老年腸系膜動(dòng)脈栓塞致小腸出血患者的急診診治分析：附一例報(bào)道

林 霖，郭 凱，周榮斌，趙夢(mèng)龍

?

·個(gè)案報(bào)告·

老年腸系膜動(dòng)脈栓塞致小腸出血患者的急診診治分析：附一例報(bào)道

林 霖，郭 凱，周榮斌，趙夢(mèng)龍

腸系膜動(dòng)脈栓塞為少見(jiàn)的腸管缺血性疾病，若不及時(shí)治療會(huì)因?yàn)楦腥緦?dǎo)致死亡，病死率極高，早期手術(shù)是本病的主要治療手段。本文報(bào)道1例反復(fù)胃鏡和腸鏡檢查均未明確原因，并且懷疑小腸出血而入北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科就診，最后確診為癥狀不典型的腸系膜動(dòng)脈栓塞患者的診治過(guò)程。本例患者病程初期誤診為小腸腫瘤，完善小腸仿真CT并且行腸系膜血管造影，后確診為腸系膜上動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端中斷閉塞。提示對(duì)于老年患者不明原因消化道出血時(shí)，急診醫(yī)師應(yīng)考慮腸系膜動(dòng)脈栓塞引起缺血性腸病的可能，選擇合理的影像學(xué)檢查并結(jié)合患者病史和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及早診斷、及早治療可提高患者救治成功率。

腸系膜血管閉塞；小腸；出血；病例報(bào)告

林霖，郭凱，周榮斌，等.老年腸系膜動(dòng)脈栓塞致小腸出血患者的急診診治分析：附一例報(bào)道[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(21)：2614-2616.[www.chinagp.net]

LIN L,GUO K,ZHOU R B,et al.Emergency diagnosis and treatment of small intestinal hemorrhage caused by superior mesenteric artery embolism in elderly patients：a case report[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2614-2616.

本文要點(diǎn)：

近年來(lái)關(guān)于腸系膜動(dòng)脈栓塞疾病的報(bào)道很多，但是大部分從外科的角度來(lái)關(guān)注此病。但是患者常因劇烈腹痛就診于急診科，急診醫(yī)師作為首診醫(yī)師因?qū)Ρ静》翘禺愋耘R床癥狀認(rèn)識(shí)不足而極造成易漏診誤診，本文旨在提高急診醫(yī)師對(duì)臨床癥狀不典型的腸系膜動(dòng)脈栓塞的早期確診及早期治療能力。

急性腸系膜動(dòng)脈栓塞是少見(jiàn)的急腹癥，臨床表現(xiàn)多樣，確診困難，其病死率高達(dá)90%[1]。近年來(lái)關(guān)于腸系膜動(dòng)脈栓塞的報(bào)道較多，本病與其他可引起消化道出血的疾病難以鑒別，急診醫(yī)師作為首診醫(yī)師因?qū)Ρ静》翘禺愋耘R床癥狀認(rèn)識(shí)不足而易造成漏診、誤診。本文回顧性分析1例高齡腸系膜動(dòng)脈栓塞引起小腸出血患者的急診術(shù)前診斷和處理步驟，旨在提高急診醫(yī)師對(duì)臨床癥狀不典型的腸系膜動(dòng)脈栓塞的早期診斷及早期治療的能力，避免誤診誤治。

