Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用價(jià)值研究

曹春風(fēng)，邱 皓，王群波，李 波，盧旻鵬，屈一鳴

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·論著·

·全科醫(yī)生技能發(fā)展·

Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用價(jià)值研究

曹春風(fēng)，邱 皓，王群波，李 波，盧旻鵬，屈一鳴

目的評(píng)估Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體在排除下肢深靜脈血栓形成(DVT)中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2011—2012年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院收治的髖/膝關(guān)節(jié)術(shù)后疑似下肢DVT患者195例，根據(jù)Wells評(píng)分分為高風(fēng)險(xiǎn)(Wells評(píng)分>1分)、低風(fēng)險(xiǎn)(Wells評(píng)分≤1分)；D-二聚體>500 μg/L為陽(yáng)性；以壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT。計(jì)算Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢DVT的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。結(jié)果195例患者中，壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 37例(19.0%)，排除下肢DVT 158例(81.0%)。195例患者中，高風(fēng)險(xiǎn)52例，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 32例；低風(fēng)險(xiǎn)143例，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 5例。195例患者中，D-二聚體檢查陽(yáng)性56例，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 31例；D-二聚體檢查陰性139例，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 6例。Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體診斷下肢DVT 49例(Wells評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)且D-二聚體檢查陽(yáng)性)，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 32例；可能為下肢DVT 9例(Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢查陽(yáng)性或者Wells評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢查陰性)，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 4例；排除下肢DVT 137例(Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)且D-二聚體檢查陰性)，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 1例。Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢DVT的靈敏度為97.0%、特異度為88.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.3%、陰性預(yù)測(cè)值為99.3%。結(jié)論Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體在排除下肢DVT中有很好的應(yīng)用價(jià)值。

靜脈血栓形成；Wells評(píng)分；D-二聚體；靈敏度；特異度

曹春風(fēng)，邱皓，王群波，等.Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢深靜脈血栓形成的應(yīng)用價(jià)值研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19(21)：2581-2584.[www.chinagp.net]

CAO C F， QIU H， WANG Q B,et al.Application value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of deep vein thrombosis of lower limb[J].Chinese General Practice，2016，19(21)：2581-2584.

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是臨床常見(jiàn)病，嚴(yán)重者可以導(dǎo)致肺栓塞，有較高的發(fā)病率及病死率[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，下肢DVT的發(fā)病率約為1‰，確診3個(gè)月后的病死率約為15%[2]。2.6%～9.4%的下肢DVT有致死性肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，約有20%的廣泛下肢DVT可能發(fā)展為下肢深靜脈血栓后綜合征[3]。經(jīng)靜脈造影證實(shí)有下肢DVT的患者，僅20%～30%具有典型下肢DVT癥狀和體征，50%患者缺乏下肢DVT的臨床癥狀及體征[3]，故單憑臨床癥狀及體征診斷下肢DVT常較困難，必須有實(shí)驗(yàn)室檢查協(xié)助診斷。因此如果能夠找到一種準(zhǔn)確的早期排除方法是下肢DVT及時(shí)治療和護(hù)理的關(guān)鍵。本研究評(píng)估Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體在排除下肢DVT中的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011—2012年重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院收治的髖/膝關(guān)節(jié)術(shù)后疑似下肢DVT患者195例為研究對(duì)象，其中男101例，女94例；年齡21～84歲，平均61.3歲；骨折患者121例，非腫瘤性骨壞死患者48例，骨性關(guān)節(jié)炎患者26例；髖關(guān)節(jié)術(shù)后103例，膝關(guān)節(jié)術(shù)后92例；患者均無(wú)靜脈血栓既往史。癥狀包括牽引痛129例，緊張和沉重感115例，急性腫脹98例。納入標(biāo)準(zhǔn)：有下肢DVT發(fā)病的危險(xiǎn)因素(肥胖、糖尿病、脊柱或骨盆損傷、下肢骨折、人工關(guān)節(jié)置換、長(zhǎng)期靜止體位、妊娠晚期及圍生期等)及臨床表現(xiàn)懷疑為下肢DVT的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)抗凝治療的患者，并發(fā)嚴(yán)重致死性疾病(腫瘤、嚴(yán)重的肝病及感染等)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并按照相關(guān)要求與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2方法研究分兩步完成：(1)由臨床醫(yī)生通過(guò)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)確定疑似下肢DVT患者。(2)采用Wells 評(píng)分、D-二聚體〔酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)法〕、壓縮超聲檢查及隨訪排除或確診下肢DVT[4-5]，具體流程見(jiàn)圖1。

