呼吸科與ICU院內(nèi)獲得性肺炎預(yù)后影響因素分析

金敬順，趙玉芳，王鳳梅，馬紅微

(中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院　呼吸科，天津　300142)

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·臨床醫(yī)學(xué)·

呼吸科與ICU院內(nèi)獲得性肺炎預(yù)后影響因素分析

金敬順，趙玉芳，王鳳梅，馬紅微

(中國(guó)人民解放軍第二五四醫(yī)院呼吸科，天津300142)

【摘要】目的：分析呼吸科和ICU影響HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素，以便采取有效的預(yù)防策略。方法：采取回顧性病例對(duì)照研究，收集2012年1月～2015年6月入院48 h后發(fā)生肺炎的患者資料，比較兩科室患者的臨床資料、基礎(chǔ)疾病，采用卡方檢驗(yàn)、Logistic回歸方法對(duì)影響HAP預(yù)后的因素進(jìn)行分析。結(jié)果：逐步logistic回歸分析提示，影響呼吸科HAP預(yù)后的危險(xiǎn)因素為年齡(OR=5.000)和惡性腫瘤(OR=11.571)，而ICU的危險(xiǎn)因素為氣管切開(OR=8.021)和近期重大手術(shù)史(OR=14.316)。結(jié)論：兩科室院內(nèi)獲得性肺炎預(yù)后存在不同的危險(xiǎn)因素，有效控制醫(yī)院獲得性肺炎的危險(xiǎn)因素是降低HAP行之有效的措施。

【關(guān)鍵詞】呼吸科；ICU；院內(nèi)獲得性肺炎；危險(xiǎn)因素；預(yù)后

【DOI】10.3969/j.issn.1002-0217.2016.03.014

醫(yī)院獲得性肺炎亦稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(hospital-acquired pneumonia，HAP)是指患者入院時(shí)不存在，亦不處于感染潛伏期，于入院48 h后下呼吸道遭到細(xì)菌、真菌、病毒等病原菌的入侵，在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎，包括呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、護(hù)理院及其他健康機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的肺炎[1]。HAP是世界范圍內(nèi)最常見的院內(nèi)感染類型，占院內(nèi)感染的13%～18%，影響0.5%～2.0%的住院病人[2]。不同國(guó)家和地區(qū)院內(nèi)獲得性肺炎的發(fā)生率各有差異。根據(jù)Hughes對(duì)馬來西亞院內(nèi)感染的研究，發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染的發(fā)生率為13.9%，其中HAP占21.4%。國(guó)內(nèi)HAP總體發(fā)生率為1%～3%，約1/3～1/2的患者因感染HAP而死亡[3]。近年來由于抗生素的廣泛使用以及肺炎診斷技術(shù)的成熟，使得HAP的死亡率雖有所下降，但是其病死率仍較高。HAP在ICU發(fā)病率最高，尤其是機(jī)械通氣患者。然而，其在普通病房特別是呼吸科患者中發(fā)生的頻率也逐漸增加。對(duì)HAP流行病學(xué)和病原學(xué)研究大多關(guān)注危重和接受機(jī)械通氣患者。而由于病例分散以及侵入性診斷技術(shù)困難等原因，ICU以外的HAP(非ICU HAP)多被忽視。本文收集2012年1月～2015年6月我院呼吸科以及重癥監(jiān)護(hù)室HAP患者的臨床資料、用藥情況、基礎(chǔ)疾病情況等資料，分析與HAP發(fā)生發(fā)展相關(guān)的危險(xiǎn)因素，探討影響HAP預(yù)后的影響因子，為臨床預(yù)防和改善HAP患者預(yù)后、減少病死率提供科學(xué)決策。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象選取2012年1月～2015年6月在我院呼吸科和ICU住院治療，出院診斷為肺炎的患者，其中呼吸科肺炎患者1423例，ICU肺炎患者958例。根據(jù)HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)，呼吸科篩選出106名HAP患者，ICU篩選出98例。

