大關節(jié)腱鞘巨細胞瘤的MRI表現(xiàn)特征

李其江， 陳基明

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院　醫(yī)學影像中心，安徽　蕪湖　241001；2.無為縣人民醫(yī)院　CT室，安徽　 無為　238300)

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·影像醫(yī)學·

大關節(jié)腱鞘巨細胞瘤的MRI表現(xiàn)特征

李其江1,2， 陳基明1

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院醫(yī)學影像中心，安徽蕪湖241001；2.無為縣人民醫(yī)院CT室，安徽 無為238300)

【摘要】目的：探討大關節(jié)腱鞘巨細胞瘤(giant cell tumor of tendon sheath，GCTTS)的MRI表現(xiàn)特征。方法：回顧性分析15例經(jīng)手術病理證實的大關節(jié)GCTTS的病例資料，其中3例為術后復發(fā)。所有病例均經(jīng)MRI檢查，其中10例GCTTS患者接受增強掃描(4例行動態(tài)增強掃描)，總結其MRI表現(xiàn)特點。結果：15例大關節(jié)GCTTS中，彌漫型11例，局限型4例。發(fā)生在踝關節(jié)7例，膝關節(jié)3例，肘和腕關節(jié)各2例，肩關節(jié)1例。病灶在T1WI上呈等信號，在T2WI上以稍高或高信號為主(11/15)，增強掃描均呈欠均勻中等或明顯強化，動態(tài)增強掃描2例為流出型、2例為延遲上升型。伴骨與軟骨破壞6例，骨髓水腫6例，關節(jié)間隙狹窄5例，關節(jié)積液5例，13例肌腱受累，11例韌帶受累，病灶周圍軟組織滲出水腫4例。結論：GCTTS的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性， MRI能清晰顯示病灶與鄰近組織結構的關系，對診斷和治療有重要意義。

【關鍵詞】腱鞘巨細胞瘤； 磁共振成像

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.020

腱鞘巨細胞瘤(GCTTS)是一種少見的滑膜增生性腫瘤樣疾病，常累及關節(jié)、滑囊和腱鞘，是纖維組織細胞性腫瘤，而并非上皮性腫瘤。2013年WHO新的軟組織腫瘤分類中將其歸為所謂的纖維組織細胞性腫瘤良性；又分局限型、彌漫型和惡性。本病常發(fā)生于手和足部，也可見于脊柱和踝、膝、髖、肘、肩等大關節(jié)[1-3]。在臨床和影像學表現(xiàn)上，發(fā)生于大關節(jié)的GCTTS常常缺乏明顯特征性，因此診斷存在一定的難度。MRI具有多方位成像及良好的軟組織分辨率，對病灶的顯示較有優(yōu)勢，是診斷GCTTS最主要的影像學方法。筆者通過對經(jīng)手術病理證實的15例大關節(jié)GCTTS的MRI資料進行回顧性分析，旨在提高該疾病MRI診斷的準確率。

1資料與方法

1.1一般資料 搜集2010年10月～2015年8月皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院經(jīng)手術病理證實的15例大關節(jié)GCTTS患者的臨床和MRI資料，進行回顧性分析。其中男5例，女10例，年齡17～71歲,中位年齡43歲。病變位于踝關節(jié)7例，膝關節(jié)3例，肘關節(jié)和腕關節(jié)各2例，肩關節(jié)1例。以關節(jié)旁緩慢增大的軟組織腫塊為主要臨床表現(xiàn)，部分伴有疼痛或酸脹不適，4例有外傷史，病程3個月～6年。11例呈彌漫性生長，4例呈局限性生長。