1.3Wells 評(píng)分采用Wells評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)，由兩名主治醫(yī)師在患者入院后當(dāng)天、術(shù)后及必要時(shí)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)分及分組，產(chǎn)生分歧時(shí)由第3名副高及以上級(jí)別醫(yī)師參與討論，最終達(dá)成一致。分為高風(fēng)險(xiǎn)(Wells評(píng)分>1分)、低風(fēng)險(xiǎn)(Wells評(píng)分≤1分)。

注：DVT=深靜脈血栓形成

圖1　下肢DVT的排除及確診流程

注：DVT=深靜脈血栓形成；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)

1.4D-二聚體水平檢測(cè)采取患者入院當(dāng)天或者第2天以及必要時(shí)的空腹靜脈血4 ml，置于枸櫞酸鈉抗凝管中，2 h內(nèi)3 000 r/min離心10 min(離心半徑13 cm)，取血漿采用快速ELISA試劑盒(梅里埃公司，法國(guó))測(cè)定D-二聚體水平。D-二聚體>500 μg/L為陽(yáng)性。

1.5壓縮超聲檢查術(shù)前1 d及術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行Wells評(píng)分之后48 h內(nèi)進(jìn)行下肢靜脈壓縮超聲檢查(西門(mén)子，ACUSON Sequoia-512全數(shù)字化彩色超聲診斷儀)，由醫(yī)師陪同并邀請(qǐng)年資較高超聲科醫(yī)師進(jìn)行檢查，但檢查前不告知其患者Wells評(píng)分及D-二聚體檢查結(jié)果。檢查股靜脈時(shí)采取頭高腳低仰臥位，檢查腘靜脈及小腿靜脈時(shí)采取俯臥位，墊高踝關(guān)節(jié)。探頭采用線陣式，頻率5～10 MHz，肥胖、下肢腫脹明顯等患者調(diào)整頻率至3～5 MHz。依據(jù)靜脈腔內(nèi)有無(wú)彩色血流信號(hào)或者是否出現(xiàn)充盈缺損，脈沖多普勒有無(wú)血流頻譜以及深呼吸和遠(yuǎn)側(cè)肢體擠壓法對(duì)頻譜的影響等來(lái)排除或確診下肢DVT。

1.6隨訪患者均需經(jīng)過(guò)最初診斷后6周的隨訪(復(fù)查彩色多普勒)，即從最初進(jìn)行抗凝治療開(kāi)始，到并發(fā)肺栓塞或者最終確診及排除為止。1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，將Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)且D-二聚體檢查陰性作為排除下肢DVT的標(biāo)準(zhǔn)[6]，計(jì)算其靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1下肢DVT確診和排除結(jié)果195例患者中，壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 37例(19.0%)，排除下肢DVT 158例(81.0%)。

2.2Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體對(duì)下肢DVT的診斷195例患者中，Wells評(píng)分-2分21例，-1分24例，0分36例，1分62例，2分26例，3分15例，4分6例，5分3例，6分1例，7分1例。高風(fēng)險(xiǎn)52例，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 32例；低風(fēng)險(xiǎn)143例，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 5例。195例患者中，D-二聚體檢查陽(yáng)性56例，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 31例；D-二聚體檢查陰性139例，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 6例。Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體診斷下肢DVT 49例(Wells評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)且D-二聚體檢查陽(yáng)性)，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 32例；可能為下肢DVT 9例(Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢查陽(yáng)性或者Wells評(píng)分高風(fēng)險(xiǎn)，D-二聚體檢查陰性)，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 4例；排除下肢DVT 137例(Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)且D-二聚體檢查陰性)，其中壓縮超聲檢查及隨訪確診下肢DVT 1例(見(jiàn)圖2)。Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢DVT的靈敏度為97.0%、特異度為88.9%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為65.3%、陰性預(yù)測(cè)值為99.3%(見(jiàn)表2)。

圖2疑似下肢DVT患者采用Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除、診斷和疾病進(jìn)展情況

Figure 2Screening,diagnosis,and disease progression of suspected cases of lower limb DVT by Wells score combined with D-dimer test

