七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉維持在全麻復(fù)合硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用

梁　超， 丁　明， 杜　芳， 倉(cāng)　靜， 薛張綱

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上?！?00032

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·論著·

七氟醚聯(lián)合丙泊酚麻醉維持在全麻復(fù)合硬膜外麻醉中的臨床應(yīng)用

梁超， 丁明， 杜芳， 倉(cāng)靜*， 薛張綱

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，上海200032

[摘要]目的： 比較丙泊酚聯(lián)合七氟醚用于全身麻醉維持與七氟醚單獨(dú)用于麻醉維持對(duì)于患者蘇醒的影響。方法： 隨機(jī)將160例擇期在硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉下行胃腸手術(shù)的患者分為七氟醚組 (S組, n=80) 和七氟醚/丙泊酚組(SP組, n=80)。麻醉誘導(dǎo)后，S組采用七氟醚維持麻醉，SP組采用七氟醚聯(lián)合丙泊酚(1.2 μg/mL)維持麻醉。麻醉維持期間維持腦電雙頻指數(shù)(BIS) 在40～60。記錄拔管時(shí)間、蘇醒期間嚴(yán)重嗆咳和躁動(dòng)以及其他相關(guān)事件的發(fā)生率。結(jié)果： SP組蘇醒和拔管時(shí)間分別為(7.2±2.0) min和(8.0±1.8) min，S組蘇醒和拔管時(shí)間分別為(12.3±1.5) min和(12.8±1.6) min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。SP組嚴(yán)重嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率分別為30%和25%，S組嚴(yán)重嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率分別為68%和53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者拔管時(shí)BIS值、麻醉期間芬太尼和肌松藥用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論： 與七氟醚維持相比，七氟醚聯(lián)合丙泊酚用于麻醉維持，患者麻醉蘇醒更快，且蘇醒期嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率較低。

[關(guān)鍵詞]七氟醚；丙泊酚；全身麻醉

經(jīng)典的全身麻醉通常是靜脈麻醉誘導(dǎo)后采用吸入麻醉維持，術(shù)中間斷或持續(xù)給予阿片類藥物和肌肉松弛劑。最近有研究推薦聯(lián)合使用七氟醚和丙泊酚進(jìn)行麻醉維持[1-2]，因?yàn)槠叻延行募”Ｗo(hù)作用，而丙泊酚有止吐作用，兩者聯(lián)合應(yīng)用可使患者蘇醒平穩(wěn)。有研究[3]報(bào)道，在小兒麻醉中，丙泊酚可顯著降低七氟醚維持所引起的蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率；然而目前關(guān)于七氟醚聯(lián)合丙泊酚用于成人麻醉維持的報(bào)道較少。七氟醚與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用是相互疊加的效應(yīng)[4]，且在不同的臨床節(jié)點(diǎn)(意識(shí)消失、喉鏡暴露等)[1]，七氟醚與丙泊酚半數(shù)有效濃度之比為0.43%/(μg ·mL-1), 這可作為兩者聯(lián)合應(yīng)用時(shí)進(jìn)行劑量換算的參考依據(jù)。本研究旨在探討丙泊酚聯(lián)合七氟醚用于全麻維持對(duì)麻醉蘇醒的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本臨床研究在http://www.chictr.org/cn/ (ChiCTR-TRC-13003577) 注冊(cè)，并且經(jīng)過復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院倫理委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^。選擇2014年9月—12月在我院擇期于全麻復(fù)合硬膜外麻醉下行胃腸手術(shù)的患者160例，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(ASA)Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能障礙、未控制的高血壓、近期呼吸道感史、呼吸系統(tǒng)疾病如哮喘和慢性阻塞性肺疾病、Ⅰ度以上房室傳導(dǎo)阻滯、肝腎疾病、長(zhǎng)期使用抗精神病藥及體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2。

1.2方法將160例患者隨機(jī)分為兩組：七氟醚組 (S組,n=80) 和七氟醚/丙泊酚組(SP組,n=80)。麻醉誘導(dǎo)后，S組采用七氟醚維持麻醉，SP組采用七氟醚聯(lián)合丙泊酚 (靶血漿藥物為1.2 μg/mL)維持麻醉。所有患者入手術(shù)室后行硬膜外穿刺置管，常規(guī)心電監(jiān)護(hù)。硬膜外穿刺置管失敗的患者予以剔除。