1.2檢查方法采用GE公司3.0T超導型磁共振掃描儀對所有病例均行軸位、冠狀面及矢狀面掃描。掃描的序列及參數(shù)選擇：FSE T1WI：TR 500～600 ms，TE 10～15 ms， FS T2WI：TR 3500～4000 ms，TE 90～100 ms，F(xiàn)S PDWI：TR 1900～2100 ms，TE 24～35 ms。冠狀面矩陣320×192～256，層厚3～5 mm，間距0.2 mm，F(xiàn)OV(24～32)cm×(24～32)cm；軸位矩陣320×(192～256)，層厚3～5 mm，間距0.2 mm，F(xiàn)OV(18～22)cm×(18～22)cm。增強掃描 (對比劑為Gd-DTPA) 采用T1WI脂肪抑制序列，行軸位、冠狀面及矢狀面掃描。將動態(tài)增強掃描獲得的時間-信號曲線(TIC)分為流出型、平臺型和延遲上升型。

1.3圖像分析由兩名從事MRI診斷的高年資醫(yī)師對本組所有MRI圖像進行分析，觀察發(fā)生GCTTS的病變部位、形態(tài)、大小、信號及強化特征，以及鄰近骨質、肌腱和韌帶等結構的受累情況，并與手術病理結果進行對照。

2結果

2.1局限型4例，呈局限性生長，其中1例為術后復發(fā)；發(fā)生于膝關節(jié)及踝關節(jié)各2例。病灶呈類圓形或卵圓形，大小不等(直徑4.1～6.5 cm)，2例鄰近或包繞肌腱，邊界較清。與鄰近肌肉信號相比，4例病變在T1WI上均呈等信號(圖1a)，其中2例病灶內(nèi)可見斑點狀、斑片狀稍低信號；在T2WI上，2例呈高信號，1例呈稍高信號(圖1b)，1例呈低信號。在行增強掃描的2例患者中，1例病灶呈欠均勻中等強化，另1例病灶呈欠均勻明顯強化(圖1c)；其中1例行動態(tài)增強掃描的病灶TIC表現(xiàn)為延遲上升型。

2.2彌漫型11例，其中2例為術后復發(fā)，均呈彌漫性生長；發(fā)生于膝關節(jié)1例，踝關節(jié)5例，肩關節(jié)1例，肘和腕關節(jié)各2例。彌漫型病灶分布彌散、形態(tài)不規(guī)則，多位于關節(jié)外、呈多發(fā)結節(jié)或團塊狀，鄰近或包繞肌腱，邊界欠清。與周圍肌肉信號相比，11例病灶在T1WI上均呈等信號(圖2a)，其中3例病灶內(nèi)可見斑點狀、斑片狀稍低信號；在T2WI上信號呈多樣性，3例呈高信號，5例呈稍高信號(圖2b)，2例呈等信號，1例呈低信號。在行增強掃描的8例病變中，3例呈欠均勻中等強化，5例病灶呈欠均勻明顯強化(圖2c)；同時行動態(tài)增強掃描的3例患者中，2例病灶的TIC呈流出型，1例表現(xiàn)為延遲上升型；增強掃描顯示病變范圍及鄰近組織結構受累優(yōu)于平掃。發(fā)生骨與軟骨破壞6例，其中5例為多骨出現(xiàn)骨質破壞；發(fā)生骨髓水腫6例，其中5例為多骨出現(xiàn)骨髓水腫，2例為骨破壞周圍伴骨髓水腫；5例發(fā)生關節(jié)間隙狹窄；5例患者出現(xiàn)關節(jié)積液；11例肌腱、韌帶均受累，且為多肌腱、多韌帶受累；4例病灶周圍軟組織出現(xiàn)滲出水腫。

冠狀位T1WI像(圖a)示外踝下方關節(jié)旁有一較均勻等信號不規(guī)則腫塊，邊界清楚，包繞肌腱；冠狀面抑脂T2WI像(圖b)腫塊呈均勻稍高信號；增強抑脂T1WI像(圖c)示腫塊呈均勻明顯強化。

