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    腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷診治中的應(yīng)用

    2016-07-26 08:58:34任傳增趙濤陳東呂德超葉寧夏洪海汪迎曹榮格
    中國(guó)臨床保健雜志 2016年4期
    關(guān)鍵詞:探查穿孔開(kāi)腹

    任傳增,趙濤,陳東,呂德超,葉寧,夏洪海,汪迎,曹榮格

    (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院急診外科,合肥 230001)

    ?

    ·臨床研究·

    腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷診治中的應(yīng)用

    任傳增,趙濤,陳東,呂德超,葉寧,夏洪海,汪迎,曹榮格

    (安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院、安徽省立醫(yī)院急診外科,合肥 230001)

    急腹癥及腹部閉合性損傷起病急、病情重、病因復(fù)雜且病情變化快,需要早期診斷及時(shí)治療。腹腔鏡技術(shù)以其診斷率高、創(chuàng)傷小及診治一體化的優(yōu)勢(shì)廣泛應(yīng)用于臨床[1],我科已用其診治62例急腹癥及腹部閉合性損傷患者,療效滿(mǎn)意。

    1 資料和方法

    1.1臨床資料我科自2013年6月至2014年12月應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)診治急腹癥及腹部閉合性損傷患者62例,男性41例,女性21例;年齡16~65歲,平均42.2歲。術(shù)前均有局限性或彌漫性腹膜炎表現(xiàn),所有患者生命體征穩(wěn)定,無(wú)凝血機(jī)制障礙、無(wú)嚴(yán)重心腦血管及呼吸系統(tǒng)疾病。具體疾病種類(lèi)及治療見(jiàn)表1。

    表1 62例經(jīng)腹腔鏡診治情況資料

    1.2方法62例均采用全身麻醉,常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備,留置胃管及保留導(dǎo)尿。建立人工氣腹,壓力維持10~13 mm Hg,臍下戳孔穿刺10 mm Trocar,置入腹腔鏡按照右上、左上、右下、左下、盆腔依次探查,根據(jù)病變部位及手術(shù)要求決定其他Trocar的位置及數(shù)量。急性闌尾炎:分別于臍下5 cm、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)增加2操作孔。吸盡右下腹及盆腔膿液,顯露、牽拉闌尾,金屬鈦夾夾閉闌尾系膜,根部以4號(hào)絲線雙重結(jié)扎,電凝燒灼斷端,不做荷包包埋。急性膽囊炎:于劍突下、右側(cè)鎖骨中線肋緣下分別穿刺10 mm、5 mm Trocar,操作困難時(shí)在右側(cè)腋前線處增加操作孔;若膽囊腫大明顯首先減壓,再解剖膽囊三角,仔細(xì)辨別膽囊管、肝總管、膽總管、膽囊動(dòng)脈關(guān)系后分別處理。上消化道穿孔:臍左側(cè)5 cm、臍與劍突中點(diǎn)右側(cè)5 cm增加操作孔,吸盡腹腔液體尋找穿孔位置,取穿孔組織活檢,鏡下3-0薇蕎線全層縫合穿孔處3針,并以大網(wǎng)膜覆蓋,鏡下沖洗腹腔并放置盆腔引流管。閉合性腹部損傷:進(jìn)鏡后按順序探查腹腔,3例為Ⅲ級(jí)脾破裂,鏡下見(jiàn)脾上極活動(dòng)性出血,縫合止血失敗而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹行脾切除術(shù),2例為Ⅰ~Ⅱ級(jí)脾破裂,鏡下見(jiàn)出血已停止而行保守治療;6例Ⅱ~Ⅲ級(jí)肝破裂中4例鏡下縫合止血滿(mǎn)意,2例鏡下見(jiàn)出血停止而行保守治療;其他:3例盆腔炎及2例原發(fā)性腹膜炎鏡下探查均未見(jiàn)明顯器質(zhì)性病變,可見(jiàn)腹盆腔少量稀薄淡黃色滲液,壁層腹膜及部分腸管充血,取液體細(xì)菌培養(yǎng),吸盡滲液后給予保守對(duì)癥治療。

    2 結(jié)果

    本組62例經(jīng)腹腔鏡探查均獲明確診斷,腹腔鏡確診率為100%。40例(64.5%)探查同時(shí)完成腹腔鏡下手術(shù)治療,13例中轉(zhuǎn)開(kāi)腹,其中包括5例急性壞疽性闌尾炎伴根部穿孔、3例急性膽囊炎伴膽囊三角嚴(yán)重水腫、3例Ⅲ級(jí)脾破裂伴脾臟活動(dòng)性出血及2例小腸多處破裂;9例僅行腹腔鏡探查明確診斷后保守治療痊愈。其中術(shù)前擬診斷為急性闌尾的4例,患者經(jīng)腹腔鏡探查后1例確診為胃竇前壁穿孔、1例原發(fā)性腹膜炎、2例盆腔炎。全組無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及術(shù)后死亡病例,僅3例腹腔鏡下闌尾切除術(shù)后出現(xiàn)腹腔殘余感染,經(jīng)積極對(duì)癥治療后痊愈出院?;颊咦≡?~8 d,平均4.7 d。所有患者隨訪3~6月無(wú)粘連性腸梗阻、無(wú)腹腔膿腫、無(wú)腹腔再出血。

