EMT患者行腹腔鏡下囊腫剔除術中應用CO2激光消融的臨床效果

霍安妮，王春佟

(陜西漢中市三二○一醫(yī)院婦科，陜西 漢中 723000)

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EMT患者行腹腔鏡下囊腫剔除術中應用CO2激光消融的臨床效果

霍安妮，王春佟

(陜西漢中市三二○一醫(yī)院婦科，陜西 漢中 723000)

[摘要]目的探討卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis of ovary，EMT)患者行腹腔鏡囊腫剔除術中應用CO2激光消融的臨床效果及安全性。方法采用隨機數(shù)字表法將2010年3月至2013年6月陜西漢中市三二○一醫(yī)院婦科收治的87例EMT患者分為激光組(CO2激光消融)43例，電凝組(雙極電凝)44例，對比兩組患者手術效果、卵巢功能變化及手術并發(fā)癥的發(fā)生率。結果激光組和電凝組患者的手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(t值分別為0.709、0.984、1.008，均P>0.05)，激光組的術后出血量顯著低于電凝組患者(t=2.612，P<0.05)。復經(jīng)后第3個月，激光組患者的促卵泡激素(FSH)低于電凝組(t=2.348，P<0.05)，雌激素(E2)、基礎小卵泡數(shù)目(AFC)、卵巢體積顯著大于電凝組(t值分別為4.437、19.318、4.823，P<0.05)；激光組的手術并發(fā)癥率13.95%與電凝組患者的18.18%差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.288，P>0.05)；激光組成功妊娠率(65.22%)與電凝組的(44.44%)差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.761，P>0.05)。結論腹腔鏡囊腫剔除術中應用CO2激光消融較電凝術具有減少出血量、對患者卵巢儲備功能影響小的優(yōu)點，同時具有手術效果安全可靠的特點。

[關鍵詞]卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡囊腫剔除術；CO2激光消融；安全性

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis of the ovary，EMT)是婦科常見病，不孕不育、慢性盆腔疼痛的婦女發(fā)病率可高達40%左右[1]。目前臨床中治療該病應用最廣泛的術式為腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術，可在術中送病理明確診斷，具有能有效減滅病灶，促進生育、手術疼痛較小等優(yōu)點[2]。但由于子宮內(nèi)膜異位癥具有病變廣泛、病灶周圍血管豐富、易黏連的特點，術中容易出現(xiàn)卵巢損傷或術中大出血，導致手術難度增大及術后并發(fā)癥增多。隨著腔鏡技術的發(fā)展，以及患者生育要求等原因，現(xiàn)在術中越來越重視保護卵巢功能，因此手術難度有所增大。術中應用CO2激光消融或是雙極電凝止血，會對手術效果及手術難度有所影響。在這個背景下，本文分析了EMT患者行腹腔鏡下囊腫剔除術中應用CO2激光消融的臨床效果，具體內(nèi)容如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用拋擲硬幣的方式隨機將漢中市三二○一醫(yī)院2010年3月至2013年6月收治的87例EMT患者分為激光組(CO2激光消融)43例、電凝組(雙極電凝)44例。

激光組43例，年齡23～39歲，平均年齡(32.5±4.4)歲，囊腫直徑(5.14±0.48)cm，其中雙側15例、單側28例，術前雌激素(Estrogen，E2)的水平(47.71±14.53)μg/L，具有生育要求23例，依據(jù)美國生殖醫(yī)學學會(ASRM)分期標準：Ⅱ期24例、Ⅲ期17例、Ⅳ期2例。電凝組44例，年齡21～39歲，平均年齡(33.1±4.1)歲，囊腫直徑(5.20±0.51)cm，其中雙側17例、單側27例，術前E2水平(48.92±15.74)ug/L，具有生育要求27例。ASRM分期：Ⅱ期23例、Ⅲ期18例、Ⅳ期3例。兩組患者間比較：年齡(t=0.884)、囊腫直徑(t=0.917)、患側分布(χ2=1.369)、E2水平(t=0.472)、ASRM分期(χ2=1.408)差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

