黃體酮陰道緩釋凝膠配伍減量肌注黃體酮在體外受精-胚胎移植技術(shù)中的應(yīng)用研究*

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710038)　巨　瑛　吳　靜　黃劍磊　劉　芳　馬夜肥　王曉紅

?

黃體酮陰道緩釋凝膠配伍減量肌注黃體酮在體外受精-胚胎移植技術(shù)中的應(yīng)用研究*

第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科(西安710038)巨瑛吳靜黃劍磊劉芳馬夜肥王曉紅▲

摘要目的：探討在體外受精胚胎移植技術(shù)中黃體酮陰道緩釋凝膠聯(lián)合減量肌注黃體酮方案對(duì)妊娠結(jié)局的影響。方法：采用黃體酮陰道緩釋凝膠聯(lián)合減量肌注黃體酮方案(研究組)進(jìn)行黃體支持的IVF-ET共1556個(gè)周期，與同期常規(guī)肌注黃體酮方案(對(duì)照組)進(jìn)行黃體支持的IVF-ET共1553個(gè)周期，比較兩種黃體支持方案的有效性。結(jié)果：在治療效果中，<35歲組與35～39歲組兩種治療方案在著床率、臨床妊娠率及異位妊娠率方面均無(wú)顯著性差異(P>0.05)；在早期流產(chǎn)中，<35歲研究組早期流產(chǎn)率為4.8%，對(duì)照組早期流產(chǎn)率為11.3%；35～39歲研究組早期流產(chǎn)率為4.5%，對(duì)照組早期流產(chǎn)率為23.7%，兩組早期流產(chǎn)率比較均有顯著性差異(P<0.05)，且以年齡35～39歲差異更大(P<0.01)。結(jié)論：黃體酮陰道緩釋凝膠聯(lián)合減量肌注黃體酮方案與常規(guī)單用肌注黃體酮相比，在保持著床率及臨床妊娠率的前提下，能夠降低早期流產(chǎn)率的發(fā)生，是一種有效易行的黃體支持方案。

主題詞受精，體外胚胎移植黃體保持妊娠結(jié)局

IVF-ET技術(shù)中黃體支持已成為必要步驟之一。對(duì)于黃體缺陷的理論依據(jù)，大部分學(xué)者認(rèn)為在使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)進(jìn)行降調(diào)節(jié)中，GnRH-a引起垂體抑制，導(dǎo)致垂體功能恢復(fù)延遲引起。少數(shù)理論支持助孕中經(jīng)陰道穿刺取卵的同時(shí)抽吸了部分顆粒細(xì)胞，引起妊娠早期黃體功能缺陷。雖其理論機(jī)制尚未十分明確，但是為提高最終妊娠結(jié)局，黃體支持已成為必然。目前黃體支持用藥方法有多種，包括藥物種類、給藥方式、藥物劑量及是否聯(lián)合用藥等，然而仍無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我中心采用黃體酮陰道緩釋凝膠聯(lián)合減量肌注黃體酮黃體支持方案，與常規(guī)肌注黃體酮方案進(jìn)行回顧性對(duì)照研究，比較分析兩種黃體支持方案在IVF-ET術(shù)中的助孕效果。

對(duì)象與方法

1研究對(duì)象本研究選取第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院婦產(chǎn)科生殖醫(yī)學(xué)中心2010年1月至2012年7月采用GnRH-a長(zhǎng)方案、女方年齡20～39歲、行IVF-ET的共3109個(gè)周期。其中：黃體酮陰道緩釋凝膠聯(lián)合減量肌注黃體酮方案為研究組1556個(gè)治療周期；常規(guī)肌注黃體酮方案為對(duì)照組1553個(gè)治療周期。

