不同局部麻醉藥在全身麻醉患者留置導(dǎo)尿管中的應(yīng)用

姚紋紋，張　騏，崔　雯，方明星，王玉龍，李　成

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院　麻醉科，安徽　蕪湖　241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院　麻醉學(xué)院，安徽　蕪湖　241002)

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·麻醉醫(yī)學(xué)·

不同局部麻醉藥在全身麻醉患者留置導(dǎo)尿管中的應(yīng)用

姚紋紋1，張騏1，崔雯1，方明星1，王玉龍1，李成2

(1.蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖241001；2.皖南醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)院，安徽蕪湖241002)

【摘要】目的：探討不同局部麻醉藥在全身麻醉患者留置導(dǎo)尿管中應(yīng)用效果。方法：選擇我院2014年3～12月胃腸外科全身麻醉下行下腹部手術(shù)的男性患者120例，實(shí)驗(yàn)組為復(fù)方利多卡因乳膏(L組)，達(dá)克羅寧膠漿(D組)輔助下行導(dǎo)尿術(shù)；對照組為石蠟油(S組)輔助下行導(dǎo)尿術(shù)，每組40人，分別記錄入手術(shù)室時(shí)(T0)、導(dǎo)尿即刻(T1)、待意識恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(T2)、術(shù)后24 h( T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的HR、MAP；T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)詢問記錄患者留置導(dǎo)尿管的尿道刺激癥狀疼痛的VAS評分和T3時(shí)間點(diǎn)記錄患者留置導(dǎo)尿管的耐受程度。結(jié)果：與S組比較，L組和D組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP較低(P<0.05)。與S組比較，L組和D組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的尿道刺激癥狀疼痛的VAS評分較低(P<0.05)；與D組比較，L組在T3時(shí)間點(diǎn)的尿道刺激癥狀疼痛的VAS評分較低(P<0.05)。與S、D組比較，L組在T3時(shí)間點(diǎn)的留置導(dǎo)尿管的耐受程度0級和Ⅰ級的發(fā)生率明顯增高(P<0.05)。結(jié)論：復(fù)方利多卡因乳膏和達(dá)克羅寧膠漿可以改善男性患者導(dǎo)尿管所致的HR增快、MAP增高和尿道刺激癥狀的疼痛，且復(fù)方利多卡因乳膏可提高術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)的耐受程度。

【關(guān)鍵詞】復(fù)方利多卡因乳膏；達(dá)克羅寧膠漿；尿道刺激癥狀；全身麻醉

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.025

導(dǎo)尿是臨床操作的基本技能之一，留置導(dǎo)尿管后引起的尿道刺激癥狀也是臨床工作中經(jīng)常遇見的問題[1]。由于尿道有豐富的痛覺神經(jīng)末梢，患者在清醒的狀態(tài)下，可因?qū)蚬艽碳ぴ斐赡虻揽谔弁春桶螂庄d攣[2]；且尿道有豐富的神經(jīng)支配，自主神經(jīng)和感覺神經(jīng)分布于整個(gè)尿道，留置導(dǎo)尿管的患者可出現(xiàn)膀胱痙攣，恥骨上區(qū)、膀胱三角區(qū)受刺激而引起尿道口疼痛[3]。麻醉后會陰部肌肉松弛，易造成導(dǎo)尿管插入過深而直接刺激膀胱三角區(qū)黏膜，損傷尿道黏膜，進(jìn)而加重了術(shù)后的尿道刺激反應(yīng)，使患者疼痛感明顯增強(qiáng)[4]。因此，采用傳統(tǒng)方法留置導(dǎo)尿管的患者在蘇醒后仍會出現(xiàn)不同程度的疼痛、躁動及其他不良反應(yīng)。近年來，為減輕患者導(dǎo)尿時(shí)的痛苦，臨床上常采取全身麻醉后患者無意識狀態(tài)下導(dǎo)尿[5-6]。但在臨床中，這種方式明顯增加患者在麻醉蘇醒后疼痛和躁動的發(fā)生，甚至因躁動致心動過速和血壓升高而發(fā)生心腦血管意外而危及生命。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2014年3～12月胃腸外科全身麻醉下行下腹部手術(shù)120例男性患者，年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)分為3組，每組40例。3組患者年齡、體質(zhì)量和手術(shù)時(shí)間等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前意識狀態(tài)、認(rèn)知功能及疼痛感覺無異常，排除標(biāo)準(zhǔn)：①有慢性基礎(chǔ)疾病者，心肺等重要臟器功能不全者；②泌尿系統(tǒng)異常者；③有精神病史者；④過敏體質(zhì)者；⑤手術(shù)時(shí)間超過3 h者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法患者入室常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SpO2，開放外周靜脈通道。所有患者均取平臥位，在清醒狀態(tài)下使用一次性16號雙腔氣囊乳膠導(dǎo)管。常規(guī)消毒、鋪巾后，根據(jù)實(shí)驗(yàn)分組的不同，分別將復(fù)方利多卡因乳膏1～2 g(L組)、達(dá)克羅寧膠漿5 mL(D組)、石蠟油5 mL(S組)從尿道口注入患者尿道內(nèi)，1 min后插入導(dǎo)尿管，將0.9%氯化鈉溶液10 mL注入氣囊，輕拉導(dǎo)尿管不脫出，妥善固定導(dǎo)尿管。120例患者均采用全憑靜脈方法進(jìn)行全身麻醉的誘導(dǎo)與維持。全麻誘導(dǎo)采用靜脈推注咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，異丙酚1.5 mg/kg，維庫溴銨1 mg/kg，肌松藥起效后行氣管插管，確認(rèn)氣管導(dǎo)管在氣管后連接呼吸機(jī)并調(diào)整好呼吸參數(shù)，使得PETCO2維持于35～45 mmHg。全麻維持采用靜脈泵注異丙酚4～8 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)，并根據(jù)手術(shù)要求及病人情況間斷給予維庫溴銨。所有患者均于手術(shù)結(jié)束前30 min接鎮(zhèn)痛裝置。