麻醉誘導(dǎo)采用丙泊酚靶控靜脈滴注(靶血漿藥物濃度設(shè)置為4.0 μg/mL)、瑞芬太尼持續(xù)靜脈滴注[0.15 μg/(kg·min)]、芬太尼1 μg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)后，兩組患者均停止靜脈滴注瑞芬太尼，S組同時(shí)停止丙泊酚靜脈滴注。依據(jù)文獻(xiàn)[1]，將SP組丙泊酚的靶血漿濃度降低到1.2 μg/mL [0.3 最低肺泡有效濃度(MAC)]。 術(shù)中根據(jù)BIS值來調(diào)節(jié)兩組患者七氟醚的呼氣末濃度，將BIS值維持在40～60。根據(jù)需要，間斷追加芬太尼(50 μg)和羅庫(kù)溴銨(10 mg)，兩組患者均不使用非甾體類抗炎藥和止吐藥。用阿托品處理心動(dòng)過緩 (心率<40 次/min)，用去氧腎上腺素、去甲腎上腺素和(或)大量補(bǔ)液來糾正低血壓(平均動(dòng)脈壓<60 mmHg, 1 mmHg=0.133 kPa)。

術(shù)畢完成吸痰和肌松拮抗后，兩組患者均停止使用七氟醚和(或)丙泊酚。將停藥時(shí)間點(diǎn)定義為蘇醒期0點(diǎn)，將氣體流量增加為8 L/min。將蘇醒期定義為0點(diǎn)到拔管后2 min。當(dāng)患者自主呼吸和對(duì)指令性語言的反應(yīng)恢復(fù)且BIS值大于70后，拔出氣管導(dǎo)管。所有試驗(yàn)觀察者和患者均不知曉分組情況。在蘇醒期間，由不知曉試驗(yàn)方案的同一名麻醉醫(yī)師在不同的時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行觀察。

1.3觀察指標(biāo)采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)評(píng)分[5]來評(píng)估患者的躁動(dòng)水平，將評(píng)分≥5定義為蘇醒期躁動(dòng)。采用四點(diǎn)法評(píng)估患者蘇醒期嗆咳[6]：0級(jí)為無嗆咳， 1級(jí)為輕度嗆咳(單次)，2級(jí)為中度嗆咳(超過1次的非持續(xù)性嗆咳)，3級(jí)為持續(xù)或伴有抬頭的連續(xù)嗆咳。將3級(jí)定義為嚴(yán)重嗆咳。記錄所有患者對(duì)指令性語言的反應(yīng)恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管時(shí)的BIS值、術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)事件。記錄評(píng)估患者在麻醉恢復(fù)室惡心、嘔吐的發(fā)生率。

2結(jié)果

兩組患者的基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。SP組對(duì)指令性語言的反應(yīng)恢復(fù)時(shí)間[(7.2±2.0) min]顯著短于S組[(12.3± 1.5)min,P<0.05]；SP組的拔管時(shí)間[(8.0±1.8) min]顯著短于S組[(12.8±1.6) min,P<0.05，表2]。

表1　兩組患者的一般資料　n=80,

表2　兩組患者蘇醒期指標(biāo)及芬太尼和羅庫(kù)溴銨的用量　n=80,

*P<0.05與S組比較

SP組躁動(dòng)和嚴(yán)重嗆咳的發(fā)生率(25%、30%)均低于S組(53%、68%，P<0.05，圖1)。兩組患者BIS值及麻醉期間芬太尼、羅庫(kù)溴銨用量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。S組和SP組需要處理的術(shù)中低血壓患者分別為28和31人次。SP組和S組分別有4例和6例患者在麻醉恢復(fù)室出現(xiàn)惡心和嘔吐癥狀。兩組患者均未觀察到其他不良事件發(fā)生。

圖1　兩組蘇醒期嚴(yán)重嗆咳和躁動(dòng)的發(fā)生率

3討論

在腹部手術(shù)中采用硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉時(shí)，由于硬膜外阻滯良好的鎮(zhèn)痛和肌松作用，在麻醉維持期僅需要給予少量的鎮(zhèn)痛和肌松藥[7]。除了鎮(zhèn)靜作用外，麻醉維持藥物的主要作用是抑制氣管導(dǎo)管所帶來的口咽部和氣管應(yīng)激反應(yīng)。因此，觀察七氟醚聯(lián)合丙泊酚維持對(duì)患者蘇醒的影響具有一定的臨床意義。本研究表明，在硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉時(shí)，七氟醚聯(lián)合丙泊酚組患者的蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間均明顯短于七氟醚組。此外，持續(xù)靜脈滴注丙泊酚能減少蘇醒期躁動(dòng)和嗆咳反應(yīng)，且不會(huì)增加其他不良事件的發(fā)生。