2研究方法患者均采用GnRH-a長(zhǎng)方案，于前一周期的黃體中期(約月經(jīng)周期第18～24d)皮下注射促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)0.05mg～0.1mg/d(曲普瑞林)，對(duì)垂體進(jìn)行降調(diào)節(jié)，于卵泡期早期(月經(jīng)周期第3～5d)根據(jù)患者年齡、基礎(chǔ)卵泡數(shù)、血清激素水平等，適當(dāng)給予卵泡刺激素(FSH或/FSH+hMG，100U～300U/d)，陰道B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，當(dāng)個(gè)主導(dǎo)卵泡徑線≥18mm、同時(shí)至少3個(gè)卵泡直徑≥17mm時(shí)，注射5000～10000U人絨毛膜促性腺激素(hCG)，36h后于B超引導(dǎo)下行經(jīng)陰道穿刺取卵術(shù)。所有患者自取卵日起肌注黃體酮20mg，根據(jù)受精日血中P水平給予黃體酮20～40mg/d。自移植前一天起黃體支持方案分成兩種，研究組：陰道給予黃體酮緩釋凝膠(雪諾同，默克雪蘭諾)1枚同時(shí)肌注黃體酮注射液20～40mg/d。根據(jù)ET后每3d血中P水平調(diào)整黃體酮針劑用量，至ET后第15天，若血HCG(+)，每5d復(fù)查1次血中P水平。若血中P濃度維持在30～50ng/ml以上，則每5d黃體酮針劑減量1次，每次減少劑量10～20mg/d，直至減完。一般情況，黃體酮針劑在ET后15d查HCG(+)后15～20d后停止使用。陰道黃體酮緩釋凝膠放置至孕84d左右(ET后70d左右)。對(duì)照組：肌注黃體酮針劑60～80mg/d肌注至ET后30dB超見孕囊及胎心后，每5d復(fù)查一次P，若血中P濃度維持在30～50ng/ml以上，則每5d黃體酮針劑減量1次，每次減少劑量10～20mg/d，直至減完。

結(jié)果

兩個(gè)年齡組不孕年限、促性腺激素(Gn)用量、 獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)比較均無(wú)顯著性差異(P>0.05 )；黃體酮陰道緩釋凝膠聯(lián)合減量肌注黃體酮與單純肌注黃體酮這兩種黃體支持方案中，<35歲組與35～39歲組在著床率、臨床妊娠率及異位妊娠率等方面均無(wú)顯著性差異(P>0.05 )；在早期流產(chǎn)中，<35歲研究組早期流產(chǎn)率為4.8%，對(duì)照組早期流產(chǎn)率為11.3%；35～39歲研究組早期流產(chǎn)率為4.5%，對(duì)照組早期流產(chǎn)率為23.7%，兩組早期流產(chǎn)率比較均有顯著性差異(P<0.05)，且以年齡35～39歲差異更大(P<0.01)。詳見表1～2 。

表1　兩組年齡<35歲患者治療效果比較

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

表2　兩組年齡為35～39歲患者治療效果比較

注：*與對(duì)照組比較，P<0.05

討論

Edwards和Steptoe[1]早于1980年提出IVF-ET助孕必須進(jìn)行黃體支持以達(dá)到滿意的結(jié)局。但迄今為止，其理論機(jī)制仍未完全闡明。然而多數(shù)研究者將其歸為以下兩個(gè)因素：①IVF-ET超促排卵周期多使用GnRH激動(dòng)劑對(duì)垂體降調(diào)節(jié)。垂體一旦被抑制，則需要在抑制停止后的2～3周才能緩慢恢復(fù)，取卵時(shí)垂體還在降調(diào)節(jié)的作用時(shí)間內(nèi)，內(nèi)源性的LH仍處在低水平，從而P水平低下； ②負(fù)壓吸取卵泡時(shí)，可能使顆粒黃體細(xì)胞減少，進(jìn)而引起黃體功能不足[2]。因此，為了改善由于IVF-ET導(dǎo)致的黃體功能缺陷，我們需要進(jìn)行黃體支持。