圖1左踝關節(jié)局限型腱鞘巨細胞瘤的影像圖

矢狀位T1WI圖像(圖a)示關節(jié)周圍、跗骨竇及沿足底肌腱多發(fā)結節(jié)、不規(guī)則塊狀等信號影，邊界欠清；矢狀位抑脂T2WI像(圖b)示病灶呈均勻稍高信號，距骨內(nèi)見斑片狀稍高信號骨髓水腫影；增強抑脂T1WI像(圖c)示腫塊呈均勻明顯強化，距骨斑片狀強化。

圖2右踝關節(jié)彌漫型腱鞘巨細胞瘤的影像圖

3討論

GCTTS是一種來源于滑膜的少見病變，具有與其他滑膜源性病變相似的組織學特征，但也有其自身的特點：主要損害關節(jié)外腱鞘以及周圍的滑膜組織。本病好發(fā)于30～50歲，女性較男性多見[4]。大多數(shù)患者以漸進性增大的無痛性腫塊為首發(fā)癥狀，部分患者關節(jié)遠端肢體出現(xiàn)麻木等癥狀[5]。根據(jù)腫瘤的生長特性不同分為兩型，即局限型和彌漫型。局限型多見，約占85%，多發(fā)生于小關節(jié)如手指，大關節(jié)較少見；彌漫型較少見，約占10%～20%，主要發(fā)生于踝、膝、肘和腕等大關節(jié)。由于GCTTS具有潛在惡性變可能及手術切除后復發(fā)率較高等特點，臨床上治療和預后與其他滑膜源性病變不完全相同。因此，正確診斷、充分清晰顯示病變范圍及其與相鄰骨骼、肌腱和韌帶等組織結構關系，對于選擇手術治療及預后具有重要的臨床意義。

3.1大關節(jié)GCTTS的MRI表現(xiàn)GCTTS主要由單核組織細胞組成，伴有數(shù)量不等的泡沫樣吞噬細胞、破骨樣多核巨細胞、慢性炎性細胞及含鐵血黃素等，間質纖維化及玻璃樣變區(qū)顯著；病灶內(nèi)具有豐富的毛細血管，常反復發(fā)生出血而導致含鐵血黃素沉積。局限型者病灶呈團塊狀，多有完整包膜，與周圍結構分界清楚；彌漫型者病變沿肌腱浸潤生長，主要表現(xiàn)為關節(jié)外多結節(jié)狀軟組織腫塊，病灶多較大，缺乏完整包膜。MRI具有良好的軟組織分辨率，并能從多個方位清晰顯示GCTTS病灶及其與周圍組織結構關系，MRI也能部分反映病灶的病理組織學特點。在T1WI圖像上，GCTTS病灶多呈等信號，部分可夾雜點狀、斑片狀稍低信號；在T2WI上以稍高和高信號為主，信號復雜多樣，Kitagawa等[6]認為其與病灶內(nèi)不同組織成分含量的多少和病程的長短有關。目前學者們對GCTTS病灶的信號特點概括意見并不一致。唐翠松等[7]及Jelinek等[8]認為GCTTS信號多數(shù)不均勻，病變與肌肉信號相比，可高可低。Beuckeleer 等[9]認為GCTTS信號與肌肉的信號相似。本組15例大關節(jié)GCTTS中，無論局限型還是彌漫型，在T1WI圖像上病灶均呈等信號，部分內(nèi)可見點狀、斑片狀稍低信號；在T2WI圖像上主要表現(xiàn)為稍高或高信號，少數(shù)病灶呈等低信號，與李斌等[10]研究結果相似，而較少出現(xiàn)所謂典型的T1WI、T2WI雙低信號，可能與含鐵血黃素沉著較少，順磁性作用較小等有關。因病灶內(nèi)含豐富毛細血管，增強掃描呈欠均勻中等或明顯強化；在4例行動態(tài)增強掃描病例中，2例灌注曲線似惡性腫瘤，TIC呈流出型。一般GCTTS多位于關節(jié)外，沿肌腱腱鞘膨脹性或浸潤性生長，邊界欠清楚，有包膜者可有包膜浸潤，病變范圍廣泛時可同時累及關節(jié)內(nèi)外，侵及肌腱、韌帶，鄰近骨質很少受累。由于本組GCTTS以彌漫型為主，病變廣泛，因此大多數(shù)病例同時伴有關節(jié)內(nèi)病變，出現(xiàn)骨與軟骨破壞，關節(jié)間隙狹窄，關節(jié)積液等。

