光動力治療過程中的疼痛和緩解對策

曹峰

摘 要 目的：調(diào)查光動力治療（photodynamic therapy，PDT）過程中疼痛的相關(guān)影響因素，以及緩解疼痛的有效方法。方法：在PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索PDT過程中疼痛的臨床研究文獻(xiàn)，并對數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果：治療過程中的疼痛是PDT最常見的不良反應(yīng)。與疼痛相關(guān)的因素包括光敏劑類型、病損部位和大小、輻照劑量、光源類型和波長等。多種疼痛緩解對策已經(jīng)被研究，大多數(shù)研究顯示，外用局麻藥物對緩解PDT疼痛無效。對治療部位冷卻能部分緩解PDT疼痛，但效果是不充分的。神經(jīng)阻滯可以有效地緩解PDT疼痛。結(jié)論：治療部位冷卻是緩解PDT疼痛，提高患者耐受度最簡單、最經(jīng)濟(jì)的方法，作為臨床優(yōu)先方案被推薦使用。對于簡單冷卻效果不佳的患者，可以選擇神經(jīng)阻滯來有效控制PDT過程中的疼痛。

關(guān)鍵詞 光動力治療 疼痛 緩解

中圖分類號：R459.9 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1006-1533（2016）13-0062-04

Pain during photodynamic therapy and its relief strategies*

CAO Feng**

（Shanghai Fudan-Zhangjiang Bio-Pharmaceutical Co. Ltd.， Shanghai 201210， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the factors of pain associated with photodynamic therapy （PDT） and find the effective methods for relieving the pain during treatment. Methods： The literature on the clinical research of pain resulting from PDT was thoroughly searched for by PubMed and the published data were summarized. Results： The pain during PDT is the most commonly reported adverse effect. Various factors influencing pain include the type of photosensitizer， the site and size of lesion， irradiation dose， light source and wavelength. Numerous strategies for relieving pain during PDT have been studied. The most studies showed that topical anesthetics had no benefit to relieving the pain from PDT. Cooling the site of PDT treatment could partially relief the pain but the efficacy was insufficient. Nerve blocks could efficiently relief the pain during PDT. Conclusion： Cooling the site during illumination is an easy and inexpensive way to make PDT treatment more tolerable for the patient and has been recommended as a priority scheme to be used in clinic. For rare cases in which cooling simply fails to control the pain， nerve block can be adopted.

KEY WORDS photodynamic therapy； pain； relief

光動力治療（photodynamic therapy，PDT）是20世紀(jì)80年代開始的一項新型臨床診療技術(shù)，該技術(shù)利用光敏藥物和特定波長光源設(shè)備的聯(lián)合作用，對腫瘤、血管性疾病等局部病灶實施靶向治療，現(xiàn)臨床廣泛應(yīng)用于體表某些非黑色素皮膚癌的非侵入性治療，其有效性、安全性及治療后的美容效果被充分認(rèn)可。PDT的主要不良反應(yīng)是治療過程中的疼痛感，接受治療的大部分患者均報告了疼痛的不良反應(yīng)，個別患者甚至因為難以忍受疼痛而中斷或放棄采用PDT治療。本文就已發(fā)表的相關(guān)臨床實踐進(jìn)行綜述，以期尋找有效且具可操作性的PDT過程中疼痛的緩解對策。

1 PDT疼痛的機(jī)制

PDT過程中疼痛有較大的個體差異，且具有不可預(yù)測性，其作用機(jī)制迄今尚未得到清晰闡述，目前的主流觀點(diǎn)是：PDT過程中，位于有髓鞘的δA神經(jīng)纖維和無髓鞘的C神經(jīng)纖維末端受體受到神經(jīng)刺激，是產(chǎn)生疼痛感的最主要因素；PDT導(dǎo)致治療部位病變細(xì)胞壞死，引起局部炎癥反應(yīng)，對疼痛感的產(chǎn)生也有一定的影響；光輻照時，治療光源輻照傳遞的高熱能量也是引起疼痛的另一個可能因素[1]。