1.2診斷和排除標(biāo)準(zhǔn)采取中華醫(yī)學(xué)呼吸病學(xué)分會(huì)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：胸部X線檢查顯示新近出現(xiàn)的片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或間質(zhì)改變；伴以下任意一項(xiàng)：①發(fā)熱；②肺實(shí)變體征和(或)濕口羅音；③新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；④白細(xì)胞數(shù)>10×109/L或<4×109/L；以上診斷需排除肺不張、心力衰竭、肺水腫、藥物性肺損傷等。

1.3研究方法采用回顧性病例對(duì)照研究的方法，以死亡和存活為結(jié)局終點(diǎn)將HAP患者分組，收集HAP患者的年齡、性別、抗菌藥使用情況、住院天數(shù)、基礎(chǔ)疾病等臨床信息，從而分析影響HAP預(yù)后的因素。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有結(jié)果統(tǒng)一錄入計(jì)算機(jī)，使用excel 2010進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，危險(xiǎn)因素分析采用多因素logistic回歸分析，P<0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1呼吸科和ICU患者一般情況呼吸科HAP 106例，其中男性48例，女性58例。平均年齡(62.14±15.27)歲，死亡38例，病死率35.85%；ICU HAP 98例，其中男性51例，女性47例，平均年齡(65.13±10.47)歲，死亡59例，病死率60.20%。

2.2呼吸科和ICU病原菌分布對(duì)204例HAP患者的痰液樣本進(jìn)行痰培養(yǎng)，培養(yǎng)菌株共173株，呼吸科與ICU均以革蘭陰性菌為主，革蘭陽性菌次之，真菌最少。革蘭陰性菌116株，主要為銅綠假單胞菌(31.75%)、肺炎克雷伯菌(23.63%)和大腸埃希菌(13.26%)。革蘭陽性菌46株，主要為葡萄球菌(15.84%)。

2.3呼吸科和ICU HAP影響預(yù)后相關(guān)因素分析結(jié)果見表1。

2.4呼吸科和ICU HAP影響預(yù)后相關(guān)因素Logistic回歸分析將卡方檢驗(yàn)中P<0.05的因素納入Logistic回歸模型中，篩選出的危險(xiǎn)因素結(jié)果見表2、3。

3討論

HAP是世界范圍內(nèi)常見的院內(nèi)感染類型，國(guó)際上報(bào)道HAP的發(fā)生率0.5%～1.0%，居西方國(guó)家院內(nèi)感染的第2～4位，居我國(guó)院內(nèi)感染第一位[4]。同時(shí)HAP也是住院患者常見的并發(fā)癥，預(yù)后不良，總體病死率居高不下。根據(jù)Micek ST[5]的報(bào)道，社區(qū)獲得性肺炎病死率為24.5%，而HAP病死率高達(dá)40.1%。并發(fā)HAP的非ICU住院患者，平均住院日期長(zhǎng)達(dá)32.8日，平均增加的治療費(fèi)用為478美元[6]，給患者及家屬帶來較大的精神壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也嚴(yán)重占用大量醫(yī)療資源，治療困難仍是臨床工作中不爭(zhēng)的事實(shí)，如何有效預(yù)防和控制HAP的發(fā)生就顯得尤為關(guān)鍵。

表1呼吸科和ICU預(yù)后單因素分析結(jié)果

影響因素呼吸科ICU死亡(38)存活(68)χ2P死亡(59)存活(39)χ2P年齡(>60歲)312322.2460.000*31190.1370.711性別(男/女)18/2032/360.0010.97631/2822/170.1410.707吸煙302417.5180.000*421313.6620.000*輸血1083.6610.0562383.7040.054氣管切開15135.1970.023*35618.6270.000*氣管插管13210.1240.72523101.8710.171泌尿道插管17300.0040.95131115.6790.017*留置胃管20350.0130.90915120.5880.443動(dòng)靜脈插管10150.2450.62123150.0030.959住院時(shí)間(>21d)21188.6900.003*42231.5680.211機(jī)械通氣8200.8760.3492769.7010.002*吸痰30540.0030.95541212.4730.116高血壓19320.0840.77131251.2810.258糖尿病24304.7940.029*29180.0850.771腎衰竭10111.5780.2091360.7320.392惡性腫瘤241517.7060.000*2173.5820.058COPD252310.0530.002*31142.6200.106冠心病21179.7080.002*1981.4310.232意識(shí)障礙9150.0370.848371111.1880.001*近期重大手術(shù)史15126.1180.013*40528.5760.000*合并肺外感染21262.8640.09135145.1530.023*心功能不全16211.3510.24524160.0010.973感染性休克1280.9380.3332887.3350.007*預(yù)防性使用甲潑尼龍32540.3670.54551283.2220.073

