACR)和歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)關于RA分類診斷標準[5]和我國《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)中RA活動期診斷標準[6]，關節(jié)功能分級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，年齡>60歲，同時滿足以下3個條件：①關節(jié)腫脹≥6個；②關節(jié)壓痛≥6個；③符合以下3條中的任意2條：a晨僵>45 min，b紅細胞沉降率(ESR)>28 mm/h，c C反應蛋白(CRP)是正常上限的1.5倍。

1.1.2排除標準排除合并嚴重心、腦血管疾病及肝、腎功能嚴重損害者；對本研究用藥過敏者；關節(jié)嚴重變形，關節(jié)功能為Ⅳ級；長期服用糖皮質激素或環(huán)磷酰胺藥物者；不配合本研究治療方案，患者依從性差。

1.2一般資料選取2013-12—2014-06我院中醫(yī)科門診收治的EORA患者74例，隨機分為2組。治療組37例，男14例，女23例；年齡60～75歲，平均(65.34±8.46)歲；病程1～20年，平均(18.54±7.65)個月；關節(jié)功能Ⅰ級15例，Ⅱ級16例，Ⅲ級6例。對照組37例，男15例，女22例；年齡60～75歲，平均(64.83±8.71)歲；病程1～20年，平均(18.92±7.43)個月；關節(jié)功能Ⅰ級14例，Ⅱ級18例，Ⅲ級5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1對照組予甲氨蝶呤片(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31020644)10 mg，每周1次口服；雙氯芬酸鈉緩釋片(深圳致君制藥有限公司，國藥準字H10970209)0.1 g，每日2次口服；依降鈣素注射液(山東綠葉制藥有限公司，國藥準字H20040338)10 U，每周2次肌肉注射。

1.3.2治療組在對照組治療基礎上予益腎蠲痹丸(江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準字Z10890004)8 g，每日3次口服。

1.3.3療程2組均2個月為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4觀察指標分別觀察2組治療前后晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)及實驗室指標類風濕因子(RF)、紅細胞沉降率(ESR)、CRP變化，并統(tǒng)計臨床療效。

1.5療效標準

1.5.1臨床療效顯效：主要癥狀、體征整體改善率≥75%，ESR、CRP正?；蛎黠@改善或接近正常；有效：主要癥狀、體征整體改善率30%～75%，ESR、CRP有所改善；無效：主要癥狀、體征整體改善率<30%，ESR、CRP無改善[6]。

1.5.2ACR20、ACR50療效評價ACR20 定義：患者壓痛及腫脹關節(jié)數(shù)(28個)有20%的改善以及下列5項中至少3項有20% 的改善：①休息痛；②日常生活能力；③醫(yī)生評價；④患者評價；⑤急性期反應物(ESR或CRP)。ACR50采用相同的標準分別定義為50%的改善[7]。

2結果

2.12組臨床療效比較見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

與對照組比較，*P<0.05

由表1可見 ，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.22組治療前后晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)及關節(jié)壓痛數(shù)比較見表2。

由表2可見，治療2個月后，2組晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)及關節(jié)壓痛數(shù)均較本組治療前明顯減少(P<0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4個月后，2組晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)及關節(jié)壓痛數(shù)均較本組治療前明顯減少(P<0.05)，且治療組關節(jié)腫脹數(shù)及關節(jié)壓痛數(shù)低于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　2組治療前后晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)及關節(jié)壓痛數(shù)比較　±s

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

2.32組治療前后ESR、CRP及RF水平比較見表3。

治療組(n=37)治療前治療2個月治療4個月對照組(n=37)治療前治療2個月治療4個月ESR(mm/h)78.46±24.5928.64±18.53*△17.94±12.73*76.98±26.4337.34±14.52*22.61±14.28*CRP(mg/L)38.95±12.539.87±10.41*△6.87±10.62*17.74±13.8912.42±14.52*10.34±11.50*RF(U/mL)85.64±13.7365.75±16.63*39.64±11.37*△86.42±12.5669.59±16.85*43.82±15.06*

與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組同期比較，△P<0.05

由表3可見，治療2個月后，治療組和對照組ESR、CRP及RF均較本組治療前明顯下降，且治療組ESR及CRP水平低于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療4個月后，治療組和對照組ESR、CRP及RF均較本組治療前明顯下降，且治療組RF水平低于對照組同期，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.42組治療后ACR20、ACR50比較見表4。