1.2納入排除標準

1.2.1納入標準

①患者的年齡>18歲；②通過超聲、抗子宮內(nèi)膜抗體檢查及腹腔鏡等檢查確診為EMT的患者，囊腫直徑范圍4～6cm；③患者1年內(nèi)無妊娠打算、近6個月內(nèi)經(jīng)期規(guī)律；④研究實施前與患者簽訂協(xié)議書，研究方案符合醫(yī)學倫理標準。

1.2.2排除標準

①合并嚴重的肝、腎、心、肺功能障礙的患者；②合并感染性疾病的患者；③妊娠及哺乳期婦女；④據(jù)有惡性可能性疾病的患者；⑤既往具有卵巢手術史的患者；⑥近期服用激素類藥物的患者。

1.3手術方法

1.3.1基本手術操作

患者氣管插管全麻后取頭低臀高位，建立氣腹后開始手術，行常規(guī)腹腔鏡雙側子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術，鏡下剔除囊腫。具體為：進入腹腔后在囊腫表面血管少、組織薄的位置行鈍性分離瘤體，并穿刺抽吸囊液，剪開囊壁，確認囊腫邊緣后將囊腫鉗夾并牽拉剝除，迅速送冰凍，30min內(nèi)回報結果后，若為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，將靠近卵巢門的囊腫壁保留10%，然后破壞病灶，充分止血。

1.3.2激光組與電凝組不同處理方法

①激光組：在腹腔鏡卵巢囊腫剝除后，對靠近卵巢門殘存的10%囊腫壁采用CO2激光治療機[國食藥監(jiān)械(進)字2010第3241637號]處理，并對剝離面出血部位進行CO2激光止血；②電凝組：在腹腔鏡卵巢囊腫剝除后，對靠近卵巢門殘存的10%囊腫壁采用雙極電凝處理，并對剝離面出血部位進行鉗夾電凝止血。

1.4評價指標及檢測方法

1.4.1評價指標

對比兩組患者的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、住院時間的差異；比較兩組患者術前、術后復經(jīng)后第3個月的外周血促卵泡激素(Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌激素(E2)、雙側卵巢基礎卵泡數(shù)目(Average Follicle Count，AFC)、卵巢體積的變化；兩組患者的手術并發(fā)癥及術后隨訪24個月兩組具有生育要求患者的妊娠率。

1.4.2指標檢測方法

兩組患者經(jīng)治療后月經(jīng)恢復的第1、2、6個月經(jīng)周期中第3天清晨抽取靜脈血液測定FSH、E2；行陰道彩超檢查，測定AFC及雙側卵巢體積。

1.5統(tǒng)計學方法

2結果

2.1兩組患者的圍手術期指標比較

激光組和電凝組患者的手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，激光組的術后出血量顯著的低于電凝組患者(P<0.05)，見表1。

組別例數(shù)(n)手術時間(min)術中出血量(mL)肛門排氣時間(h)住院時間(d)激光組4389.6±21.453.7±26.121.3±9.85.1±1.8電凝組4493.2±25.767.9±24.623.4±10.15.5±1.9t0.7092.6120.9841.008P0.5710.0410.2960.274

2.2兩組患者的手術前后的卵巢功能指標比較

術前激光組和電凝組患者的外周血FSH、E2、AFC個數(shù)、卵巢體積比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；復經(jīng)后第3個月，激光組患者的FSH低于電凝組(P<0.05)，E2、AFC個數(shù)、卵巢體積顯著的大于電凝組(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者的手術并發(fā)癥比較

激光組的手術并發(fā)癥率13.95%與電凝組患者的18.18%差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。

表2　　兩組患者的手術前后的卵巢功能指標比較±S)

表3　　兩組患者的手術并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4兩組患者術后24個月隨訪的成功妊娠率比較

術后隨訪24個月，兩組患者術前具有生育要求患者的妊娠率比較，激光組成功妊娠率(65.22%)與電凝組的(44.44%)差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4成功妊娠率比較

