產(chǎn)后大出血危重產(chǎn)婦的臨床診治

周文婷， 周哲穎， 黃俊峰， 段　濤*

1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海　201204 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海　200032

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·論著·

產(chǎn)后大出血危重產(chǎn)婦的臨床診治

周文婷1， 周哲穎1， 黃俊峰2， 段濤1*

1.同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)科，上海201204 2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海200032

[摘要]目的： 探討產(chǎn)后出血超過(guò)2 000 mL危重產(chǎn)婦的高危因素、治療措施和預(yù)后。方法： 回顧2012年1月至2015年1月，同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第一婦嬰保健院產(chǎn)后出血超過(guò)2 000 mL的危重產(chǎn)婦50例的臨床資料特點(diǎn)，分析出血原因、出血量及不同止血方式的臨床效果。結(jié)果： 本組危重產(chǎn)婦中，高齡產(chǎn)婦(36%)，試管嬰兒(16%)，雙胎(18%),腫瘤(10%)，均高于普通人群。產(chǎn)后出血原因依次為：胎盤因素(58%)、子宮收縮乏力(30%)、凝血功能障礙(8.0%)和軟產(chǎn)道損傷(4.0%)。其中，單用縫合壓迫止血3例(6.0%)，平均出血(3 363.3±1 448.5)mL；單用Bakri球囊填塞止血6例(12%)，平均出血(3 212.7±1 422.4)mL。聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎+縫合壓迫止血23例(46%)，平均出血(2 995.2±1 049.7)mL；聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎+縫合壓迫+ Bakri球囊填塞止血11例(22%)，平均出血(3 270.8±1 182.5)mL。全子宮切除止血7例(14%)，平均出血(4 137.1±2 409.0)mL。除了單用縫合組外，全子宮切除組與其他各組產(chǎn)后平均出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各組間產(chǎn)后平均出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。單一止血方式與全子宮切除出血量分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。結(jié)論： 產(chǎn)后出血量超過(guò)2 000 mL的危重產(chǎn)婦，產(chǎn)前高危因素比例高；根據(jù)產(chǎn)后出血的不同原因，合理地采用單一或聯(lián)合止血措施，均確實(shí)有效；胎盤原因仍是產(chǎn)后大出血的主要因素，應(yīng)積極實(shí)施聯(lián)合止血方案，降低全子宮切除率。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)后出血；危重產(chǎn)婦；剖宮產(chǎn)； 自然分娩

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage, PPH)是指胎兒娩出后24 h內(nèi)，產(chǎn)婦失血量超過(guò)500 mL或剖宮產(chǎn)出血超過(guò)1 000 mL，是分娩期常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥。出血量超過(guò)2 000 mL屬于危重產(chǎn)婦，并發(fā)癥率及死亡率均較高，臨床上救治困難，術(shù)中常規(guī)按摩子宮、藥物止血均無(wú)效，需要采用子宮壓迫縫合術(shù)、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、Bakri球囊填塞術(shù)等方法止血，出血危及產(chǎn)婦生命時(shí)甚至需要全子宮切除，導(dǎo)致年輕婦女喪失生育能力，給產(chǎn)婦與家庭帶來(lái)嚴(yán)重的身心創(chuàng)傷。本研究總結(jié)了我院近3年收治的產(chǎn)后出血超過(guò)2 000 mL的危重產(chǎn)婦50例的救治經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將資料統(tǒng)計(jì)分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集2012年1月至2015年1月期間在我院生產(chǎn)的925例產(chǎn)后出血產(chǎn)婦的病例資料。產(chǎn)后出血量采用容積法和稱重法進(jìn)行測(cè)量，選取其中50例(5.4%)出血量達(dá)到或超過(guò)2 000 mL的危重產(chǎn)婦為研究對(duì)象。

2結(jié)果

2.1一般情況50例產(chǎn)婦，年齡23～41歲，平均(33.0±3.8)歲，其中小于25歲1例(2.0%)，25～34歲31例(62%)，大于34歲高齡產(chǎn)婦18例(36%)；分娩孕周25～41周，平均(36.5±3.5)周；孕婦孕次1～12次，其中1次17例(34%)，2次9例(18%)，3次9例(18%)，4次6例(12%)，5次7例(14%)，8次1例(2%)，12次1例(2%)；產(chǎn)次1～3次，其中1產(chǎn)33例(66%)，2產(chǎn)14例(28%)，3產(chǎn)3例(6.0%)。陰道順產(chǎn)8例(16%)；剖宮產(chǎn)42例(86%)；試管嬰兒8例(16%)；雙胎9例(18%)。