表2Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除DVT的診斷價(jià)值

Table 2Diagnosis value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of DVT hrombosis of lower limb

Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體壓縮超聲檢查及隨訪有DVT 無(wú)DVT 合計(jì)有DVT32 17 49 無(wú)DVT 1 136137合計(jì)33153186

3　討論

傳統(tǒng)的下肢DVT診斷方法包括臨床表現(xiàn)聯(lián)合實(shí)驗(yàn)室檢查，肢體靜脈造影是下肢DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但創(chuàng)傷性較大[7]。I125纖維蛋白原攝入檢查是對(duì)下肢DVT診斷有價(jià)值的無(wú)創(chuàng)檢查，但有放射性危險(xiǎn)[8]。多普勒超聲血管檢查是一種簡(jiǎn)便、有效、無(wú)創(chuàng)的檢查方法，對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的靈敏度和特異度，適用于對(duì)患者的篩選、監(jiān)測(cè)，但小腿靜脈叢的血栓常會(huì)漏診[9]。因此，使用一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、安全、準(zhǔn)確的輔助手段已成為現(xiàn)階段研究的熱點(diǎn)。

WELLS等[10]1997年制定的臨床可能性預(yù)測(cè)量表，即Wells評(píng)分表，已廣泛用于下肢DVT的預(yù)測(cè)，是診斷下肢DVT的一項(xiàng)重要臨床指標(biāo)。但其中包含主觀指標(biāo)，由于個(gè)體差異，對(duì)低度可能組評(píng)估結(jié)果差異可能較大。OUDEGA等[11]對(duì)1 300例疑似下肢DVT患者行Wells評(píng)分，在其低風(fēng)險(xiǎn)中，漏診率為12%，遠(yuǎn)大于WELLS等[10]的3%～5%，這就意味著如果單純依靠Wells評(píng)分來(lái)排除下肢DVT，將導(dǎo)致12%的患者漏診而使其面臨下肢DVT的威脅。血漿D-二聚體是纖維蛋白原交聯(lián)時(shí)的降解產(chǎn)物，來(lái)源于靜脈血栓纖維基質(zhì)的降解，血漿D-二聚體測(cè)定診斷下肢DVT有較高的靈敏度，可達(dá)95%以上，但特異度欠佳，假陽(yáng)性結(jié)果主要見(jiàn)于炎癥、妊娠、腫瘤和老年人群[12]，且不同醫(yī)院采用的檢查方法可能不同，其靈敏度和特異度將不完全一致，因此D-二聚體測(cè)定對(duì)于下肢DVT的診斷或者鑒別診斷價(jià)值有限。

目前聯(lián)合應(yīng)用臨床評(píng)分和D-二聚體排除疑似下肢DVT患者方法已在臨床上廣泛使用[13]。OUDEGA等[14]在荷蘭地區(qū)采用Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體可以有效排除下肢DVT，BüLLER等[15]使用Oudega評(píng)分聯(lián)合D-二聚體，也得出相似的結(jié)論。GEERSING等[16]和VAN DER VELDE等[17]采用Wells評(píng)分重新分析了BüLLER等[15]的數(shù)據(jù)，其結(jié)論也是吻合的。但是對(duì)比OUDEGA等[14]、BüLLER等[15]及本研究數(shù)據(jù)，可以得出，在不同的研究小組中下肢DVT檢出率不同：OUDEGA等[14]研究下肢DVT檢出率為22%，BüLLER等[15]研究為13.5%，本研究中下肢DVT檢出率為19.0%，并且獨(dú)立使用Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)排除下肢DVT的漏診率也有較大差別：OUDEGA等[14]為12%，WELLS等[10]為3%～5%，本研究為12.7%(20/158)。究其原因，由于均是小樣本研究，還有患者隨訪丟失的情況發(fā)生，不同的D-二聚體檢查方法會(huì)有不同的靈敏度和特異度，不同的評(píng)分方式有不同的分值，同一評(píng)分方式其判斷的閾值(cut-off值)不一樣也會(huì)引起結(jié)果的改變，這些均可能影響聯(lián)合排除法的準(zhǔn)確性。GEERSING等[18]評(píng)價(jià)了從2006年以來(lái)的13篇(10 002例患者)Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體的應(yīng)用價(jià)值的獨(dú)立研究，下肢DVT檢出率為19%，Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)且D-二聚體檢查陰性排除下肢DVT的患者中，漏診率僅為1.2%，再次證明了聯(lián)合排除法在靜脈血栓栓塞疾病診斷策略上重要作用。本文在臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上，研究Wells評(píng)分聯(lián)合D-二聚體排除下肢DVT的應(yīng)用價(jià)值，為其在我國(guó)的臨床應(yīng)用提供可靠的理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合D-二聚體檢查陰性者中最終發(fā)生1例下肢DVT，陰性預(yù)測(cè)值為99.2%，即100例疑似患者中，99例被排除，僅有1例會(huì)被誤診為下肢DVT。相對(duì)于單憑臨床醫(yī)生根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)而做出主觀判斷或者根據(jù)D-二聚體檢查結(jié)果而言，已經(jīng)顯示了聯(lián)合排除法的優(yōu)越性。因?yàn)槭锹?lián)合應(yīng)用，臨床醫(yī)生既可以主觀判斷也可以嚴(yán)格打分，模式也從單一的判斷到多種檢測(cè)模式的結(jié)合，所以結(jié)果更客觀。

