2010至2014年北京市通州區(qū)剖宮產(chǎn)率及手術(shù)指征順位變化分析

張珊珊，鄭鳳英，蘭紅霞

(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院，北京 101100)

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2010至2014年北京市通州區(qū)剖宮產(chǎn)率及手術(shù)指征順位變化分析

張珊珊，鄭鳳英，蘭紅霞

(北京市通州區(qū)新華醫(yī)院，北京 101100)

[摘要]目的通過分析剖宮產(chǎn)率居高不下及剖宮產(chǎn)主要手術(shù)指征順位變化的原因及其主要影響因素，探討降低剖宮產(chǎn)率的措施。方法 回顧性分析北京市通州區(qū)新華醫(yī)院2010年至2014年住院分娩44 610例產(chǎn)婦的臨床資料，統(tǒng)計(jì)5年間剖宮產(chǎn)率及手術(shù)指征順位變化情況。結(jié)果5年間剖宮產(chǎn)率分別是54.47%、52.33%、47.74%、46.67%、48.40%，5年間比較無顯著性差異(χ2=1.038，P>0.05)；前5位剖宮產(chǎn)手術(shù)指征順位發(fā)生了變化，前次術(shù)后子宮瘢痕逐漸上升成為手術(shù)指征第1位，無指征剖宮產(chǎn)構(gòu)成比總體呈下降趨勢。結(jié)論圍生期對產(chǎn)婦進(jìn)行健康的產(chǎn)前教育，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，提高醫(yī)務(wù)人員的助產(chǎn)水平是降低剖宮產(chǎn)率的有效措施。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)率；手術(shù)指征；措施；分析

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)手術(shù)安全性日益提高，前些年剖宮產(chǎn)手術(shù)指征呈現(xiàn)放寬的趨勢，使剖宮產(chǎn)率不斷攀升，有些城市剖宮產(chǎn)率已超過50%[1]。隨之帶來的手術(shù)并發(fā)癥及繼發(fā)問題也日益明顯，全球每年約有10多萬婦女死于產(chǎn)后并發(fā)癥，其中主要是剖宮產(chǎn)產(chǎn)后大出血，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)證實(shí)，剖宮產(chǎn)的平均出血量和輸血量分別比陰道分娩多241mL和209mL[2]。近年來，人們意識到剖宮產(chǎn)的并發(fā)癥及危害，降低剖宮產(chǎn)率是減少產(chǎn)后出血的重要措施之一。本文對近5年來北京市通州區(qū)新華醫(yī)院剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)手術(shù)指征進(jìn)行回顧性分析，為臨床上降低剖宮產(chǎn)率提供科學(xué)依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

按照北京市通州區(qū)新華醫(yī)院2010年至2014年住院分娩產(chǎn)婦共44 610例，其中剖宮產(chǎn)22 236例，占49.8%。初產(chǎn)婦13 397例，經(jīng)產(chǎn)婦8 839例，年齡15～51歲，平均(29.4±3.2)歲；孕周31～43周,平均(38.3±1.6)周；孕次1～14次，平均(3.1±0.8)次；產(chǎn)次1～7次，平均(2.3±1.1)次。

1.2研究方法

對剖宮產(chǎn)指征及相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，按術(shù)前第一手術(shù)指征統(tǒng)計(jì)其構(gòu)成比及剖宮產(chǎn)率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 各年度分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)及構(gòu)成比

2010年1月至2014年12月5年間平均剖宮產(chǎn)率49.92%，剖宮產(chǎn)率總體呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢，由原來的54.47%下降至48.40%。但其中某個年份有少許波動，將5年間剖宮產(chǎn)率進(jìn)行比較，5年間比較無顯著差異(P>0.05)，見表1。