2 PDT過程中疼痛的相關(guān)因素

2.1 光敏藥物類型

多項研究結(jié)果顯示，疼痛強(qiáng)度和光敏藥物類型相關(guān)。Gholam等[2]報道了173例光化角化病患者，分別用相同劑量的光敏藥物氨基乙酰丙酸甲酯（MAL）和氨基乙酰丙酸鹽酸（ALA）納米乳后實施PDT，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用MAL組有更低的疼痛感和更少的治療中斷比例。Kasche等[3]也報道了相似的結(jié)果，使用MAL實施PDT，有14%的患者因疼痛而終止治療，而使用ALA，有54%的患者因疼痛終止治療。

2.2 損傷的位置、大小

研究認(rèn)為，實施PDT的病損部位對疼痛強(qiáng)度的影響很大[4-5]，感覺神經(jīng)密集部位的疼痛感更強(qiáng)烈，即頭部、面部>軀干及四肢。其次，損傷面積越大，因疼痛而中斷治療的發(fā)生越頻繁[5-6]。

2.3 光輻照強(qiáng)度

多數(shù)研究認(rèn)為，PDT時的光輻照強(qiáng)度越大，患者的疼痛強(qiáng)度越高。Apalla等[7]報道了50例光化性角化病患者使用光敏藥物ALA后，分別給予25、50、75 mw/cm2光輻照強(qiáng)度實施PDT，總輻照光劑量均為75 J/cm2。研究結(jié)果顯示，25和50 mw/cm2兩組間的疼痛強(qiáng)度沒有明顯區(qū)別，但75 mw/cm2組的疼痛強(qiáng)度明顯更高，和前述任意組均有統(tǒng)計學(xué)顯著差異。

2.4 光源類型和輻照波長

PDT使用的光源類型會影響患者的疼痛感受，脈沖式光源的疼痛感弱于連續(xù)式光源，LED光源的疼痛感強(qiáng)于激光光源[8]。此外，使用不同的波長輻照時，疼痛感也有所差異，藍(lán)光和綠光產(chǎn)生的疼痛感較輕，而紅光的疼痛感更強(qiáng)，或與不同波長在組織內(nèi)的穿透能力差異相關(guān)[9]。

3 PDT過程中疼痛的緩解對策

已有數(shù)種PDT過程疼痛的緩解對策被研究，包括治療部位降溫、表面麻醉、局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、降低光輻照強(qiáng)度和調(diào)整光輻照方式等。

3.1 治療部位降溫

臨床常用的降溫方法包括在治療部位連續(xù)或間歇式給予冷風(fēng)或冷水噴淋。Stangeland等[10]的研究認(rèn)為，對于中等程度的PDT疼痛，給予冷風(fēng)是一種有效、簡單和非侵入性的緩解方法。Wiegell等[11]的研究也得到了相同的結(jié)論，但總體而言，此種方式對疼痛的緩解效果是有限的，更多的作用體現(xiàn)在治療部位降溫使得患者對于疼痛有更好的耐受度，從而可以完成治療。

3.2 表面麻醉

沒有表面麻醉藥物被證實可緩解PDT過程中的疼痛[12]。臨床醫(yī)師在多項研究中使用了各種表面麻醉藥物，如：EMLA、利多卡因、丁卡因和嗎啡等，均沒有實現(xiàn)緩解疼痛的效果。一種可能的解釋是常用光敏藥物ALA和MAL均是酸性的，而大多數(shù)的表面麻醉藥為堿性，使得兩者組合使用時是不兼容的。此外，堿性環(huán)境也會影響光敏藥物的穩(wěn)定性。

3.3 局部浸潤麻醉

局部浸潤麻醉是臨床體表小手術(shù)鎮(zhèn)痛的主要選擇之一。Girard等[13]研究發(fā)現(xiàn)，采用羅哌卡因-利多卡因局部浸潤麻醉法能很好地緩解多發(fā)性基底細(xì)胞癌患者PDT過程中的疼痛，所有受試者均完成了治療。Borelli 等[14]比較了口服止痛藥及聯(lián)合局部浸潤麻醉的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示，僅口服鎮(zhèn)痛藥不能緩解PDT過程中的疼痛，但在聯(lián)合局部浸潤麻醉后，94%的患者疼痛感有顯著降低。