本研究方法設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單，可行性強(qiáng)，Wells評(píng)分低風(fēng)險(xiǎn)聯(lián)合D-二聚體檢查陰性排除下肢DVT的準(zhǔn)確度高、可行性好。但本文樣本量較小，且大多患者為創(chuàng)傷患者，由于腫瘤對(duì)Wells評(píng)分和D-二聚體的影響，目前的觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)用聯(lián)合法排除腫瘤患者下肢DVT并不可靠[19]，多中心大樣本的前瞻性研究以及關(guān)于聯(lián)合排除法排除腫瘤患者的研究值得期待。

作者貢獻(xiàn)：曹春風(fēng)、屈一鳴進(jìn)行試驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫(xiě)論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；邱皓、李波、盧旻鵬進(jìn)行試驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；王群波、屈一鳴進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：陳素芳)

Application Value of Wells Score Combined With D-dimer Test in the Removal of Deep Vein Thrombosis of Lower Limb

CAOChun-feng，QIUHao，WANGQun-bo,etal.

YongchuanHospitalAffiliatedtoChongqingMedicalUniversity，Chongqing402160，China

ObjectiveTo evaluate the application value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of deep vein thrombosis(DVT) of lower limb.Methods195 suspected cases of DVT of lower limb after hip/knee surgery who were treated in Yongchuan Hospital Affiliated to Chongqing Medical University during 2011 to 2012,were selected as study subjects.Patients were divided into high risk(Wells score > 1) and low risk(Wells score ≤ 1) according to Wells score.If serum D-dimer level >500 μg/L,a case is defined as positive.The diagnosis of DVT of lower limb was confirmed by ultrasonography and follow up.Sensitivity,specificity,positive predictive value and negative predictive value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of DVT of lower limb were calculated respectively.ResultsAmong 195 cases,37(19.0%) cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up,and 158(81.0%) cases were excluded.Among 195 cases,52 cases were at high risk,among whom 32 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up;143 cases were at low risk,among whom 5 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up.D-dimer test showed 56 cases were positive,among whom 31 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up;D-dimer test showed 139 cases were negative,among whom 6 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up.49 cases of DVT of lower limb were confirmed by Wells score combined with D-dimer test(Wells score showed high risk and D-dimer test was positive),among whom 32 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up;there were 9 cases of probable DVT of lower limb(Wells score showed low risk and D-dimer test was positive,or Wells score showed high risk and D-dimer test was negative),among whom 4 cases of DVT of lower limb were confirmed by ultrasonography and follow up;and 137 patients were excluded(Wells score showed low risk and D-dimer test was negative),among whom 1 case of DVT of lower limb was confirmed by ultrasonography and follow up.The sensitivity of wells score combined with D-dimer test was 97.0%，the specificity was 88.9%，positive predictive value was 65.3% and negative predictive value was 99.3%.ConclusionThe application value of Wells score combined with D-dimer test in the removal of DVT of lower limb is good.

Venous thrombosis；Wells score；D-dimer；Sensitivity；Specificity

402160重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院

屈一鳴，402160重慶市，重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院；E-mail:qim4786@126.com

R 364.15

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2016.21.018

2015-12-25；

2016-05-31)