Table 4Comparison of successful pregnancy rate

組別例數(shù)(n)成功妊娠(n)成功妊娠率(%)激光組231565.22電凝組271244.44χ22.761P0.97

3討論

3.1子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)及治療現(xiàn)狀

子宮內(nèi)膜異位癥病灶多位于卵巢，可引起疼痛、不孕、盆腔包塊等臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應立即治療[3]。如果得不到及時治療，子宮內(nèi)膜將會逐漸發(fā)展蔓延，形成卵巢、輸卵管、盆腔等異位子宮內(nèi)膜囊腫，引發(fā)輸卵管與其他組織粘連，進而導致不孕不育的發(fā)生。采取藥物治療時，可通過藥物抑制卵巢功能，達到阻斷內(nèi)膜移位的發(fā)展及降低病灶活性的目的。但是藥物治療治療費用高且毒副作用大，停藥后容易復發(fā)[4]。隨著腔鏡手術迅速發(fā)展，手術治療更具優(yōu)勢，現(xiàn)在對EMT的治療已經(jīng)普遍采取腹腔鏡下囊腫剔除術，手術治療的主要目的為恢復解剖，去除病灶。卵巢屬于婦女內(nèi)分泌器官，卵巢儲備功能是反應卵巢功能的常用指標。卵巢儲備功能包括卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)量、質量，目前主要通過檢測血液中的FSH、LH、E2等指標測定卵巢功能是否正常[5]。E2來源于顆粒細胞，是卵巢儲備功能的直接指標，可借助彩超測定卵巢的形態(tài)、血流變學來評價，具體包括AFC、卵巢體積測定等。通常卵巢功能下降時，F(xiàn)SH、LH均呈升高狀態(tài)。

3.2腹腔鏡治療現(xiàn)狀

腹腔鏡手術術中一般采用電凝和縫合兩種止血方法在鏡下對囊腫剔除后的創(chuàng)面進行止血，但是由于鏡下縫合難度大，對術者要求較高，所以在臨床應用并不廣泛[6]。相較之下，電凝止血法操作簡單，對術者的基本功和手術經(jīng)驗要求較小，在臨床應用較普遍[7]。但近年來大量文獻報道顯示術中應用電凝止血法進行止血，對卵巢功能影響明顯[8]，因為電凝止血法會對卵巢組織造成熱損傷。雙極電凝導致組織熱損傷深度更是可達2mm左右[9]。卵巢組織的熱損傷程度與術者術中通過電極向組織施加的壓力、電凝時間、電凝功率都有密切的關系[10]。

3.3 CO2激光消融止血及本次研究結果分析

術中應用CO2激光消融止血可以避免雙極電凝的缺點。激光消融技術即利用激光作用在固體表面并使之汽化，從而達到移除表面物質的效果[11]。激光消融技術廣泛應用醫(yī)學開始于十幾年前，發(fā)展到現(xiàn)在，在手術中使用該項技術，有成熟的理論支持[12]。CO2激光消融法可迅速將剩余囊腫壁進行汽化，對卵巢不會造成特征性損傷。腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術中聯(lián)合CO2激光消融靠近卵巢門的內(nèi)膜囊腫組織，卵巢功能儲備幾乎不會受到影響，經(jīng)組織學檢查顯示損傷深度也僅僅為0.1mm左右，大大小于雙極電凝對組織造成的損傷，術后復發(fā)率也大大降低。在筆者的實驗中也可發(fā)現(xiàn)，EMT患者在行腹腔鏡下囊腫剔除術時，術中應用CO2激光消融止血，術后，患者的FSH值低于術中應用雙極電凝止血患者，E2、AFC個數(shù)、卵巢體積顯著的大于電凝組。激光組和電凝組患者的手術時間、術后肛門排氣時間、住院時間比較差異雖無統(tǒng)計學意義，但是激光組均短于電凝組，而且激光組術中出血量要顯著少于電凝組。激光組的手術并發(fā)癥率要小于電凝組患者。通過術后24個月隨訪，兩組患者術前具有生育要求患者的妊娠率比較，激光組成功妊娠率要高于電凝組。

綜上所述，腹腔鏡囊腫剔除術中應用CO2激光消融較電凝術具有減少出血量、對患者卵巢儲備功能影響小的優(yōu)點，同時具有手術效果安全可靠的特點。

[參考文獻]

[1]孔東麗,郭紅燕.子宮內(nèi)膜異位癥分期方法研究進展[J].中華醫(yī)學雜志,2015,95(33):2732-2734.

[2]張紅霞,劉霞,王麗萍,等.促性腺激素釋放激素激動劑對子宮內(nèi)膜異位癥不孕患者腹腔鏡術后妊娠的作用[J].中華全科醫(yī)師雜志,2015,14(9):678-681.