    3 討論

    3.1腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷中的診斷價(jià)值目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道腹腔鏡對(duì)急腹癥的診斷率可達(dá)90%~100%[2-4],并且隨著腹腔鏡的應(yīng)用學(xué)者們發(fā)現(xiàn)約12%的急腹癥患者開(kāi)腹探查是不必要的[5],而另一項(xiàng)針對(duì)腹部創(chuàng)傷的大宗病例報(bào)告表明30%~50%的剖腹探查是非治療性的[6]。本組病例經(jīng)腹腔鏡探查后均獲明確診斷,診斷率達(dá)100%;其中4例術(shù)前擬診為急性闌尾炎經(jīng)腹腔探查后糾正診斷并獲正確治療。本組49例急腹癥患者經(jīng)腹腔鏡證實(shí)10.2%(5/49)無(wú)需開(kāi)腹手術(shù);13例腹部閉合性損傷患者中4例(30.7%)經(jīng)腹腔鏡探查證實(shí)出血已停止,無(wú)需進(jìn)一步手術(shù)干預(yù)。腹腔鏡在明確診斷的同時(shí)使部分急腹癥及腹部閉合性損傷患者避免了不必要的手術(shù)打擊。

    3.2腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷中的治療價(jià)值本組62例患者中40例腹腔鏡下完成手術(shù),鏡下手術(shù)完成率(64.5%)低于文獻(xiàn)報(bào)道[7],一方面原因考慮病例數(shù)量較少,另一方面因?yàn)楸窘M資料中部分腹部閉合性損傷患者進(jìn)腹探查發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)臟器出血已停止,無(wú)需手術(shù)干預(yù)。對(duì)于部分患者即使腹腔鏡下不能完成手術(shù),也可指導(dǎo)術(shù)者選擇合適的切口和手術(shù)方式[8]。本組病例中1例術(shù)前擬診急性闌尾炎,經(jīng)腹腔鏡證實(shí)為胃竇穿孔且在腹腔鏡下完成穿孔修補(bǔ)術(shù),避免了由傳統(tǒng)麥?zhǔn)锨锌谘娱L(zhǎng)至上腹部切口給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷和痛苦。另外腹腔鏡手術(shù)可降低切口感染率、減少對(duì)腸管的干擾、可直視下吸取腹腔膿液或滲液、便于將引流管放置最低位,使患者以最小的創(chuàng)傷獲得較好的治療效果[9-10]。

    3.3腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷應(yīng)用中的注意事項(xiàng)腹腔鏡越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床,原則上具有開(kāi)腹手術(shù)指征的均可應(yīng)用腹腔鏡,尤其對(duì)于診斷不清的急腹癥及腹部閉合性損傷患者,除此之外還包括:(1)無(wú)明顯腹腔鏡應(yīng)用禁忌證,(2)有美容要求而懼怕手術(shù)瘢痕的年輕患者,(3)合并肥胖或糖尿病,(4)能耐受全身麻醉。腹腔鏡應(yīng)用的禁忌證包括:(1)生命體征不穩(wěn)定,(2)有嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)疾病,(3)合并腹腔大出血或休克,(4)凝血機(jī)制障礙,(5)有腹部手術(shù)史,(6)嚴(yán)重腹脹[11]。

    通過(guò)本組資料筆者體會(huì),腹腔鏡在急腹癥及腹部閉合性損傷診療中具有重要的臨床價(jià)值,不僅可以明確診斷還可行腹腔鏡下治療,實(shí)現(xiàn)診治一體化;即使鏡下不能完成手術(shù),也為開(kāi)腹手術(shù)提供指導(dǎo),并具有確診率高、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等特點(diǎn),有著廣闊的應(yīng)用前景。

    [1]高文濤,吳峻立,蔣奎榮,等.復(fù)雜急腹癥的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].中華普通外科雜志,2014,29(12):930-933.

    [2]吳孟超,吳在德.黃家駟外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1290.

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    [4]王玉祥,李應(yīng)紅,許興,等.基層醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)在急腹癥中的應(yīng)用[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,12(3):286-289.

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    [9]倪銀海,金建光,張輝.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的效果對(duì)比[J].中國(guó)臨床保健雜志,2014,17(3):304-305.

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    [11] 顧琤,于進(jìn)玲,陸孝道,等.腹腔鏡和傳統(tǒng)剖腹探查方法治療非創(chuàng)傷性急腹癥的臨床比較[J].肝膽胰外科雜志,2012,24(6):444-450.

    任傳增,主治醫(yī)師,Email: renchuanzeng@163.com

    曹榮格,副主任醫(yī)師,Email:caorongge@126.com

    R735.7

    B

    10.3969/J.issn.1672-6790.2014.04.030

    2015-09-02)

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