1　病例簡(jiǎn)介

患者，女，78歲，主因“血便5 d”于2015-06-24至北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科就診?；颊哂? d前出現(xiàn)暗紅色血便，3～4次/d，伴嘔吐胃內(nèi)容物，病程中無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)發(fā)熱，于外院住院治療，胃鏡示慢性淺表性胃炎伴糜爛；腸鏡示消化道出血原因未明，小腸出血可能性大。外院對(duì)癥處理后病情無(wú)緩解，為求進(jìn)一步診治轉(zhuǎn)至本院急診科。既往史：風(fēng)濕性心臟病，心房顫動(dòng)，腦梗死后遺癥。小便無(wú)特殊，入院后每日排暗紅色血便3～4次，量約300 ml。本院部分檢查結(jié)果如下，血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)5.5×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.89，血紅蛋白108 g/L，血小板計(jì)數(shù)30×109/L。血生化：清蛋白32.5 g/L，淀粉酶159.6 U/L，尿素氮8.6 mmol/L。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間13.8 s〔國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.09 s〕，活化部分凝血活酶時(shí)間26.1 s，D-二聚體12.98 μg/ml，纖維蛋白原降解產(chǎn)物59.4 mg/L。肝功能、腎功能等未見(jiàn)明顯異常。便常規(guī)：便白細(xì)胞1～3個(gè)/HP，便紅細(xì)胞滿視野，便隱血陽(yáng)性。查體：體溫36.5 ℃，心率(HR)107次/min，血壓114/70 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SpO2)100%，精神狀態(tài)較差，皮膚鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌和蜘蛛痣，雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干、濕啰音，心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等，腹軟，全腹無(wú)明顯壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及腸形和蠕動(dòng)波，墨菲征陰性，肝脾肋下未觸及，麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)查體陰性。入院診斷：消化道出血原因待查；心房顫動(dòng)；血小板減少原因待查。患者入院后根據(jù)消化道出血急診處理原則，立即予以抗感染、抑酸治療；凝血酶凍干粉口服；補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。于本院再次復(fù)查腸鏡及胃鏡示胃、十二指腸、回腸末端至直腸區(qū)域診斷結(jié)果同外院。老年患者無(wú)腹痛的小腸慢性失血，臨床上以小腸腫瘤多見(jiàn)，遂行小腸仿真CT，于胃管注入2 000 ml 0.9%氯化鈉溶液充盈腸道后，小腸仿真CT結(jié)果提示回盲部管腔狹窄，部分小腸腸壁增厚，腸壁強(qiáng)化，局部腸壁腸腔分界不清，考慮炎癥性腸病可能(見(jiàn)圖1)。小腸仿真CT未見(jiàn)明確占位、憩室、息肉等。鑒于患者的血紅蛋白持續(xù)下降，必須馬上栓塞止血。全科反復(fù)討論患者病情，之前考慮小腸腫瘤屬于誤診，建議立即行診斷性腸系膜血管造影明確小腸出血部位，并直接栓塞出血血管以減輕出血。遂于當(dāng)日急診行腸系膜血管造影，但是造影結(jié)果示腸系膜上動(dòng)脈主干遠(yuǎn)端中斷閉塞(見(jiàn)圖2)。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷腸系膜血管栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，此時(shí)患者明確診斷?？紤]到患者已便血6 d，有腸管壞死的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者進(jìn)行充分術(shù)前評(píng)估后，建議予以手術(shù)治療，遂在靜脈滴注2個(gè)單位血小板的前提下，行急診剖腹手術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)部分腸管壞死，遂切除一段小腸，病理結(jié)果為腸壁全層可見(jiàn)血管增生擴(kuò)張出血，部分腸黏膜上皮缺失，伴潰瘍形成，可見(jiàn)慢性炎性細(xì)胞及中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)(見(jiàn)圖3)。術(shù)后輸懸浮紅、冰凍血漿，患者病情平穩(wěn)，給予靜脈滴注血凝酶、補(bǔ)充血容量、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，于2周后出院，出院診斷為腸系膜動(dòng)脈栓塞。2個(gè)月后隨訪，患者生活自理，無(wú)不適主訴。

圖1　患者小腸仿真CT圖像

注：圖中箭頭所指為栓塞的動(dòng)脈

圖2患者腸系膜血管造影圖像

Figure 2Mesenteric angiography image of the patient

圖3　患者壞死腸段的病理圖(HE染色，×10)

2　討論

2.1疾病特點(diǎn)腸系膜動(dòng)脈栓塞是由多種原因引起腸系膜血管供血不足，導(dǎo)致腸管缺血壞死的致命性疾病。該病起病急，易誤診，且病死率極高，常因劇烈腹痛伴消化道出血而就診于急診科。本例腸系膜動(dòng)脈栓塞患者僅因便血就診，但是雙向內(nèi)鏡檢查均為陰性結(jié)果，考慮為小腸出血，而老年患者小腸出血時(shí)最常見(jiàn)的表現(xiàn)為不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)[2]。69.2% 的老年患者小腸出血由小腸腫瘤所致，回腸是高發(fā)部位；75%的間質(zhì)瘤發(fā)生于>50歲的患者，胃間質(zhì)瘤最常見(jiàn)，其次為小腸間質(zhì)瘤，而且消化道出血是小腸間質(zhì)瘤最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)；同時(shí)血管病變，包括血管發(fā)育不良、毛細(xì)血管擴(kuò)張、動(dòng)-靜脈畸形及靜脈曲張等也是老年患者小腸出血的常見(jiàn)原因。小腸潰瘍?cè)?65 歲人群中的發(fā)病率約為<40 歲人群中發(fā)病率的2倍[3-5]。此外還有小腸息肉、炎癥性腸病、鉤蟲(chóng)病、小腸憩室等。關(guān)于腸系膜動(dòng)脈栓塞引起不伴腹痛的小腸出血急診就診的臨床報(bào)道不多，因此極易誤診漏診。