表4　2組治療后ACR20、ACR50比較　例(%)

與對照組同期比較，*P<0.05

由表4可見，治療2個月后，治療組ACR20及 ACR50比率與對照組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4個月后，治療組ACR20及ACR50比率均明顯高于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3討論

滑膜炎是RA最基本的病理改變，關節(jié)滑膜的無菌性炎癥和血管翳的形成常造成滑膜、軟骨及軟骨下骨破壞，最終影響關節(jié)功能，嚴重者導致關節(jié)畸形。關建國教授認為，EORA急性發(fā)作期治療的目的在于迅速緩解關節(jié)疼痛、腫脹及屈伸活動度、晨僵癥狀，同時在中醫(yī)辨證論治的基礎上適當佐以非甾體類抗炎藥糾正病理生理的異常，迅速控制病情[8]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，EORA常伴有不同程度的骨質疏松，并且發(fā)生骨質疏松骨折的幾率高于正常人[9]。免疫抑制劑是常用的西藥，甲氨蝶呤與來氟米特(LEF)聯(lián)合應用是ACR建議早期控制RA病情發(fā)展的常用藥[10]。甲氨蝶呤具有免疫抑制和迅速抗炎的作用，主要機制為抑制二氫葉酸還原酶及甲?；D移酶的活性來抑制炎癥因子的產(chǎn)生。但臨床治療中發(fā)現(xiàn)，長期聯(lián)合用藥雖然對RA病情的緩解有一定作用，但副作用較多，從而限制了該方案在臨床中的使用。非甾體抗炎藥物(NSAIDs)也是臨床治療RA的主要藥物，主要作用機制在于抑制環(huán)氧酶(COX)的活動并阻斷前列腺素E2的產(chǎn)生來控制關節(jié)腫痛，臨床常用藥物為雙氯芬酸鈉。免疫抑制劑和NSAIDs聯(lián)合用藥能夠達到抗炎、止痛、消腫，使患者臨床癥狀迅速改善，又具有免疫功能調(diào)節(jié)的作用。由于EORA存在較高的骨質疏松發(fā)生率[11]，在治療EORA中單純給予免疫抑制劑和NSAIDs不能達到預期的療效。因此，在積極治療RA的同時應給予抗骨質疏松治療。王彥焱等[12]通過對RA并發(fā)骨質疏松患者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，RA患者骨量丟失嚴重者，骨質疏松的發(fā)生率也較高。何君源等[13]對RA合并骨質疏松患者給予鮭魚降鈣素聯(lián)合抗風濕藥物治療，可以促進骨量恢復，減輕疼痛癥狀。

活動期EORA屬中醫(yī)學“痹證”范疇，其病因病機主要為“風寒濕三氣雜至，合而為痹”，“邪之所湊，其氣必虛”，根本原因在于正氣虛弱。中醫(yī)學認為，人至老年，脾腎漸衰，氣血虧虛，正氣不足，易致風寒濕邪等內(nèi)侵，由表及里，留滯關節(jié)，致氣血凝滯，筋脈不通，發(fā)為頑痹。治宜補腎壯骨，祛濕通絡。益腎蠲痹丸是我國著名中醫(yī)專家朱良春教授研制的RA國家三類新藥，主要由熟地黃、淫羊藿、骨碎補、當歸、全蝎、蜂房、僵蠶、烏梢蛇、蜈蚣、地龍等血肉有情之品組成，具有“蟲蟻搜剔，鉆透剔邪”的功效，補腎化瘀作用較好。方中淫羊藿、骨碎補溫補腎陽而扶正治本；朱教授認為，EORA久治難愈，邪氣內(nèi)侵，久病入絡，治療時應多用蟲類藥以搜風通絡，活血祛瘀，因此益腎蠲痹丸以烏梢蛇、蜂房、僵蠶祛風通絡，定驚止痙；蜈蚣、全蝎熄風鎮(zhèn)痙，通絡止痛，可用來治療風濕頑痹，且兩藥均為蟲類藥，走竄之力較強，善于搜風通絡。益腎蠲痹丸中用了大量祛風通絡之品，風藥多燥，易耗傷津液，故配伍熟地黃、當歸以補血養(yǎng)陰。諸藥合用，切合該病病機?，F(xiàn)代藥理研究表明，烏梢蛇有鎮(zhèn)痛、抗炎及機體免疫功能調(diào)節(jié)作用[14]。蜂房水提取液對急慢性炎癥均有抑制作用，此外對慢性疼痛還有很好的鎮(zhèn)痛作用[15]。全蝎、蜈蚣除能抗炎鎮(zhèn)痛外，還能減輕膠原免疫性關節(jié)炎大鼠關節(jié)軟骨破壞程度及關節(jié)局部炎性細胞浸潤，促進滑膜細胞增生及纖維結締組織增生，從而減輕關節(jié)疼痛[16]。益腎蠲痹丸能消炎、消腫、鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)機體細胞免疫和體液免疫，促進RF轉陰，并能減輕滑膜組織炎癥，減少纖維沉著，修復軟骨細胞增生，緩解RA引起的骨質破壞[17-18]。

