胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或逆流后期待治療的結(jié)局分析

朱　丹　　孫彥華北京市順義區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京　101300

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胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或逆流后期待治療的結(jié)局分析

朱丹孫彥華
北京市順義區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科，北京101300

［摘要］目的探討胎兒臍動脈舒張末期臍動脈血流缺失（absent end-diastolic velocity，AEDV）或舒張末期逆流（reversed end-diastolic velocity，REDV，統(tǒng)稱AREDV）后終止妊娠時機(jī)與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系。方法應(yīng)用多普勒超聲檢測胎兒臍動脈血流。回顧性分析2010年7月～2015年10月在我院分娩的32例AREDV病例的臨床資料。并根據(jù)發(fā)生AREDV時孕周及不同的臨床處理方式將32例孕婦分為四組：a組為發(fā)生AREDV孕周＜28周立即終止妊娠組；b組為發(fā)生AREDV孕周＜28周接受治療組；c組為發(fā)生AREDV孕周≥28周立即終止妊娠組；d組為發(fā)生AREDV孕周≥28周接受治療組。比較終止妊娠孕周、胎兒/新生兒體重、圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒窒息率。另隨機(jī)選取同時期臍動脈血流多普勒檢測未出現(xiàn)異常的640例孕婦作為對照組，比較AREDV組與對照組妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的差異。結(jié)果d組胎兒/新生兒體重顯著高于b組及c組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.035、3.655，均P＜0.01）。d組圍產(chǎn)兒死亡率22.7%（5/22）及新生兒窒息率33.3%（7/21）低于c組及b組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。AREDV組重度子癇前期、胎兒生長受限、羊水偏少/過少、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡各種妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均高于對照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論對于出現(xiàn)AREDV時孕周≥28周，尚處于缺氧代償期的胎兒，經(jīng)積極宮內(nèi)治療，嚴(yán)密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況，延長孕周，在缺氧失代償前捕獲到并積極終止妊娠，可能獲得比較滿意的圍產(chǎn)兒結(jié)局，值得進(jìn)一步研究。

［關(guān)鍵詞］臍動脈；多普勒；期待治療；圍產(chǎn)兒結(jié)局

胎兒臍動脈血流監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于臨床，是評估胎兒宮內(nèi)狀況的簡便有效且無創(chuàng)的方法。妊娠中晚期出現(xiàn)舒張末期臍動脈血流缺失（absent end-diastolic velocity，AEDV）或舒張末期逆流（reversed end-diastolic velocity，REDV，統(tǒng)稱AREDV）往往與胎兒生長受限（fetal growth restriction，F(xiàn)GR）、重度子癇前期、胎兒畸形以及雙胎輸血綜合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）等各種高危妊娠有關(guān)，圍產(chǎn)兒病率及死亡率增高［1］。而在AREDV的治療方案、監(jiān)測手段及終止妊娠時機(jī)上，卻處于經(jīng)驗(yàn)性治療階段，是否一旦診斷應(yīng)立即終止妊娠存在爭議。本文對2010年7月～2015年10月在我院分娩的的32例AREDV臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討發(fā)生AREDV后終止妊娠時機(jī)與圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集2010年7月～2015年10月在我院產(chǎn)檢，超聲多普勒發(fā)現(xiàn)胎兒臍動脈舒張末期血流缺失或逆流，分娩資料完整的32例孕婦為研究對象。孕婦年齡18～42歲，平均（30.29±5.21）歲，發(fā)現(xiàn)AREDV孕周為22～35周，平均（30.73±3.00）周。妊娠孕周根據(jù)末次月經(jīng)及早孕期B超測量值核實(shí)胎齡。

1.2使用儀器

超聲儀器采用Philip SHD14000型彩色多普勒超聲檢查儀，經(jīng)腹部探頭頻率3.5～6.0 MHz。掃描的臍動脈選擇靠近胎兒腹壁側(cè)，描記血流頻譜圖。以清晰并連續(xù)5個周期以上為滿意波形。內(nèi)置軟件自動計(jì)算收縮期與舒張期血流速度比值。