3.2GCTTS的鑒別診斷

3．2．1色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎(PVNS)與GCTTS有類似的組織學表現(xiàn)；PVNS以彌漫型多見，主要侵犯膝關節(jié)等大關節(jié)，表現(xiàn)為關節(jié)內(nèi)滑膜廣泛絨毛結節(jié)樣彌漫性增生，呈“海綿墊樣”改變，多合并關節(jié)腔的大量積液；而GCTTS多位于關節(jié)外沿肌腱腱鞘生長。當GCTTS累及關節(jié)內(nèi)時，與PVNS鑒別存在一定困難。

3．2．2滑膜肉瘤多發(fā)生于四肢大關節(jié)周圍軟組織的惡性腫瘤，常為單一腫塊，其內(nèi)信號不均勻，在T1WI上多呈中等信號，在T2WI上呈中等或高信號，明顯不均勻強化，可有鈣化及鄰近骨破壞。

3．2．3滑膜軟骨瘤病為關節(jié)滑膜彌漫性軟骨性化生，典型表現(xiàn)為關節(jié)腔內(nèi)出現(xiàn)多發(fā)鈣化或骨化的游離結節(jié)影。

3．2．4創(chuàng)傷后血腫外傷后大關節(jié)內(nèi)或周圍形成腫塊樣病變，與GCTTS可有相似的MRI表現(xiàn)，但其一般無骨質侵蝕改變，結合病史和密切隨訪，鑒別診斷并不困難。

總之，大關節(jié)GCTTS的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，能清晰顯示病灶范圍及其鄰近組織結構情況，對診斷、治療及預后有重要意義。

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MRI features of giant cell tumor of tendon sheath involving giant joint

LI Qijiang,CHEN Jiming

Department of Radiology,The First Affiliated Hospital of Wannan Medical College,Wuhu 241001,China

【Abstract】Objective：To investigate the signal characteristics of giant cell tumor of tendon sheath (GCTTS) involving greater joints on magnetic resonance imaging(MRI).Methods:MRI presentation was retrospectively examined in 15 cases of GCTTS(3 were postoperative relapse) confirmed by pathology.Ten cases received enhanced scans,in which 4 underwent dynamic enhanced scanning.Results: In 15 cases of GCTTS,11 were diffuse type and 4 localized.The tumor occurred in the ankle joint in 7,knee joint in 3,elbow and wrist joint in respective 2 and shoulder joint in 1.The lesions primarily demonstrated homogeneity on T1WI,and slightly high or high signal intensity on T2WI(11/15).Enhanced scanning showed moderate or unhomogeneous enhancement of the lesion.Dynamic enhancement scan indicated washout-type curve in 2 cases,delayed-up curve in another 2.Six cases were associated with destruction of bone and cartilage,and another 6 with bone marrow edema.Joint space stenosis was seen in 5 cases and joint effusion in anther 5.Involvement of the tendon and ligament was found in 13 and 11,respectively.Soft tissue exudation occurred around the lesions in 4 cases.Conclusion:Signal features of GCTTS can be characteristic on MRI,suggesting that MRI may be diagnostic value because of its efficient definition of the lesion and the structure of the adjacent tissues.

【Key words】giant cell tumor of tendon sheath; magnetic resonance imaging

文章編號：1002-0217(2016)03-0269-03

收稿日期：2015-09-28

作者簡介：李其江(1978-)，男，主治醫(yī)師，在職碩士研究生，(電話)13965426562，(電子信箱)qijiang3@sina.com；

【文獻標識碼】【中圖號】R 738.2;R 445.2A

陳基明，男，主任醫(yī)師，副教授，碩士生導師，(電子信箱)yjsyycjm@126.com,通訊作者.