2.2各年度主要手術(shù)指征的變化

2010年手術(shù)指征前5位依次是臍帶繞頸、胎兒窘迫、胎膜早破、無指征和羊水過少；2011年手術(shù)指征前5位依次是臍帶繞頸、子宮瘢痕、胎兒窘迫、無指征和胎膜早破；2012年手術(shù)指征前5位依次是子宮瘢痕、胎兒窘迫、臍帶繞頸、胎膜早破和無指征；2013年手術(shù)指征前5位依次是子宮瘢痕、胎兒窘迫、巨大兒、胎膜早破和羊水過少；2014年手術(shù)指征前5位依次是子宮瘢痕、胎兒窘迫、巨大兒、胎膜早破和臍帶繞頸。

5年以來，無指征剖宮產(chǎn)構(gòu)成比總體呈顯著下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；子宮瘢痕、巨大兒的構(gòu)成比呈明顯上升趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；臍帶繞頸構(gòu)成比總體呈顯著下降趨勢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；羊水過少、胎膜早破和胎兒宮內(nèi)窘迫等構(gòu)成比呈逐漸下降趨勢，5年間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表1各年度分娩總數(shù)、剖宮產(chǎn)數(shù)及構(gòu)成比[n(%)]

Table 1　Total number of deliveries, cesarean section number and its composition ratio in each year [n(%)]

表2　　各年度主要手術(shù)指征及構(gòu)成比[n(%)]

3討論

3.1研究宗旨

近年來，隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的不斷豐富和快速發(fā)展，麻醉方法的改進(jìn)、醫(yī)務(wù)人員剖宮產(chǎn)技術(shù)的熟練掌握、血制品及抗生素的廣泛應(yīng)用，剖宮產(chǎn)手術(shù)時間更加縮短，安全性顯著提高[3]。剖宮產(chǎn)手術(shù)避免了過去一些復(fù)雜的陰道助產(chǎn)給母兒帶來的損傷，人們對產(chǎn)婦和胎兒高存活率的要求等因素，臨床上剖宮產(chǎn)手術(shù)指征放寬，剖宮產(chǎn)率長年居高不下，是近年來產(chǎn)科的突出問題之一。有資料顯示，當(dāng)剖宮產(chǎn)從10%增加到20%～30%時，可降低圍產(chǎn)兒死亡率，但剖宮產(chǎn)率上升到40%～50%時，圍產(chǎn)兒死亡率反而升高[4]。剖宮產(chǎn)存在麻醉意外、鄰近臟器損傷等產(chǎn)時風(fēng)險及產(chǎn)后大出血、產(chǎn)褥期感染等產(chǎn)后近期并發(fā)癥，同時，子宮內(nèi)膜異位癥、盆腹腔粘連、子宮憩室等遠(yuǎn)期并發(fā)癥也不容忽視，尤其剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時，前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂、瘢痕處妊娠等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增高[5]，嚴(yán)重威脅母兒健康。首次剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩時大多需要再行剖宮產(chǎn)手術(shù)，產(chǎn)婦的出血量相對較高，手術(shù)時間較長，術(shù)后愈后狀況不良，給產(chǎn)婦和家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。所以，控制剖宮產(chǎn)率亟不可待。

3.2原因分析

近5年來，本院平均剖宮產(chǎn)率達(dá)43.52%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于WHO提出的標(biāo)準(zhǔn)；但經(jīng)過5年的健康宣教和有力防控，剖宮產(chǎn)率已經(jīng)顯著下降。剖宮產(chǎn)指征也發(fā)生了明顯的變化，無指征剖宮產(chǎn)已經(jīng)顯著下降，取而代之的是子宮疤痕因素；目前手術(shù)指征第1位為瘢痕子宮，隨后是胎兒窘迫、產(chǎn)程異常和巨大兒，少數(shù)為初產(chǎn)臀位、漏斗骨盆、雙胎及羊水過少等。