1.3研究方法

發(fā)現(xiàn)AREDV者立即收入院，有7例當(dāng)日立即終止妊娠，其中1例孕25周產(chǎn)前診斷確定21-三體綜合征，引產(chǎn)終止妊娠，5例因當(dāng)日胎心監(jiān)護(hù)顯著異常（變異減少或消失，和（或）伴有頻發(fā)晚期或變異減速）立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，另1例孕34+3周，合并重度子癇前期、羊水過少，行剖宮產(chǎn)術(shù)。1例TTTS，較小胎兒出現(xiàn)AEDV，立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，出生后轉(zhuǎn)入NICU，結(jié)局良好。

其余25例進(jìn)入期待治療階段，根據(jù)不同孕周，每日行胎心監(jiān)護(hù)、生物物理評分（biophysical profile scores，BPP），孕周28～33+6周者均接受腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟治療（地塞米松6 mg IM Q12h×2 d）、間斷低流量吸氧、左側(cè)臥位，合并子癇前期者予以硫酸鎂（北京益民藥業(yè)，10 mL/2.5 g，國藥準(zhǔn)字H11020319）15gQD靜脈滴注解痙治療，無子癇前期者給予鹽酸川芎嗪（哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)，0.12 g/支，國藥準(zhǔn)字H20030553）0.12gQD靜脈滴注改善微循環(huán)，同時補(bǔ)充復(fù)方氨基酸18AA（石家莊四藥有限公司，250 mL/12.5 g，國藥準(zhǔn)字H19993803）250 mL QD靜脈滴注，低分子肝素鈉（意大利阿爾法偉士曼制藥，0.4 mL/4250 IU，進(jìn)口藥品注冊證號H20140281）4250 IU QD皮下注射、口服腸溶阿斯匹林（北京曙光藥業(yè)，25 mg/片，國藥準(zhǔn)字H11020827）50 mgQD改善高凝狀態(tài)，每隔3 d復(fù)查臍動脈、大腦中動脈（middle cerebral artery，MCA）和搏動指數(shù)（pulsatility index，PI），每隔7 d B超評價胎兒發(fā)育情況。終止妊娠指征包括胎心監(jiān)護(hù)顯著異常（變異減少或消失，和（或）頻發(fā)晚期或變異減速），BPP≤6分，MCA PI降低，發(fā)生死胎及其他母體因素如胎盤早剝、重度子癇前期孕周達(dá)34周、心衰、肺水腫、肝腎功能明顯異常、難以控制的高血壓（舒張壓＞110 mmHg）等，另結(jié)合孕婦及家屬意愿。

收集32例AREDV的分娩資料包括發(fā)生AREDV孕周、終止妊娠孕周、妊娠并發(fā)癥、等待時間、終止妊娠方式、胎兒/新生兒體重、1分鐘Apgar評分、圍產(chǎn)兒結(jié)局。根據(jù)發(fā)生AREDV孕周及是否立即終止妊娠將32例分為四組：a組為發(fā)生AREDV孕周＜28周立即終止妊娠組；b組為發(fā)生AREDV孕周＜28周接受治療組；c組為發(fā)生AREDV孕周≥28周立即終止妊娠組；d組為發(fā)生AREDV孕周≥28周接受治療組。比較終止妊娠孕周、胎兒/新生兒體重、圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒窒息率的組間差異。

為便于分析，隨機(jī)取同時期臍動脈血流多普勒檢測未出現(xiàn)異常的640例孕婦作為對照組，AREDV組與對照組孕婦的年齡、孕周、胎次比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），比較組間妊娠并發(fā)癥 （重度子癇前期、FGR、TTTS、胎兒畸形、羊水偏少/過少）及不良妊娠結(jié)局（剖宮產(chǎn)、早產(chǎn)、胎死宮內(nèi)、新生兒窒息、新生兒死亡）發(fā)生率的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，正態(tài)分布計(jì)量資料采用（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用Χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.132例AREDV孕婦構(gòu)成及妊娠結(jié)局

見表1。7例（例1～例7）發(fā)現(xiàn)AREDV后立即終止妊娠，共獲圍產(chǎn)兒7例，其中2例早產(chǎn)兒因嚴(yán)重并發(fā)癥死亡，5例存活，圍產(chǎn)兒死亡率28.6%（2/7），新生兒窒息發(fā)生率42.9%（3/7）。25例（例8～例32）接受期待治療，其中22例剖宮產(chǎn)分娩，3例行治療性引產(chǎn)，共獲圍產(chǎn)兒24例，其中新生兒死亡5例，圍產(chǎn)期死胎2例，存活新生兒17例，平均治療時間（7.48±2.19）d，圍產(chǎn)兒死亡率為29.2%（7/24），新生兒窒息率為33.3%（8/24）。