目前黃體支持常見給藥方式主要有三種：口服、肌注和經(jīng)陰道給藥[3]。三種方式各有優(yōu)缺點(diǎn)?？诜型奖阋仔校蚋闻K首過(guò)效應(yīng)后，生物利用度僅<10%，且其代謝產(chǎn)物可引起嗜睡、惡心及面色潮紅等不良反應(yīng)。目前很少單獨(dú)采用口服制劑進(jìn)行黃體支持。肌注黃體酮經(jīng)濟(jì)高效，不存在肝清機(jī)制，吸收快，2h可達(dá)血清濃度高峰，維持8h。而且肌注部位就像一個(gè)儲(chǔ)存站，孕酮在脂肪組織堆積，并向母體外周血中緩慢釋放。因此，肌注黃體酮是一種能夠更加維持穩(wěn)定孕酮血清濃度的給藥方式，也是目前國(guó)內(nèi)普遍采用的黃體支持方式。但I(xiàn)VF-ET后大劑量長(zhǎng)時(shí)間肌注黃體酮可導(dǎo)致注射部位疼痛、瘙癢、甚至過(guò)敏反應(yīng)及無(wú)菌膿腫形成，且油劑黃體酮半衰期長(zhǎng)，通常需要數(shù)周才能恢復(fù)。陰道給藥的黃體酮在子宮內(nèi)膜產(chǎn)生明顯的局部效應(yīng)，即所謂的子宮首過(guò)效應(yīng)，這種方法可以對(duì)子宮內(nèi)膜直接作用，不參與全身循環(huán)。體外試驗(yàn)子宮放射性自顯影顯示：黃體酮經(jīng)陰道給藥后呈現(xiàn)時(shí)間依賴性從宮頸到宮底擴(kuò)散，同時(shí)顯示在給藥后1h，黃體酮出現(xiàn)在子宮內(nèi)膜，而之后開始擴(kuò)散至子宮肌層，在給藥5h后黃體酮聚集在整個(gè)子宮內(nèi)膜和肌層，并達(dá)到穩(wěn)定濃度；在體內(nèi)試驗(yàn)中也可以得到相似的濃度積聚，但是肌注后沒有。同時(shí)，黃體酮陰道給藥可有效誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜完成分泌同步轉(zhuǎn)化[4,5]。然而，有文獻(xiàn)報(bào)道單純使用黃體酮陰道緩釋凝膠進(jìn)行黃體支持時(shí)出現(xiàn)個(gè)別患者陰道少量出血的現(xiàn)象。

為采取上述給藥方式優(yōu)勢(shì)的同時(shí)避免其劣勢(shì)，并且使得藥物在子宮局部產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)最大化的同時(shí)不希望的全身作用最小化，我中心提出并且實(shí)施了以陰道給藥為主，減量肌注黃體酮為輔的改良方案。

根據(jù)肌注及陰道給藥不同的吸收特點(diǎn)，具體方案的設(shè)計(jì)如上所述。陰道黃體酮緩釋凝膠聯(lián)合減量肌注黃體酮方案一般約于HCG日后15～20d內(nèi)黃體酮針劑減完，而此時(shí)單用肌注黃體酮組才開始減量。因此，這種改良方案不僅注射黃體酮?jiǎng)┝枯^少，約為常規(guī)方案的一半；且時(shí)間短，一般注射針劑時(shí)間為25d左右，而常規(guī)肌注黃體酮組，一般注射針劑時(shí)間為50d左右，肌肉注射黃體酮時(shí)間縮短一半。減少了患者因?yàn)殚L(zhǎng)期肌肉注射黃體酮油劑引起的痛苦，依從性較好。且此改良方案顯著降低了早期流產(chǎn)率及罕見單用黃體酮陰道緩釋凝膠的點(diǎn)滴出血等副作用，這可能由于更穩(wěn)定的血中P水平，晨起放置陰道黃體酮緩釋凝膠，其在5h后達(dá)到穩(wěn)定子宮濃度，12h降至較低水平，下午肌注黃體酮，正好處在陰道給藥子宮P逐漸下降期間。黃體酮注射后2h達(dá)到最大P濃度，并且持續(xù)8h，在24h內(nèi)，體內(nèi)含有充足的P進(jìn)行黃體支持，局部與全身的交替使用，藥物作用產(chǎn)生的P水平更均衡。

近十幾年中，不斷有學(xué)者對(duì)黃體支持方案進(jìn)行各種臨床試驗(yàn)研究。Zarutskie等[6]2007年對(duì)于陰道給藥及肌注黃體酮在持續(xù)妊娠及臨床妊娠等方面的薈萃分析結(jié)果顯示：對(duì)于輔助生殖技術(shù)周期中的黃體支持，陰道黃體酮的妊娠流產(chǎn)率顯著低于肌注黃體酮。2008年Daya等[7]研究顯示：使用雪諾同及肌注黃體酮兩組患者間妊娠率、種植率、早期流產(chǎn)率等方面均無(wú)顯著性差異，然而使用雪諾同的患者其副反應(yīng)更少，滿意度更高。2012年Kaser等[8]認(rèn)為在冷凍胚胎移植周期中，與肌注黃體酮相比，單用雪諾同的臨床妊娠率及活產(chǎn)率顯著降低。而同年2月Kaylen等[9]對(duì)IVF周期中陰道用黃體酮及肌注黃體酮對(duì)比研究表明：在年輕女性中，陰道用黃體酮可明顯提高妊娠率，而年長(zhǎng)女性，則效果無(wú)明顯差異。由此可見，助孕治療中黃體支持方案效果仍存在爭(zhēng)議。