本研究結果顯示，在糾正骨質疏松的前提下，中西醫(yī)結合治療EORA活動期較單純西藥治療在晨僵時間、關節(jié)腫脹數(shù)、關節(jié)壓痛數(shù)，實驗室檢查ESR、CRP、RF及ACR20、ACR50方面均有明顯的優(yōu)勢，2組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。本研究還顯示，中西醫(yī)聯(lián)合治療在治療4個月后臨床癥狀較治療2個月改善明顯，說明EORA的治療是在連續(xù)服藥4個月后，藥物療效達到頂峰，對治療更有意義。中成藥運用在EORA中，能夠改善癥狀，并且防止在中斷給藥后出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，減少單純西藥在治療過程中引起的不良反應，同時給予抗骨質疏松治療，既能抑制骨質疏松，又能緩解疼痛，體現(xiàn)整體調(diào)節(jié)、多環(huán)節(jié)、多途徑治療，臨床療效滿意，值得推廣。

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(本文編輯：曹志娟)

doi:10.3969/j.issn.1002-2619.2016.02.018

作者簡介：余慧(1980—)，女，主治醫(yī)師，學士。研究方向：中西醫(yī)結合治療內(nèi)科常見病。

【中圖分類號】R593.220.58

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-2619(2016)02-0217-05

(收稿日期：2015-07-06)

Clinical study of combined therapy of Chinese and western medicine on the treatment of elderly onset rheumatoid arthritis

YUHui,JIANGYanzhen,SHANGWenchang.

DepartmentofTraditionalChineseMedicine, 2ndDivisionKorlaHospitalofXinjiangProductionandConstructionCorps,Xinjiang,Korla841000

【Abstract】Objective To observe the curative effects of combined therapy of Chinese and western medicine on the treatment of elderly onset rheumatoid arthritis (EORA) in active stage. Methods 74 subjects with EOPA in active stage were randomly divided into two groups. 37 subjects in control group were treated by Methotrexate tablets, Diclofenac sodium sustained-release tablets and Elcatonin injection. 37 subjects in treatment group were treated by Yishen-qubi pills on the basis of control group treatment. The course was two months in two groups. The morning stiffness time, swollen joint count, tender joint count and the laboratory index, including rheumatoid factors (RA), erythrocyte sedimentation rate (ESF), c-reactive protein (CRP) before and after two courses were observed in two groups, and the clinical effects were evaluated. Results There were statistical differences on total effective rate and the ratio of ACR20 and ACR50 four months after treatment between two groups, and the results in treatment group were higher than those in control group (P<0.05). The swollen joint count, tender joint count, morning stiffness time, ESR, CRP and RF two months after treatment were obviously decreased in two groups (P<0.05), and with statistical difference except RF (P<0.05). The swollen joint count, tender joint count, morning stiffness time, ESR, CRP and RF four months after treatment were obviously decreased (P<0.05), and with statistical difference on swollen joint count, tender joint count and RF (P<0.05). Conclusion Combined therapy of Chinese and western medicine has better effects on the treatment of EORA in active stage than simple western medicine treatment, safty and with little side effect, worth of clinical application.

【Key words】Arthritis; Rheumatoid; Elderly; Combined therapy of Chinese and western medicine