2.2產(chǎn)后出血原因及出血量本組危重產(chǎn)婦產(chǎn)后出血原因包括：胎盤因素29例(58%)，其中胎盤植入8例(16%)，胎盤粘連21例(42%)；子宮收縮乏力15例(30%)；凝血功能障礙4例(8.0%)；軟產(chǎn)道損傷2例(4.0%)。

本組危重產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量2 000～13 680 mL，平均(3 605.9±2 068.5) mL，其中出血量2 000～5 000 mL共40例(80%)；5 001～10 000 mL共9例(18%)；大于10 000 mL 1例(2.0%)。

2.3妊娠并發(fā)癥本組危重產(chǎn)婦中，前置胎盤24例(48%)；低置胎盤8例(16%)；瘢痕子宮16例(32%)；子宮畸形3例(6.0%)；腫瘤5例(10%)，其中子宮體腫瘤3例，陰道惡性腫瘤1例，盆腔惡性腫瘤1例；妊娠期糖尿病12例(24%)；妊娠期高血壓1例(2.0%)；妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積1例(2.0%)；胎膜早破8例(16%)；羊水污染6例(12%)；羊水栓塞3例(6.0%)。

2.4止血治療方式本組危重產(chǎn)婦常規(guī)先按摩子宮、藥物止血，均效果不佳。根據(jù)最終采用以下一種或幾種方法止血：縫合壓迫、Bakri球囊填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮切除。

50例危重產(chǎn)婦： 單用縫合壓迫止血3例(6.0%)，平均出血(3 363.3±1 448.5) mL；單用Bakri球囊填塞止血6例(12%)，平均出血(3 212.7±1 422.4) mL。聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎+縫合壓迫止血23例(46%)，平均出血(2 995.2±1 049.7) mL；聯(lián)合子宮動(dòng)脈結(jié)扎+縫合壓迫止血+ Bakri球囊填塞11例(22%)，平均出血(3 270.8±1 182.5) mL；全子宮切除7例(14%)，平均出血(4 137.1±2 409.0) mL。

除了單用縫合組外，全子宮切除組與其他各組產(chǎn)后平均出血量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余各組間產(chǎn)后平均出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

單一止血方式組、聯(lián)合止血方式組和全子宮切除組間，出血量分布比較，僅單一止血方式組和全子宮切除組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)，見(jiàn)表1 。

2.5 產(chǎn)婦預(yù)后50例危重產(chǎn)婦中，發(fā)生失血性休克4例(8.0%)，急性腎功能損害8例(16%)，急性呼吸窘迫綜合征3例(6.0%)，彌漫性血管內(nèi)凝血9例(18%)，均通過(guò)保守治療好轉(zhuǎn)，無(wú)死亡病例。

表1　50例產(chǎn)婦不同止血方式出血量分布情況

*P<0.05與全子宮切除組比較

3討論

產(chǎn)后出血是我國(guó)導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的重要因素，產(chǎn)后出血量超過(guò)2 000 mL為危重產(chǎn)婦，其臨床特征為短時(shí)間內(nèi)出血量多而急，常規(guī)按摩子宮、藥物止血無(wú)效，病情兇險(xiǎn)，若不及時(shí)治療極易導(dǎo)致患者失血性休克，繼發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血和多臟器功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅著產(chǎn)婦的生命健康。

本組危重產(chǎn)婦人群特點(diǎn)如下：(1)生產(chǎn)年齡較大，平均(33.0±3.8)歲，其中高齡產(chǎn)婦18例(36%)，明顯高于普通生育人群中8.8%[1]；(2)既往人工流產(chǎn)和(或)引產(chǎn)比例高：孕次3次及以上24例(48%)，但產(chǎn)次3次及以上僅3例(6%)；(3)試管嬰兒8例(16%)；雙胎9例(18%)，普通人群僅為1%～2%[2]。

研究證實(shí)高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生率為8%～15%， 非高齡產(chǎn)婦小于2%[3]；而本組產(chǎn)后出血大于2 000 mL的危重產(chǎn)婦中，高齡產(chǎn)婦高達(dá)36%，說(shuō)明高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后大出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。妊娠期糖尿病、高血壓、流產(chǎn)病史、宮縮乏力和前置胎盤是高齡產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[4]，因此伴有妊娠合并癥的高危、高齡產(chǎn)婦需要進(jìn)行更加全面的評(píng)估和產(chǎn)前準(zhǔn)備。隨著人工流產(chǎn)、引產(chǎn)次數(shù)增加，前置胎盤及胎盤粘連、植入發(fā)生率明顯升高[5]。Usta 等[6]發(fā)現(xiàn)既往多次流產(chǎn)和(或)分娩史增加胎盤植入的發(fā)生率。本組危重產(chǎn)婦人工流產(chǎn)和(或)引產(chǎn)比例高，孕次3次以上的產(chǎn)婦高達(dá)48%，也反映出產(chǎn)后大出血的高危因素。近年普通人群的雙胎妊娠率為1%～2%[2]，但試管嬰兒有23%～25%妊娠為多胎妊娠，而這其中的80%為雙胎妊娠[7]。雙胎妊娠屬于高危妊娠，因此本組危重產(chǎn)婦中試管嬰兒和雙胎妊娠比例均較高，也提示產(chǎn)后大出血的危險(xiǎn)因素。本組產(chǎn)婦中伴發(fā)腫瘤5例(10%)，其中子宮肌瘤3例，因肌瘤影響子宮切口縫合和子宮收縮止血，同期行子宮肌瘤切除術(shù)；陰道惡性腫瘤1例，盆腔惡性腫瘤1例，均因腫瘤破裂出血提前剖宮產(chǎn)終止妊娠。