1.3觀察指標(biāo)記錄入手術(shù)室時(shí)(T0)、導(dǎo)尿即刻(T1)、待意識恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)(T2)、術(shù)后24 h(T3)四個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者的HR、MAP；T1、T2、T3三個(gè)時(shí)間點(diǎn)詢問并記錄患者留置導(dǎo)尿管的尿道刺激癥狀疼痛評分(疼痛程度的測定采用VAS評分)和T3時(shí)刻詢問并記錄留置導(dǎo)尿管的耐受程度。導(dǎo)尿管的耐受程度為0級：無尿急尿意感，對導(dǎo)尿管耐受良好，無躁動；Ⅰ級：有尿急尿意感，但輕微，能耐受無躁動；Ⅱ級：有明顯尿急尿意感，躁動不安難以忍受。

2結(jié)果

2.1與S組比較，L組和D組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的HR較低(P<0.05)。與S組比較，L組和D組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的MAP較低(P<0.05)。見表1。

組別例數(shù)HR/(次/min)MAP/mmHgT0T1T2T3T0T1T2T3L組4083.5±12.489.6±13.284.3±11.1*82.7±13.2*90.3±13.6117.2±15.987.7±11.1*91.9±13.3*D組4079.4±11.690.5±11.985.8±10.9*81.6±11.8*95.5±11.7109.3±14.191.2±15.6*88.4±12.6*S組4082.1±13.993.2±11.895.2±12.491.3±14.694.9±15.2115.8±17.1114.7±12.2111.6±10.8F值/1.080.9210.516.461.762.2650.0741.54P值/0.340.400.000.000.170.770.000.00

注：與S組比較，*P<0.05。

2.2與S組比較，L組和D組在T2、T3時(shí)間點(diǎn)的尿道刺激癥狀疼痛的VAS評分較低(P<0.05)；與D組比較，L組在T3時(shí)間點(diǎn)的尿道刺激癥狀疼痛的VAS評分較低(P<0.05)。見表2。

2.3與S組、D組比較，L組在T3時(shí)間點(diǎn)的留置導(dǎo)尿管的耐受程度0級和Ⅰ級的發(fā)生率明顯增高(P<0.05)。見表3。

組別例數(shù)T1T2T3L組406.3±2.03.7±1.8*3.1±1.9*▲D組406.1±2.03.5±2.2*5.4±2.1*S組406.7±1.65.5±2.36.1±1.8F值/1.1610.3524.71P值/0.320.000.00

注：與S組比較，*P<0.05；與D組比較，▲P<0.05。

表33組患者T3時(shí)間點(diǎn)留置導(dǎo)尿管耐受程度發(fā)生率的比較[n(%)]

組別例數(shù)0級Ⅰ級Ⅱ級L組4015(37.5)*17(42.5)*8(20.0)D組407(17.5)10(25.0)23(57.5)S組409(22.5)11(27.5)20(50.0)

注：與S組比較，*P<0.05。

3討論

尿道刺激癥狀是導(dǎo)尿管與尿道、膀胱黏膜接觸，刺激尿道及膀胱肌肉不規(guī)律收縮，導(dǎo)致尿急、尿痛，下腹部不適，嚴(yán)重時(shí)患者需拔除導(dǎo)尿管，癥狀才可緩解[7]。一般認(rèn)為，麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管可減輕患者在清醒狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管所引起的疼痛、恐懼等不適感，但傳統(tǒng)插入導(dǎo)尿管使用的液狀石蠟只能起到潤滑作用，不能減輕導(dǎo)尿管對尿道神經(jīng)的刺激，也不能降低尿道神經(jīng)的敏感性。且對于心功能較差的病人，全身麻醉蘇醒后較易發(fā)生躁動，引起強(qiáng)烈的心血管反應(yīng)，甚至造成患者血流動力學(xué)波動，耗氧增加，心肌缺血，導(dǎo)致心跳驟停的風(fēng)險(xiǎn)存在[8]。