32例AREDV共獲圍產(chǎn)兒31例，其中新生兒死亡7例，死胎2例，存活新生兒22例，總的圍產(chǎn)兒死亡率29.03%（9/31），新生兒窒息率35.48%（11/31）。

2.2按不同發(fā)生AREDV孕周及治療與否分組的四組病例對比

見表2。因?yàn)閍組樣本數(shù)量過少未納入分析，終止妊娠孕周在b、c、d三組間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F= 15.327，P＜0.01），其中，c組與d組終止妊娠孕周均大于b組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.598、5.766，均P＜0.01），而c組與d組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t= 1.832，P＞0.05）。胎兒/新生兒體重在b、c、d三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=13.774，P＜0.01），其中，d組胎兒/新生兒體重顯著高于b組及c組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=9.035、3.655，均P＜0.01）。d組圍產(chǎn)兒死亡率22.7% （5/22）及新生兒窒息率33.3%（7/21）低于b組及c組，但根據(jù)Fisher精確概率法檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3AREDV組與對照組妊娠并發(fā)癥發(fā)生率比較

見表3。根據(jù)卡方檢驗(yàn)以及Fisher精確概率法檢驗(yàn)，AREDV組重度子癇前期、胎兒生長受限、羊水偏少/過少、胎死宮內(nèi)、早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、新生兒窒息、新生兒死亡各種妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1　32例AREDV妊娠結(jié)局

表2　四組孕婦妊娠結(jié)局比較

表3　AREDV組與對照組妊娠并發(fā)癥及不良妊娠結(jié)局發(fā)生率的比較［n（%）］

3　討論

3.1妊娠期臍動脈血流變化及AREDV病理分析

臍帶是胎兒-胎盤循環(huán)，胎兒營養(yǎng)及氧供的唯一途徑，對胎兒臍動脈的多普勒檢測，通過測量PI、阻力指數(shù)（resistance index，RI）、收縮期最大血流速度與舒張末期最大血流速度比值（S/D）了解臍動脈阻力變化，可反映胎兒-胎盤循環(huán)情況。正常妊娠狀態(tài)下，隨著孕周增長，胎兒-胎盤循環(huán)的日臻完善，三級絨毛干成熟，血管的總橫截面積增加，舒張末期的血流流速逐漸增加，胎盤循環(huán)阻力逐漸下降，臍動脈S/D逐漸下降［2］。如果孕中晚期臍動脈S/D持續(xù)升高，甚至出現(xiàn)AREDV，是嚴(yán)重胎盤功能不全的表現(xiàn)，有報道AEDV的圍產(chǎn)兒病死率為40%，而REDV的圍產(chǎn)兒病死率則高達(dá)70%［3］。

3.2AREDV與高危妊娠及圍產(chǎn)兒結(jié)局的關(guān)系

文獻(xiàn)報道AREDV在妊娠中的發(fā)生率為0.17%～1%，在高危妊娠中的發(fā)生率為4%～7%。本研究中重度子癇前期50.00%（16/32），F(xiàn)GR 37.50%（12/32），羊水過少及羊水偏少21.88%（7/32），TTTS 3.13%（1/32），胎兒畸形6.25%（2/32），高危妊娠占90.6%（29/32），且重度子癇前期、FGR、羊水偏少/過少發(fā)生率顯著高于同時期妊娠臍動脈S/D正常孕婦（P＜0.01），而不良妊娠結(jié)局如早產(chǎn)、剖宮產(chǎn)、死胎、新生兒窒息、新生兒死亡在AREDV組的發(fā)生率顯著高于對照組（P＜0.01）。位于并發(fā)癥之首的為重度子癇前期，與近年國內(nèi)外研究結(jié)果相符［4，5］。重度子癇前期血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，胎盤絨毛小動脈痙攣、梗塞、水腫、血管腔狹窄，胎盤功能下降，臍動脈舒張末期血流急劇減少，各阻抗指數(shù)明顯增高［2，6］。AEDV在早發(fā)型重度子癇前期的出現(xiàn)能強(qiáng)有力地預(yù)測圍產(chǎn)兒死亡［5］，意味著胎兒-胎盤循環(huán)已出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，警示胎兒預(yù)后不良［2，6，7］。但本研究中又發(fā)現(xiàn)，16例早發(fā)型重度子癇前期中接受期待治療者，10例在繼續(xù)妊娠3 d仍然胎心良好，7 d后仍有3例胎心良好，最長的等待時間達(dá)到18 d且圍產(chǎn)兒結(jié)局良好。由此可見，并非所有發(fā)生AREDV的病例立刻出現(xiàn)胎兒死亡，在一定程度上為較小孕周的胎兒促胎肺成熟治療及繼續(xù)延長孕周創(chuàng)造了條件。