*P<0.05。

表2呼吸科HAP預(yù)后Logistic回歸分析

預(yù)后因素βSEWaldχ2POROR95%CI年齡1.6090.6476.1810.0135.0001.406～17.782氣管切開-2.0451.1203.3630.0670.1280.014～1.152惡性腫瘤2.4491.1684.3920.03611.5711.172～114.262

表3ICU HAP預(yù)后Logistic回歸分析

預(yù)后因素βSEWaldχ2POROR95%CI氣管切開2.0820.51716.2230.0008.0212.912～22.091意識(shí)障礙1.3400.7253.4150.0653.8180.922～15.811近期重大手術(shù)史2.6610.55423.0680.00014.3164.832～42.411感染性休克0.2230.6570.1150.7341.2500.345～4.534

醫(yī)院不同科室HAP發(fā)生率不同。劉蘊(yùn)婷等[7]發(fā)現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)科患者發(fā)生HAP的人數(shù)最多，普通外科次之，泌尿外科第三。本次調(diào)查我院呼吸科HAP的發(fā)生率為0.52%(106/20 384)，病死率為35.85%；ICU發(fā)生率為0.48%(98/20 384)，病死率為60.20%。ICU發(fā)生率略低于呼吸科，而病死率明顯高于呼吸科。科室間HAP的發(fā)生率不同主要與不同科室患者的基礎(chǔ)疾病狀態(tài)、侵入性治療、患者所處環(huán)境，醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情及時(shí)診斷水平、護(hù)理人力資源配置水平、醫(yī)務(wù)工作者手衛(wèi)生狀況以及科室建筑的合理布局有關(guān)。ICU HAP的病死率明顯高于呼吸科，可能也與患者機(jī)械通氣、病情重、基礎(chǔ)疾病多、住院時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)體免疫力差，伴有昏迷、意識(shí)喪失等有關(guān)。

引起HAP感染的病原菌，最常見的是革蘭陰性菌，以銅綠假單胞菌為主，其次為革蘭陽性菌，真菌最少，這與他人文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致。1994～2001年,在全國(guó)32家醫(yī)院重癥感染患者中分離的10 575株革蘭陰性菌中銅綠假單胞菌占19.7%，位居第一[8]，是HAP的主要致病菌。銅綠假單胞菌由于其特殊的外層細(xì)胞壁的外膜蛋白結(jié)構(gòu)，致使其廣譜耐藥。耐多藥銅綠假單胞菌感染引起的HAP使得患者院內(nèi)病死率增加[9]。病原菌的多重耐藥，是導(dǎo)致治療不適當(dāng)，預(yù)后不良的重要原因。