產(chǎn)后出血的發(fā)病機(jī)制分為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產(chǎn)道損傷與凝血功能異常。臨床治療根據(jù)分娩方式和發(fā)病機(jī)制的不同，初始處理包括按摩子宮、宮縮劑、清除宮腔殘留組織、縫合軟產(chǎn)道裂傷和液體復(fù)蘇治療等。如果以上治療失敗，持續(xù)出血?jiǎng)t需要進(jìn)一步外科治療。本組資料中，單獨(dú)采用縫合壓迫止血(B-Lynch縫合、Hayman縫合術(shù)、局部壓迫縫合等)或Bakri球囊填塞術(shù)，成功止血率為6%和12%；而子宮動(dòng)脈結(jié)扎+縫合壓迫止血和(或)Bakri球囊填塞成功止血率為48%和22%，反映了危重產(chǎn)婦由于各類妊娠并發(fā)癥(前置胎盤、瘢痕子宮、子宮畸形、羊水栓塞等)造成產(chǎn)后大出血，單純縫合止血效果不佳。本組單純縫合止血成功僅3例(6.0%)，均不伴有胎盤因素，其中2例自然分娩，均為軟產(chǎn)道裂傷；1例子宮下段剖宮產(chǎn)，B-Lynch縫合+Hayman縫合術(shù)成功止血，可能由于病例數(shù)較少，平均出血量與其他各組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bakri球囊放置簡(jiǎn)便，通過(guò)壓迫子宮內(nèi)膜靜脈止血，同時(shí)擴(kuò)張宮腔刺激子宮肌層，反射性引起子宮收縮，起到止血的作用[8]。Bakri球囊適應(yīng)證較廣泛，Gronvall等報(bào)道Bakri球囊治療產(chǎn)后出血的成功率達(dá)到73%～87%[9-10]，但本組危重產(chǎn)婦單用Bakri球囊填塞，成功止血僅6例(12%)，其中4例自然分娩因?qū)m縮乏力，2例剖宮產(chǎn)均伴有子宮肌瘤宮縮乏力。因此在單純宮縮乏力產(chǎn)婦中，無(wú)論是自然分娩或剖宮產(chǎn)，早期使用Bakri球囊，能快速有效控制產(chǎn)后出血。胎盤因素(58%)仍是本組危重產(chǎn)婦出血的主要原因，包括前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入等，均造成宮縮乏力難以糾正，出血量大、速度快，需要采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎+縫合壓迫止血和(或)Bakri球囊填塞聯(lián)合止血。但本研究發(fā)現(xiàn)，單一手術(shù)方式成功止血組的出血量與聯(lián)合手術(shù)方式止血組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明根據(jù)產(chǎn)后出血的不同原因，合理采用單一或聯(lián)合止血措施，均確實(shí)有效。因此我們建議：對(duì)于胎盤因素造成產(chǎn)后出血的危重產(chǎn)婦，積極實(shí)施聯(lián)合止血方案，有助于快速控制胎盤剝離面出血，減少出血量，降低了子宮切除率。各種治療方法無(wú)效或難以控制的產(chǎn)后出血(如羊水栓塞)是子宮切除的指征，本組資料中行全子宮切除7例(14%)，無(wú)死亡病例。其中4例合并邊緣性前置胎盤、胎盤植入或粘連，均先采用子宮動(dòng)脈結(jié)扎+縫合壓迫止血和(或)Bakri球囊填塞聯(lián)合止血效果不佳，后選擇全子宮切除；3例分娩過(guò)程中診斷羊水栓塞，急診行全子宮切除術(shù)。7例產(chǎn)婦平均出血(4 137.1±2 409.0) mL；其中，最嚴(yán)重的1例因胎盤植入出血量多達(dá)13 680 mL。除了單用縫合組外，全子宮切除組平均出血量與其他各組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。胎盤植入和羊水栓塞是致命性產(chǎn)后出血的重要原因，子宮切除率高，嚴(yán)重者造成產(chǎn)婦死亡[11]，子宮切除術(shù)是產(chǎn)科醫(yī)生積極處理產(chǎn)后緊急、嚴(yán)重并發(fā)癥、降低母嬰死亡率的有效措施之一，但是需嚴(yán)格掌握該手術(shù)的指征，保證產(chǎn)科質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于產(chǎn)后出血大于2 000 mL的危重產(chǎn)婦，病情危急，并發(fā)癥及子宮切除比例高，應(yīng)進(jìn)行完善的術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備。對(duì)于高齡、多次流產(chǎn)和(或)引產(chǎn)、試管嬰兒或雙胎、妊娠期合并癥等高危產(chǎn)婦，如因胎盤因素產(chǎn)后大出血，需聯(lián)合運(yùn)用縫合壓迫止血、Bakri球囊宮腔填塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)才能有效治療兇險(xiǎn)性產(chǎn)后出血，降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)高危產(chǎn)婦考慮羊水栓塞診斷或產(chǎn)后大出血難以控制時(shí)，應(yīng)果斷行全子宮切除，挽救生命。