3.3AREDV與胎兒畸形

Maulik等［8］報道AREDV與胎兒染色體異常及心血管系統(tǒng)異常明顯相關(guān)。國內(nèi)孫聰新［9］等報道孕20～30周AEDV圍產(chǎn)兒死亡率高，其原因與胎兒及附屬物異常、器官功能發(fā)育不完善有關(guān)。本研究中合并胎兒畸形2例，包括21-三體1例。法洛四聯(lián)癥1例，發(fā)生率為6.25%，與文獻(xiàn)報道相符。提示對于無妊娠合并癥的病例，除了積極尋找胎盤因素外，也要警惕是否合并胎兒染色體異常的可能性。

3.4AREDV終止妊娠的時機(jī)

AREDV時是否終止妊娠，要全面評估孕周、是否有并發(fā)癥及胎兒生存能力。Maulik等［8］推薦的AEDV處理指南中，根據(jù)不同孕周選擇不同處理方式，孕周大于34周，即刻剖宮產(chǎn)終止妊娠；孕周大于28周小于34周，在胎心監(jiān)護(hù)及多普勒彩超的同時行腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺治療，若出現(xiàn)胎兒監(jiān)護(hù)等異常隨時終止妊娠；孕周小于28周應(yīng)盡量使其延長至28周。

我院參考以上指南，對于孕28周之前的AREDV病例，根據(jù)妊娠合并癥嚴(yán)重程度，若無繼續(xù)妊娠的可能性或無臨床治療意義，胎兒孕周小，出生后存活能力低下，原則上立即終止妊娠，另外，也要參考孕婦及家屬的意愿。本研究中b組圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒窒息率均為100.00%，表明雖經(jīng)過積極宮內(nèi)治療，但效果不理想，臍血流指標(biāo)無改善。而對于發(fā)現(xiàn)AREDV已達(dá)孕28周的病例，若胎兒尚處于代償期，盡管并發(fā)有嚴(yán)重妊娠合并癥如重度子癇前期和（或）FGR，若能除外胎兒畸形，經(jīng)積極宮內(nèi)治療，爭取時間促胎肺成熟，嚴(yán)密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)狀況，延長孕周，在AREDV失代償前捕獲到，若此時胎兒已獲得一定體外生存能力，有可能獲得比較滿意的圍產(chǎn)兒結(jié)局。

而胎兒缺氧失代償前這一時機(jī)的捕捉需要密切而動態(tài)的宮內(nèi)監(jiān)測。徐紅兵等［10］報道，胎兒缺氧時臍血流AEDV可能早于胎心監(jiān)護(hù)異常2～17 d左右，初期大腦中動脈代償性擴(kuò)張，MCA PI正常或下降，胎兒心臟還可耐受這種缺氧程度，表現(xiàn)為胎心變異減少，如臍動脈阻力進(jìn)一步增大，胎兒缺氧嚴(yán)重時，MCA PI下降后升高，左心輸出量減少，胎心變異可進(jìn)一步消失、胎兒心動過緩，提示已進(jìn)入失代償狀態(tài)，圍產(chǎn)兒病率及死亡率可能會顯著上升。另外，結(jié)合羊水量、胎心監(jiān)護(hù)的BPP，有利于提高宮內(nèi)監(jiān)測的敏感度。