在影響HAP預(yù)后的相關(guān)因素分析中，我們發(fā)現(xiàn)呼吸科以年齡和惡性腫瘤為最終的高危因素，而ICU以氣管切開和近期重大手術(shù)史為最終的高危因素。①基礎(chǔ)疾?。夯颊吆喜⑻悄虿　⒐谛牟?、高血壓、惡性腫瘤等基礎(chǔ)疾病，均為誘發(fā)呼吸道感染的高危因素，原有疾病會(huì)損害臟器功能，降低免疫力，特別是糖尿病，血糖過高使得肺部微血管病變，血漿滲透壓升高以及代謝酶的結(jié)構(gòu)改變[10]；②年齡大于60歲是影響HAP預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，是因?yàn)槔夏耆吮旧砗喜⒍喾N基礎(chǔ)疾病，機(jī)體防御功能和自身免疫力下降，住院時(shí)間長(zhǎng)都導(dǎo)致老年人患HAP的預(yù)后不良，老年人是HAP的易感人群；③氣管切開：隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，氣管切開等臨床常見的侵入性操作越來越普遍。與HAP有關(guān)的侵入性操作包括：氣管插管、氣管切開、靜脈導(dǎo)管放置、留置胃管、機(jī)械通氣等。各種侵入性操作破壞了機(jī)體正常的防御屏障，細(xì)菌、病毒等通過破損的組織進(jìn)入機(jī)體而引起感染；④近期手術(shù)史：近期有重大手術(shù)的患者，因?yàn)槭中g(shù)本身就是一種侵入性操作，手術(shù)自身對(duì)機(jī)體的打擊、機(jī)體免疫力低下以及嚴(yán)重的肺外感染，都使得手術(shù)患者易患HAP且預(yù)后較差。此外，國(guó)內(nèi)外其他研究也表明，抗菌藥物的過量使用、吸氧、住院時(shí)間長(zhǎng)、低蛋白血癥、吸煙等因素也與HAP的預(yù)后不良有關(guān)系。

總之，HAP是院內(nèi)感染最常見的類型，是多因素的綜合，治療困難，預(yù)后不良。針對(duì)影響HAP預(yù)后的高危因素可以采取以下措施：①積極治療基礎(chǔ)疾病，提高患者的免疫力；②減少不必要的侵入性操作，進(jìn)行侵入性操作要規(guī)范，無菌操作，醫(yī)務(wù)人員要加強(qiáng)手衛(wèi)生依從性；③合理使用抗生素，避免耐藥菌的產(chǎn)生；④易感人群要重點(diǎn)防治；⑤對(duì)氣管切開、留置導(dǎo)管及意識(shí)障礙患者采取嚴(yán)格的護(hù)理措施，及早對(duì)HAP的高危人群進(jìn)行口腔護(hù)理，能有效減少HAP的發(fā)生率[11]。我們篩選出HAP的影響因素，可為今后的臨床工作提供幫助，同時(shí)應(yīng)掌握全院HAP的流行強(qiáng)度，流行模式，有效控制HAP發(fā)生，為HAP的防治提供依據(jù)。

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Analysis on the factors affecting prognosis for patients with hospital-acquired pneumonia in the department of respiratory medicine and intensive care unit

JIN Jingshun,ZHAO Yufang,WANG Fengmei,MA Hongwei

Department of Respiratory Diseases,PLA 254 Hospital,Tianjin 300142,China

【Abstract】Objective：To analyze the risk factors affecting prognosis for patients with hospital-acquired pneumonia (HAP) from the department of respiratory medicine and intensive care unit(ICU) of PLA 254 Hospital in order to plan effective strategies for prevention of this incidence.Methods:By retrospective case-control study,the clincal data were collected in patients complicated with HAP within 48 hours after admission to the two units aforementioned between January 2012 and June 2015.Then the risk factors affecting prognosis were analyzed based on the clinical baseline,underlying diseases with Chi-square test and Logistic regression modeling.Results:Stepwise Logistic regression analysis showed that the factors affecting the prognosis for patients of HAP from the department of respiratory medicine were associated with age(OR=5.000) and presence of malignant tumor (OR=11.571),and those from ICU were involved in tracheotomy(OR=8.021) and recent experience of major surgery (OR=14.316).Conclusion:Risk factors associated with poor prognosis exist in patients of HAP from either department of respiratory medicine or ICU,and management of these risks should be effective measures to reduce the incidence of HAP.

【Key words】respiratory department; ICU；hospital-acquired pneumonia; risk factors; prognosis

文章編號(hào)：1002-0217(2016)03-0251-04

收稿日期：2015-08-26

作者簡(jiǎn)介：金敬順(1963-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，(電話)13752584863，(電子信箱)jjs26266920@sina.com.

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】【中圖號(hào)】R 563.1A