3.4 神經(jīng)阻滯麻醉

神經(jīng)阻滯是將局部麻醉藥注射至外周神經(jīng)干的周圍，暫時阻斷神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)功能，達(dá)到阻滯神經(jīng)所支配區(qū)域的麻醉或無痛。多項臨床研究結(jié)果顯示，神經(jīng)阻斷能有效地緩解PDT過程中的疼痛。

Paoli等[15]對16例面部廣泛性光角化病患者實施PDT，單側(cè)神經(jīng)阻滯，另側(cè)作為對照，結(jié)果顯示有顯著性差異，神經(jīng)阻滯側(cè)基本無疼痛感。Halldin等[16]采用類似方案對10例面部廣泛性光角化病患者實施PDT，神經(jīng)阻滯側(cè)的平均視覺模擬評分（VSA）為1 ，對照側(cè)為 6.4，疼痛有顯著緩解。相較于治療部位降溫方式，神經(jīng)阻滯緩解疼痛的效果明顯更好[17]。

3.5 降低輻照強(qiáng)度

光輻照強(qiáng)度是局部PDT時產(chǎn)生疼痛的重要因素之一，因此臨床實踐時可采用降低輻照強(qiáng)度的方式來緩解疼痛，目前的經(jīng)驗是：當(dāng)采用不高于50 mw/cm2的輻照強(qiáng)度時，絕大部分患者可以耐受PDT過程中的疼痛并完成治療。Braathen [18]和Ibbotson等[19]的研究顯示，采用較低的輻照強(qiáng)度，患者的疼痛感顯著降低，并可獲得與對照組類似的臨床療效。

3.6 間歇輻照

間歇式輻照也是可采用的降低PDT過程中疼痛的一種方法。Wiegell等[11]在PDT過程中持續(xù)冷水噴淋，并將整個輻照過程分成兩段，中間間隔3 min，結(jié)果顯示，第一階段單純冷水噴淋僅輕微降低疼痛感，暫停輻照后疼痛感顯著降低，并在第二階段疼痛感僅少量增高（需同時配合冷水噴淋），顯示間歇輻照方式對降低疼痛有一定效果。

4 討論

綜合上述臨床研究文獻(xiàn)，PDT過程中的疼痛主要與疾病的類型、病損部位和大小、使用的光敏藥物、光輻照強(qiáng)度和光輻照方式密切相關(guān)，而與患者的性別、年齡以及皮膚類型關(guān)系不大。

常用的幾種緩解疼痛的方法：①外用表面麻醉藥物對緩解PDT疼痛無效。②在治療部位給予冷風(fēng)或冷水噴淋降溫對降低疼痛強(qiáng)度效果不明顯，但可以提高患者對疼痛的耐受度，使更多患者完成PDT。局部冷卻方法使用方便、成本低廉，基本無安全風(fēng)險，且對治療產(chǎn)生的紅腫、水泡等不良反應(yīng)也有一定的緩解作用。③局部浸潤麻醉對緩解PDT疼痛效果良好，但操作相對復(fù)雜。如局部注射腎上腺素或?qū)е卵苁湛s影響臨床療效。④神經(jīng)阻滯后PDT過程中基本無疼痛感，是已知效果最好的局部鎮(zhèn)痛方法，其主要臨床問題是對于小兒和部分恐懼緊張的患者或難以施行。⑤降低輻照強(qiáng)度或調(diào)整輻照方式等對緩解疼痛有一定的效果，但通常會導(dǎo)致PDT時間延長，在實際臨床應(yīng)用中或存在問題，而且降低輻照強(qiáng)度后是否仍能保證高強(qiáng)度時的臨床療效，目前仍缺乏大樣本量循證證據(jù)支持，需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，推薦醫(yī)師在進(jìn)行PDT時，優(yōu)先采用治療局部降溫方式緩解疼痛；仍無法耐受的少量強(qiáng)烈疼痛患者，推薦采用神經(jīng)阻滯方式鎮(zhèn)痛；對于較低齡的兒童，因較難準(zhǔn)確神經(jīng)定位，且清醒時很難配合穿刺過程，神經(jīng)阻滯麻醉的可行性很低，建議采用吸入或靜脈麻醉等方式。

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