2.2診斷方法小腸長(zhǎng)度長(zhǎng)且彎曲移動(dòng)度大，僅憑胃鏡、結(jié)腸鏡可能看不到完整的小腸，小腸鏡雖然可以直視腸道，但是操作難度大。膠囊內(nèi)鏡(VCE)因靈敏度高被認(rèn)為是首選診斷不明原因消化道出血的工具[6]，但是其臨床應(yīng)用的局限性較多。血管造影能使目的血管顯影，是診斷腸系膜血管栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也可以對(duì)出血血管直接進(jìn)行血管內(nèi)治療，具有診斷與治療的雙重作用。對(duì)于止血困難或者難以確診的消化道出血，血管造影扮演著越來(lái)越重要的角色。多層螺旋CT及CT血管造影(CTA)為早期、快速診斷不明原因消化道出血疾病提供了便利。2012年版《不明原因消化道出血診治推薦流程》將小腸鏡和小腸CT同時(shí)作為主要檢查手段[7]。影像學(xué)檢查有助于腸系膜動(dòng)脈栓塞患者早期確診。

2.3誤診原因

2.3.1臨床診斷思維局限：老年患者消化道出血多為潰瘍和腫瘤，導(dǎo)致臨床醫(yī)師產(chǎn)生慣性思維，降低了對(duì)缺血性腸病的警惕。

2.3.2臨床癥狀特異性不顯著：不伴有腸系膜血管栓塞的典型劇烈腹痛，與小腸腫瘤等鑒別困難。

2.3.3患者小腸出血部位較高，胃鏡及腸鏡檢查時(shí)均存在進(jìn)鏡的視野盲區(qū)，導(dǎo)致了腸鏡和胃鏡是雙陰性結(jié)果。

2.3.4CT考慮炎癥性腸病在一定程度上誤導(dǎo)了診斷思路，為早期確診造成障礙。

2.3.5患者雖然沒(méi)有出現(xiàn)典型的劇烈腹痛，但是結(jié)合病史、慢性心房顫動(dòng)、風(fēng)濕性心臟病、超聲心動(dòng)圖結(jié)果為可疑左心耳陳舊性血栓并機(jī)化，推測(cè)其腸系膜動(dòng)脈栓塞的栓子可能來(lái)源于心臟的附壁血栓。此時(shí)可以解釋患者病程中D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物升高的原因。此外腸系膜動(dòng)脈栓塞在CT上也可表現(xiàn)為腸壁增厚[8]。急診科醫(yī)師應(yīng)加深對(duì)此病的認(rèn)識(shí)，打破常規(guī)思維，對(duì)各種臨床資料進(jìn)行綜合分析，并結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果及時(shí)診斷。

2.4診療啟示

2.4.1小腸仿真CT需要均質(zhì)的成像介質(zhì)，遂經(jīng)胃管注入0.9%氯化鈉溶液作為成像介質(zhì)。而在注入液體的過(guò)程中因?yàn)閷?duì)胃腸道的刺激，患者又不可避免地出現(xiàn)嘔吐。為了取得良好的成像效果，根據(jù)患者嘔吐量再次胃管注入相應(yīng)的液體，以保證小腸充盈，易于觀察腸壁結(jié)構(gòu)，效果顯著。

2.4.2小腸CT等影像學(xué)檢查是疾病診斷中不可或缺的輔助手段，但是也要辯證地參考影像學(xué)檢查結(jié)果。本例患者CT提示炎癥性腸病，但是患者的臨床表現(xiàn)與炎癥性腸病的疾病特征不符。

2.4.3消化道出血的老年患者，建議在明確出血原因后再給予靜脈止血藥，不可盲目靜脈使用止血藥物，一定要結(jié)合病史，以免造成嚴(yán)重后果。

2.4.4腸系膜血管栓塞一經(jīng)診斷，即進(jìn)行溶栓、抗凝等保守治療。保守治療雖然能恢復(fù)或改善腸管血供，但是也可能會(huì)出現(xiàn)腸管壞死。手術(shù)治療是腸系膜動(dòng)脈栓塞的首選治療手段，術(shù)中可最大限度地恢復(fù)缺血腸段的血運(yùn)，盡量保留有生機(jī)的腸管。