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[本文編輯]葉婷， 賈澤軍

[收稿日期]2016-03-03[接受日期]2016-06-01

[基金項(xiàng)目]上海市科委醫(yī)學(xué)重點(diǎn)項(xiàng)目(13411950700)， 浦東新區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)重點(diǎn)學(xué)科群建設(shè)項(xiàng)目(PWZxq2014-02). Supported by Medical Key Project of Shanghai Municipal Science and Technology Commission(13411950700)and Construction Project of Key Subjects of Health System in Pudong District(PWZxq2014-02).

[作者簡(jiǎn)介]周文婷，碩士生，主治醫(yī)師. E-mail: zhouwentinga@51mch.com *通信作者(Corresponding author). Tel: 021-54035206, E-mail: duantao@51mch.com

[中圖分類號(hào)]R 714.46+1

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

Clinical diagnosis and treatment of postpartum hemorrhage in maternal near-miss

ZHOU Wen-ting1, ZHOU Zhe-ying1, HUANG Jun-feng2, DUAN Tao1*

1. Department of Obstetrics, Shanghai First Maternity and Infant Hospital, Tongji University, Shanghai201204, China 2. Department of Critical Care Medicine, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai200032, China

[Abstract]Objective： To evaluate the risk factors, treatment measures and prognosis of maternal near-miss with postpartum hemorrhage (PPH) more than 2,000 ml. Methods： The clinical data of 50 cases of critically ill pregnant women with postpartum hemorrhage more than 2,000 ml admitted to Shanghai First Maternal and Infant Hospital of Tongji University from January 2012 to January 2015 were retrospectively reviewed. The causes of bleeding, the amount of bleeding and the clinical effect of different methods of hemostasis were analyzed. Results： Among the 50 cases, advanced maternal age (36%), test-tube babies (16%), twins (18%) and tumor (10%) are all higher than the general population. The main causes of postpartum hemorrhage are as follows: placenta factors (58%), uterine atony (30%), coagulation disorders (8.0%) and soft birth canal injury (4.0%). Among them, in 3 cases (6.0%) suture compression alone was used to stop bleeding, and the mean bleeding was (3 363.3 ± 1 448.5) mL; in 6 patients (12%) Bakri balloon tamponade alone, and the average bleeding was (3 212.7 ± 1 422.4) mL. In 23 cases (46%) uterine artery ligation combined with suture compression were used, and the mean bleeding was (2 995.2±1 049.7) mL; in 11 cases (22%) uterine artery ligation combined with suture compression and BBakri balloon tamponade, and the mean blood loss was ( 3270.8 ± 1 182.5) mL. In 7 cases (14%) total hysterectomy was used to stop bleeding, and the mean bleeding was (4 137.1 ± 2 409) mL. Apart from to the single suture compression group, the difference in postpartum average amount of bleeding between the total hysterectomy group and other groups was statistically significant (P<0.05). The difference was not statistically significant in postpartum average amount of bleeding among other groups. The difference was statistically significant in the distribution of the amount of bleeding between the single mode of hemostasis and total hysterectomy (P<0.05). Conclusions： Maternal near-miss of severe PPH more than 2 000 mL has higher prenatal risk factors. According to the different causes of PPH, reasonable use of a single or combined hemostatic measures is really effective. Placental factors is still the main risk factor of PPH, in which combined hemostatic measures should be actively used to reduce the rate of total hysterectomy.

[Key Words]postpartum hemorrhage; maternal near-miss women; caesarean section; natural delivery