復(fù)方利多卡因乳膏是白色的乳膏狀制劑，每g復(fù)方利多卡因乳膏含25 mg丙胺卡因和25 mg利多卡因，兩者均為酰胺類局麻藥，具有協(xié)同作用，通過阻滯神經(jīng)沖動產(chǎn)生和傳導(dǎo)所需的離子流而穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞，產(chǎn)生局麻作用[9-10]。在透皮吸收的麻醉劑中，復(fù)方利多卡因的毒性是最低的也是最安全的[11]。其鎮(zhèn)痛效果在局麻手術(shù)、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管穿刺、氣管插管的臨床研究中已得到了證實(shí)。使用復(fù)方利多卡因乳膏不僅可以潤滑導(dǎo)尿管，還可以麻醉尿道黏膜神經(jīng)，減輕導(dǎo)尿管對尿道的刺激，故可明顯減少因?qū)蚬艽碳に碌娜砺樽砗笤陝覽12]。

達(dá)克羅寧膠漿為乳白色液體狀的局部麻醉藥，涂抹表皮有清涼感，對黏膜具有良好的表面麻醉效果而對黏膜無刺激，具有較強(qiáng)的穿透力，起效時(shí)間約為2～10 min，作用可維持2～4 h，毒性比普魯卡因低[13-14]。達(dá)克羅寧膠漿局部麻醉作用，使導(dǎo)尿管對膀胱三角區(qū)的神經(jīng)末梢暫時(shí)被阻滯，提高患者局部的疼痛閾值，從而改善或者緩解患者留置導(dǎo)尿管引起的不適，減少蘇醒期躁動，避免了更多并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的舒適度。

本研究表明與石蠟油組比較，復(fù)方利多卡因乳膏組和達(dá)克羅寧膠漿組的病人在意識恢復(fù)拔除氣管導(dǎo)管時(shí)、術(shù)后24 h，這兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)的尿道刺激癥狀疼痛的VAS評分、HR、MAP低。在術(shù)后24 h，復(fù)方利多卡因乳膏組留置導(dǎo)尿管的耐受程度0～1級患者例數(shù)明顯多于其他兩組病人，可能是因?yàn)閺?fù)方利多卡因乳膏的作用時(shí)間較長，這與吳春梅等[15]的研究一致。綜上所述，我們認(rèn)為復(fù)方利多卡因乳膏和達(dá)克羅寧膠漿可以改善男性患者導(dǎo)尿管所致尿道刺激癥狀的疼痛，且復(fù)方利多卡因乳膏可提高術(shù)后留置導(dǎo)尿管時(shí)的耐受程度。

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Reducing urethra irritation from indwelling catheter using different local anesthetic in patients during general anesthesia

YAO Wenwen,ZHANG Qi,CUI Wen,FANG Mingxing,WANG Yulong,LI Cheng

Department of Anesthesiology,Wuhu No.2 People′s Hospital,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To observe the effects of using different local anesthetic to reduce the urethra irritation from indwelling catheter in patients undergoing general anesthesia.Methods:120 male patients undergoing elective abdominal surgery under general anesthesia were included from March to December of 2014,and randomized into 3 group L,D and S(n=40 for each).Group L(experimental group) received catheter à demeure with compound lidocaine cream,group D were given dyclonine latex and group S(control group)liquid paraffin to assist the catheterization.The data were kept on heart rate(HR) and mean arterial pressure(MAP) at T0(entry into the theater),T1(instant at catheterization),T2(tracheal extubation upon recovery of consciousness) and T3(in 24 h after operation).VAS score for urethra irritation was recorded at T1-T3,and tolerance to the catheterization was kept at T3.Results:Group L and D had lower HR and MAP as well as lower VAS scoring for urethra irritation at T2 and T3(P<0.05).Group L had lower VAS scores for urethra irritation than group D at T3(P<0.05),yet had higher incidence of catheter irritation at T3 than group S and D as tolerance by class 0-1(P<0.05).Conclusion:Compound lidocaine cream and dyclonine latex can improve the HR,MAP and pain caused by indwelling catheter,and compound lidocaine cream may lead to increased tolerance to catheterization after operation.

【Key words】compound lidocaine cream;dyclonine latex;urethra irritation;general anesthesia

文章編號：1002-0217(2016)03-0286-03

收稿日期：2015-10-02

作者簡介：姚紋紋(1986-)，女，住院醫(yī)師，(電話)18155317307，(電子信箱)yww8602@163.com；

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】【中圖號】R 614.2;R 472A

張騏，男，主任醫(yī)師，(電子信箱)2324590721@qq.com，通訊作者.