[3]何科,牛剛,費慧,等.腹腔鏡下EMT生育指數(shù)對EMT合并不孕的評估價值[J].中華腔鏡外科雜志(電子版),2015,8(3):30-33.

[4]焦永慧,宋曉平,蔡霞.新疆維吾爾自治區(qū)維吾爾族和哈薩克族不孕癥現(xiàn)況調查及影響因素對比分析[J].中華流行病學雜志,2015,36(9):945-948.

[5]Taskin M I, Gungor A C, Adali E,etal.A Humanized anti-interleukin 6 receptor monoclonal antibody,tocilizumab,for the treatment of endometriosis in a rat model[J].Reprod Sci,2016,23(5):662-669.

[6]Vanhie A，Tomassetti C， Peeraer K，etal．Challenges in the development of novel therapeutic strategies for treatment of endometriosis[J]．Expert Opin Ther Targets,2016，23(5)：662-669.

[7]孫擎擎,曹義娟,顧娟,等.子宮內(nèi)膜異位癥患者血清和腹腔液中甲殼質酶蛋白-40的表達及其臨床意義[J].中華婦幼臨床醫(yī)學雜志(電子版),2015,11(3):361-365.

[8]李芳,甘曉衛(wèi),曹云桂,等.腹腔鏡卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除聯(lián)合 CO2激光消融術對卵巢儲備功能的影響[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,15(6):518-521.

[9]張乃懌,高雨農(nóng).子宮內(nèi)膜異位癥與卵巢惡性腫瘤[J]．中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(5):395-397.

[10]宋華,國曉梅,王鶴.腹腔鏡下巨大卵巢囊腫穿刺抽液的一種簡便方法[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2014,14(2):171-172．

[11]Hart D A.Curbing inflammation in multiple sclerosis and endometriosis: should mast cells be targeted?[J].Int J Inflam,2015,2015:452095.

[12]李波,洛若愚.子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕患者術后藥物干預對生育能力影響[J].現(xiàn)代儀器與醫(yī)療,2015,21(4):95-97.

[專業(yè)責任編輯：任慕蘭]

[收稿時間]2015-11-20

[作者簡介]霍安妮(1983-)女，住院醫(yī)師，主要從事婦科腹腔鏡手術等診療工作。

[通訊作者]王春佟，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.025

[中圖分類號]R711.71

[文獻標識碼]A

[文章編號]1673-5293(2016)04-0490-03

Clinical effect of CO2laser ablation on laparoscopic cyst excision of patients with EMT

HUO An-ni, WANG Chun-tong

(Department of Gynecology, Hanzhong 3201 Hospital, Shaanxi Hanzhong 723000, China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy and safety of CO2 laser ablation on laparoscopic cyst excision of patients with endometriosis (EMT). Methods Random number table method was used to group 87 cases of EMT admitted in gynecology department of Hanzhong 3201 Hospital from March 2010 to June 2013 into laser group (CO2 laser ablation, 43 cases) and electric coagulation group (bipolar electrocoagulation, 44 cases). Two groups were compared in surgery effect, ovarian function changes and the incidence of complications.Results There were no significant differences in operation duration, anal exhaust time and length of hospital stay between two groups (t value was 0.709, 0.984 and 1.008, respectively, all P>0.05). The amount of bleeding in the laser group was significantly less than that in the coagulation group (t=2.612,P<0.05). In the third month after menstruation resumption, the FSH of patients in the laser group was lower than that in the coagulation group (t=2.348, P<0.05), but E2, average follicle count (AFC) and ovarian volume were significantly larger than those of the coagulation group (t value was 4.437, 19.318 and 4.823, respectively, all P<0.05). There was no significant difference in the incidence of surgical complications between the laser group (13.95%) and the coagulation group (18.18%) (χ2=0.288, P>0.05). The difference in pregnancy rate between the laser group (65.22%) and the coagulation group (44.44%) was not significant (χ2=2.761, P>0.05). Conclusion The application of CO2 laser ablation in laparoscopic cyst excision has the advantages of reducing the amount of bleeding and little influence on ovarian reserve function. It is also safe and reliable.

[Key words]endometriosis (EMT); laparoscopic cyst excision; CO2 laser ablation; safety