3.2.1子宮瘢痕

近3年來，子宮瘢痕代替臍帶繞頸和胎兒窘迫，逐漸居剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第1位。由于第1次剖宮產(chǎn)指征控制不嚴(yán)格，孕婦輕易選擇手術(shù)終止妊娠，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率居高不下。有1次剖宮產(chǎn)史的孕婦再次妊娠時子宮破裂的發(fā)生率是有1次經(jīng)陰道分娩史孕婦的37.4倍，瘢痕子宮再次妊娠還可能發(fā)生前置胎盤，胎盤植入等風(fēng)險，增加了手術(shù)難度及母兒病死率[6]。僅部分再次妊娠間隔時間>2年[7]，孕后期彩超示子宮下段厚度≥0.3cm[8]，無顯著的剖宮產(chǎn)的相關(guān)指征，產(chǎn)婦及其家屬知曉陰道分娩和剖宮產(chǎn)手術(shù)的利弊，簽署知情同意書，瘢痕子宮孕婦在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下可以經(jīng)陰道試產(chǎn)[9]。因此嚴(yán)格控制第1次剖宮產(chǎn)指征，延長再次妊娠的間隔時間是減少子宮瘢痕、降低剖宮產(chǎn)率的有效手段。

3.2.2胎兒窘迫和臍帶繞頸

本資料顯示，2010至2011年胎兒臍帶繞頸居剖宮產(chǎn)手術(shù)指征第1位，2012至2014年逐漸下降。臍帶繞頸大多數(shù)能經(jīng)陰道分娩，僅部分臍帶過短或臍帶繞頸2周及2周以上者，胎頭下降過程中臍帶拉緊導(dǎo)致胎兒窘迫、窒息、胎盤早剝等風(fēng)險，需急診行剖宮產(chǎn)術(shù)。早期使用的胎兒電子監(jiān)護(hù)儀有假陽性的可能，加上助產(chǎn)士對監(jiān)護(hù)波形的認(rèn)識比較膚淺，不排除存在過度診斷的可能[10]。隨著胎兒電子監(jiān)護(hù)儀精確性的提高，對胎兒、母體、胎盤、臍帶、羊水等多方面因素綜合分析，減少了診斷過度的問題，減少了因胎兒窘迫而急診手術(shù)的幾率[11]，胎兒窘迫的構(gòu)成比近5年逐漸下降。然而，醫(yī)務(wù)人員在與病人交代病情談及臍帶繞頸和胎兒窘迫的風(fēng)險時，孕婦及家屬為了避免其風(fēng)險選擇了剖宮產(chǎn)手術(shù)，卻忽視了手術(shù)的風(fēng)險。

3.2.3胎膜早破和羊水過少

從本資料可以看出2010至2012年胎膜早破始終居于剖宮產(chǎn)指征的前5位，羊水過少的因素也較多，但這兩者并不是剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕對指征。一些醫(yī)務(wù)人員害怕破水時間長發(fā)生宮內(nèi)感染、臍帶脫垂等造成醫(yī)療糾紛，迫于壓力放寬了剖宮產(chǎn)指征。大部分羊水過少者，胎兒沒有缺氧表現(xiàn)，胎心監(jiān)護(hù)不提示胎兒缺氧窘迫，可以經(jīng)陰道試產(chǎn)，而且部分孕婦分娩前彩超檢查提示羊水過少，分娩后發(fā)現(xiàn)其實(shí)羊水并不少，所以不能只依賴彩超的檢查結(jié)果就盲目選擇剖宮產(chǎn)，應(yīng)該監(jiān)測胎心、胎動變化，綜合考慮是否選擇手術(shù)。近幾年隨著助產(chǎn)技術(shù)水平的提高，較多羊水過少的孕產(chǎn)婦在嚴(yán)密監(jiān)測下給予充分試產(chǎn)，大多數(shù)取得了成功，使羊水過少因素導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的因素在逐漸下降。

3.2.4巨大兒

由于人們生活水平的提高，巨大兒的發(fā)生率越來越高，因此近年來巨大兒已位于本院剖宮產(chǎn)手術(shù)指征前5位之列。術(shù)前通過測量宮高、腹圍，彩超檢查，是否合并糖尿病等綜合考慮診斷巨大兒，產(chǎn)婦為了避免陰道分娩過程中發(fā)生產(chǎn)道撕裂傷、頭盆不稱、后出肩困難、轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)受"兩重罪"等原因選擇剖宮產(chǎn)，是剖宮產(chǎn)率居高不下的重要原因。隨著臨床助產(chǎn)技術(shù)的不斷提高，大部分巨大兒(骨盆正?；?qū)挻?、漏斗骨盆(估計(jì)胎兒3 500g以下)、經(jīng)產(chǎn)婦胎兒臀位且估計(jì)胎兒小于3 500g等情況時，基本都在嚴(yán)密監(jiān)測下給予充分試產(chǎn)機(jī)會，明顯降低了巨大兒所致的剖宮產(chǎn)術(shù)。