3　小結(jié)

腸系膜動(dòng)脈栓塞引起的小腸出血的急診診斷和治療存在特殊性，病因治療是關(guān)鍵步驟。提高治愈率依賴于急診醫(yī)師及時(shí)診斷和選擇合理的治療方案，CT和DSA是重要的輔助診斷手段，早期手術(shù)是降低病死率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵因素。

作者貢獻(xiàn)：林霖進(jìn)行病例資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；趙夢(mèng)龍進(jìn)行影像學(xué)檢查及病理結(jié)果收集；郭凱、周榮斌進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

[1]OLDENBURG W A,LAU L L,RONDENBURG T L,et al.Acute mesenteric ischemia[J].Arch Intern Med,2004,164(5):1054-1062.

[2]SINGH A,BAPTISTA V,STOICOV C,et al.Evaluation of small bowel bleeding[J].Curr Opin Gastroenterol,2013,29(2):119-124.

[3]ZHANG B L,CHEN C X,LI Y M.Capsule endoscopy examination identifies different leading causes of obscure gastrointestinal bleeding in patients of different ages[J].Turk J Gastroenterol,2012,23(3):220-225.

[4]GUNJAN D,SHARMA V,RANA S S,et al.Small bowel bleeding: a comprehensive review[J].Gastroenterol Rep(Oxf),2014,2(4):262-275.

[5]GOENKA M K,MAJUMDER S,KUMAR S,et al.Single center experience of capsule endoscopy in patients with obscure gastrointestinal bleeding[J].World J Gastroenterol,2011,17(6):774-778.

[6]MAEDA Y,MORIBATA K,DEGUCHI H,et al.Video capsule endoscopy as the initial examination for overt obscure gastrointestinal bleeding can efficiently identify patients who require double-balloon enteroscopy[J].BMC Gastroenterol,2015,15(1):132.

[7]中華消化雜志編輯委員會(huì).不明原因消化道出血診治推薦流程(2012年3月上海)《修改稿》[J].胃腸病學(xué),2012,17(7):426-429.

[8]FURUKAWA A,KANASAKI S,KONO N,et al.CT diagnosis of acute mesenteric ischemia from various cause[J].AJR Am J Roentgenol,2009,192(2):408-416.

(本文編輯：李婷婷)

Emergency Diagnosis and Treatment of Small Intestinal Hemorrhage Caused by Superior Mesenteric Artery Embolism in Elderly Patients：A Case Report

LINLin,GUOKai,ZHOURong-bin,etal.

ClinicalCollege,theMilitaryGeneralHospitalofBeijingPLA,AnhuiMedicalUniversity,Hefei230032,China

Mesenteric artery embolization is a rare intestinal ischemic disease.If the patients are not treated in time,the infection will lead to death and a high mortality rate.Its main therapeutic means is doing surgery early.This paper reports the process of the diagnosis and treatment of one patient who was admitted into the Emergency Department of the Military General Hospital of Beijing PLA due to suspected small bowel bleeding after no definite reasons were found after recurrent endoscopy and colonoscopy examinations,and was later definitely diagnosed as atypical superior mesenteric artery embolism.The patient was misdiagnosed as small intestinal tumor during the early stages.After improving the intestinal CT simulation and mesenteric angiography,it was diagnosed as superior mesenteric artery distal occlusion.We suggest emergency physicians should consider the possibility of mesenteric artery embolization inducing ischemic bowel disease in the case of elderly patients with unexplained gastrointestinal bleeding.The rational choice of imageological examination combined with the medical history of patients and laboratory examination results,as well as early diagnosis and treatment may improve the success rate of the treatment.

Mesenteric vascular occlusion；Intestine，small；Hemorrhage；Case reports

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金聯(lián)合攻關(guān)課題(2009-1026)

230032 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院(林霖，周榮斌)；北京軍區(qū)總醫(yī)院急診科(郭凱，趙夢(mèng)龍)

周榮斌，230032 安徽省合肥市，安徽醫(yī)科大學(xué)北京軍區(qū)總醫(yī)院臨床學(xué)院；E-mail：dr-zhourongbin@sina.com

R 657.2

D

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.025

2015-12-09；

2016-03-27)