丙泊酚與七氟醚聯(lián)合應(yīng)用時(shí)有疊加效應(yīng)[1-2]。Schumacher等[1]報(bào)告，七氟醚與丙泊酚在不同臨床節(jié)點(diǎn)半數(shù)有效濃度的比率，效應(yīng)室靶濃度[6]1.2 μg/mL的丙泊酚與濃度為0.52%[7](0.3 MAC)的七氟醚等效。由于血?dú)夥峙湎禂?shù)較低，七氟醚停藥后，患者可迅速蘇醒；由于代謝迅速，丙泊酚麻醉后，患者同樣會(huì)迅速蘇醒[8]。本研究中，七氟醚聯(lián)合丙泊酚組患者蘇醒和拔管時(shí)間顯著短于七氟醚組，這可能是由于兩種藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，各自的用量較少，從而加速了兩種藥物的清除。

丙泊酚有一定的氣道保護(hù)作用[9]。在本研究中，七氟醚聯(lián)合丙泊酚組患者嚴(yán)重嗆咳發(fā)生率顯著低于七氟醚組，這表明丙泊酚抑制嗆咳反應(yīng)的作用優(yōu)于七氟醚。由于丙泊酚抑制嗆咳反應(yīng)與其高濃度相關(guān)，因此，拔管時(shí)較高濃度的丙泊酚殘留可能是七氟醚聯(lián)合丙泊酚組嗆咳發(fā)生率較低的原因。本研究采用Ricker鎮(zhèn)靜評(píng)分證實(shí)丙泊酚可顯著降低七氟醚所引起的躁動(dòng)，與在兒科患者中的研究結(jié)果[4]一致?；颊叩奈鼰熈?xí)慣是蘇醒期嗆咳的一個(gè)重要因素，研究[10]表明吸煙者蘇醒期嗆咳的發(fā)生率顯著高于不吸煙者，而本研究?jī)山M患者中吸煙者與不吸煙者的比例相似，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。為了觀察聯(lián)合七氟醚與丙泊酚麻醉維持對(duì)患者蘇醒的影響，本研究未用利多卡因、短效阿片類藥物及右美托咪啶。這些藥物能抑制蘇醒期嗆咳，但會(huì)使患者蘇醒延遲。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，在硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉下行腹部手術(shù)的患者，用七氟醚聯(lián)合丙泊酚維持麻醉比單用七氟醚維持可使患者更快蘇醒，且蘇醒期嗆咳和躁動(dòng)發(fā)生率降低。因此，建議在硬膜外阻滯復(fù)合全身麻醉時(shí)采用七氟醚聯(lián)合丙泊酚維持麻醉。

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[本文編輯]姬靜芳

[收稿日期]2016-02-16[接受日期]2016-06-22

[作者簡(jiǎn)介]梁超, 博士, 主治醫(yī)師. E-mail: superwm226@aliyun.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990-2331, E-mail: cangjing1998@126.com

[中圖分類號(hào)]R 614.2

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Application of sevoflurane combined with propofol anesthesia maintenance in general anesthesia combined with epidural anesthesia

LIANG Chao, DING Ming, DU Fang, CANG Jing*, XUE Zhang-gang

Department of Anesthesiology, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To compare the effects of propofol combined with sevoflurane on maintenance of general anesthesia with sevoflurane alone for maintenance of anesthesia for patients’ recovery. Methods： 160 patients scheduled for gastrointestinal surgery under epidural block combined with general anesthesia were randomly divided into sevoflurane group (group S, n=80) and sevoflurane/propofol group (group SP, n=80). After induction, anesthesia was maintained with sevoflurane in group S and sevoflurane combined with propofol (1.2 μg/mL) in group SP. Bispectral Index (BIS) values were maintained at 40-60 during the maintenance of anesthesia. The time to extubation, the incidence of serious cough and agitation during emergence, and other related events were recorded. Results： The recovery time and the time to extubation in the SP group were (7.2±2.0) min and (8.0±1.8) min, respectively, the recovery time and the time to extubation of the S group were (12.3±1.5) min and (12.8±1.6) min, and the difference was statistically significant (P<0.05). The incidence of serious coughing and agitation in SP group (30% and 25%) were significantly lower than that of group S (68% and 53%, P<0.05). There was no significant difference in BIS value, the dosage of fentanyl and muscle relaxants during anesthesia between the two groups. Conclusions： Compared with sevoflurane maintenance, sevoflurane combined with propofol for anesthesia maintenance shortens the recovery time and leads to lower incidence of emergence coughing and agitation.

[Key Words]propofol; sevoflurane; general anesthesia