3.2.5無指征剖宮產(chǎn)

從表2可以看出在，2010至2012年無指征剖宮產(chǎn)構(gòu)成比很高，其主要原因是一方面產(chǎn)婦在認(rèn)識水平上的不足而擔(dān)心風(fēng)險，另一方面是醫(yī)師懼怕承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險。許多孕婦認(rèn)為剖宮產(chǎn)可以減輕陰道分娩過程中的疼痛，能保持陰道和會陰的完整性，使日后的性生活質(zhì)量不受影響[12]，不少人認(rèn)為剖宮產(chǎn)更安全，還有一些人認(rèn)為剖宮產(chǎn)娩出的嬰兒更健康、聰明，少數(shù)人為了選擇良辰吉日和出于對孩子入學(xué)時間的考慮。但近年來隨著政府、社會、媒體、醫(yī)患等多方共同努力，改變服務(wù)模式，更新服務(wù)觀念，產(chǎn)前健康教育和孕期管理力度的加大；臨床助產(chǎn)技術(shù)的不斷提高，在條件允許下進(jìn)行各種試產(chǎn)，降低了更多的產(chǎn)科并發(fā)癥，讓許多順產(chǎn)成為可能，有效降低了無指征因素所致的剖宮產(chǎn)。

針對上述情況我們認(rèn)為，醫(yī)務(wù)人員一方面有義務(wù)做好產(chǎn)前宣教，加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的管理，指導(dǎo)孕婦合理膳食，減少巨大兒的比例。加強(qiáng)醫(yī)患溝通，大力宣傳陰道分娩的好處，強(qiáng)調(diào)陰道分娩是人類繁衍的自然生理過程，剖宮產(chǎn)只是一種迫不得已的情況下采用的方法，而非自然分娩的替代捷徑，消除孕婦對自然分娩的恐懼，增強(qiáng)其信心。另一方面應(yīng)該嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，加強(qiáng)產(chǎn)時保健，提高醫(yī)師和助產(chǎn)士的陰道分娩的助產(chǎn)技術(shù)水平，推廣和普及無痛分娩和導(dǎo)樂陪伴式分娩等新技術(shù)，從而有效控制剖宮產(chǎn)率[13]。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：韓蓁]

[收稿日期]2015-11-20

[作者簡介]張珊珊(1982-),女，主治醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科臨床工作。

[通訊作者]鄭鳳英，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.036

[中圖分類號]R714.3

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0524-03

Cesarean section rate and change of surgical indication rank in Tongzhou District of Beijing from 2010 to 2014

ZHANG Shan-shan, ZHENG Feng-ying, LAN Hong-xia

(Xinhua Hospital of Tongzhou District of Beijing, Beijing 101100, China)

[Abstract]Objective To investigate the measures to reduce cesarean section rate by analyzing the causes of high cesarean section rate and the change of main indications for cesarean section. Methods Clinical data of 44 610 megnonl women hospitalized in Xinhua Hospital of Tongzhou District of Beijing from 2010 to 2014 were analyzed retrospectively. Cesarean section rate and changes of surgical indications rank were recorded. Results The cesarean section rate was 54.47%, 52.33%, 47.74%, 46.67% and 48.40%, respectively, in 5 year, and the difference was not significant among 5 years (χ2=1.038，P>0.05) . The order of top 5 indications for cesarean section changed. The previous uterine scar gradually rose to be the first surgical indication. The constitution of cesarean section without indications declined overall. Conclusion Perinatal maternal and prenatal health education, strict control of cesarean section indications, and improving the level of medical personnel midwifery are effective measures to reduce cesarean section rate.

[Key words]cesarean section rate; surgical indications; measures; analysis