3.5AREDV期待治療的可行性分析

對于AREDV的宮內(nèi)治療目前多為經(jīng)驗(yàn)性支持對癥治療。Barkehall等［11］報道倍他米松能短暫逆轉(zhuǎn)臍動脈血流，Miller等［12］研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)前糖皮質(zhì)激素可以提高FGR胎兒血管張力，減少胎兒腦損傷。本研究中僅發(fā)現(xiàn)1例無明顯妊娠合并癥病例治療后出現(xiàn)一過性臍動脈舒張期血流的情況，之后再次出現(xiàn)AREDV，這種暫時性的臍血流變化是糖皮質(zhì)激素所致還是胎兒自身的變化難以明確。我院對血壓正常的AREDV病例采用鹽酸川芎嗪治療，川芎嗪具有鈣拮抗作用，能抑制血小板聚集及血栓形成，縮短血栓長度，改善血液流變學(xué)特征［13］，輔以小劑量阿司匹林及低分子肝素抗凝。肝素可對抗凝血酶，阻止血小板聚集和釋放反應(yīng)，保護(hù)血管內(nèi)皮，改善高凝狀態(tài)，降低血液黏滯度和血管阻力，增加胎盤血供，改善宮內(nèi)微環(huán)境［14］。有報道［15，16］應(yīng)用低分子肝素和川芎嗪治療重度子癇前期，可改善血液流變學(xué)，延長孕周，改善圍產(chǎn)兒患病率，且并不增加產(chǎn)后出血風(fēng)險。從本研究來看，發(fā)生AREDV孕周≥28周治療組圍產(chǎn)兒死亡率為22.7%（5/22），低于國內(nèi)外文獻(xiàn)報道，而同時胎兒/新生兒體重顯著高于未治療立即終止妊娠組，體現(xiàn)了一定的治療意義。而發(fā)生AREDV孕周≥28周治療組圍產(chǎn)兒死亡率及新生兒窒息率，較于≥孕28周立即終止妊娠組呈下降趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不排除與樣本量較小，檢出率存在偏倚有關(guān)，AREDV一旦發(fā)生是否具備期待治療的臨床意義，尚需積累更多病例，進(jìn)一步探索及研究。

綜上所述，對于AREDV者，綜合評價母嬰情況，對于孕周已達(dá)28周者，嘗試予以積極改善胎盤循環(huán)治療，同時動態(tài)觀察嚴(yán)密監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，個體化選擇最佳終止妊娠的時機(jī)，以期獲得較好的圍產(chǎn)兒結(jié)局。

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［中圖分類號］R714.5

［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0062-05

收稿日期：（2016-02-29）

Outcome analysis on expectation treatment after absent end-diastolic velocity or reversed end-diastolic velocity

ZHU DanSUN Yanhua
Department of Gynaecology and Obstetrics，Shunyi Maternal and Child Care Service Center，Beijing101300，China

［Abstract］Objective To discuss the relationship between perinatal infant outcome and termination of pregnancy after absent end-diastolic velocity or reversed end-diastolic velocity（AEDV and REDV，collectively known as AREDV）. Methods The umbilical artery blood flow of fetus was monitored by doppler ultrasound.Clinical materials of 32 AREDV cases delivered in our department from July 2010 to October 2015 were reviewed and divided into four groups based on the gestational weeks when observed AREDV and their clinical management.Patients in group a were those with gestational weeks＜28 weeks and were immediately given termination of pregnancy when found AREDV.Patients in group b were those with gestational weeks＜28 weeks and were given treatment when found AREDV.Patients in group c were those with gestational weeks≥28 weeks and were immediately given termination of pregnancy when found AREDV.Patients in group d were those with gestational weeks≥28 weeks and were given treatment when found AREDV.The gestational weeks at termination of pregnancy，weight of fetus or newborn，mortality rate of perinatal infant，and rate of neonatal asphyxia were compared.Another 640 pregnant women with normal result of umbilical artery blood flow by doppler ultrasound were randomly selected as control group.Incidence rates of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes were compared between the AREDV group and the control group.Results The weight of fetus or newborn was significantly higher in group d than in group b and c（t=9.035 and 3.655，P＜0.01）.The mortality rate of perinatal infant was 22.7%and the rate of neonatal asphyxia was 33.3%（7/21）in group d，which were lower than those in group b and c，but without significant difference.Incidence rates of pregnancy complications and adverse pregnancy outcomes including severe preeclampsia，fetal growth restriction，oligohydramnios，intrauterine death，premature delivery，cesarean delivery，neonatal asphyxia，and death of newborns were all significantly higher in group AREDV than in control group（P＜0.01）.Conclusion For patients with gestational weeks≥28 weeks when found AREDV，and in compensation stage of hypoxia，satisfactory outcomes of perinatal infant can be achieved by positive intrauterine treatment，close monitoring on fetuses，prolonging gestational weeks，and termination of pregnancy before decompensation of hypoxia，which is worthy to be further researched.

［Key words］Umbilical artery；Doppler；Expectation treatment；Perinatal infant outcome