目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)于ART中黃體支持方案隨著不同新藥、新劑型的引入，一直處于不斷更新的狀態(tài)。黃體酮陰道緩釋凝膠聯(lián)合減量肌注黃體酮方案用于IVF黃體支持不僅助孕效果良好，而且在一定程度上可避免患者因?yàn)殚L(zhǎng)期肌注黃體酮產(chǎn)生的痛苦，更加人性化。然而，能否單一采用陰道給藥完全取代肌注黃體酮對(duì)長(zhǎng)方案取卵后患者進(jìn)行黃體支持還有待進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)

[1]Edwards RG, Steptoe PC. Establishing full-term human pregnancies using cleaving embryos grown in vitro[J].Br J Obstet Gynaecol，1980，87(2):737-756.

[2]Ciampaglia W, Cognigni GE.Clinical use of progesterone in infertility and assisted reproduction[J]. Acta Obstet Gynecol Scand， 2015，94 (Suppl 161):17-27.

[3]Vaisbuch E, De-Ziegler D, Leong M,etal. Luteal-phase support in assisted reproduction treatment: real-life practices reported worldwide by an updated website-based survey[J]. Reprod Biomed Online，2014，28(3):330-335.

[4]Bulletti C, De Ziegler D, Flamigni C. Targeted drug delivery in gynaecology: the first uterine pass effect[J]. Human Reproduction，1997 ，12 (5)：1073-1079.

[5]Beltsos AN,Sanchez MD,Doody KJ,etal. Patients' administration preferences: progesterone vaginal insert compared to intramuscular progesterone for Luteal phase support[J]. Reprod Health， 2014，11(1):78-79.

[6]Zarutskie PW, Phillips JA. RE-analysis of vaginal progesterone as luteal phase support (LPS) assisted reproductive teachnology (ART) cyckes[J]. Fertil Steril， 2007，88(Supl1): 113-115.

[7]Daya S, Gunby JL.Withdrawn:Luteal phase support in assisted reproduction cycles[J]. Cochrane Database Syst Rew, 2008，16(3):4830.

[8]Kaser DJ, Ginsburg ES, Missmer SA，etal. Intramuscular progesterone versus 8% Crinone vaginal gel for luteal phase support for day 3 cryopreserved embryo transfer[J]. Ferti and Steri， 2012, 97(2)：1-6.

[9]Kaylen M，Silverberg MD,Thomas C，etal. Vaginal (Crinone 8%) gel vs intramuscular progesterone in oil for luteal phase support in vitro fertilization: a large prospective trial[J]. Ferti and Steri， 2012, 97(2)：344-348.

(收稿：2015-12-20)

通訊作者▲

【中圖分類號(hào)】R714.13

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.003

The clinical research of progesterone vaginal gel associated with reductionof intramuscular progesterone protocol in vitrofertilization - embryo transfer

Department of Obstetrics and Gynecology，Tangdu Hospital of the Fourth Military Medical University(Xi’an710038)Ju YingWu JingHuang Jianleiet al

ABSTRACTObjective: To study the effects of progesterone vaginal gel associated with reduction of intramuscular progesterone luteal support protocol on pregnant outcomes with in vitro fertilization-embryo transfer. Methods: In this study, IVF-ET 1556 cycles from Jan. 2010 to Jul. 2012 with progesterone vaginal gel combined with reduction of intramuscular progesterone protocols(study group), and 1553 cycles with conventional intramuscular progesterone protocols(control group) were analyzed retrospectively. Results: In both <35y and 35～39y groups,there were no statistical differences between the two luteal support protocols in implantation rates, clinical pregnancy rates and ectopic pregnancy rates. But both of the early abortion rates, in <35y cycles study group 4.8 %, control group 11.3%, and in 35～39y cycles study group 4.5%, control group 23.7%, were significant difference. Conclusion: The luteal support protocol of progesterone vaginal gel combined with reduction of intramuscular progesterone not only has the same implantation rates, clinical pregnancy rates and ectopic pregnancy rates with conventional intramuscular progesterone protocol, but also could reduce the early abortion rate. It seemed to be more effective and convenient for pregnant outcomes.

KEY WORDSFertilization in vitro Embryo transferCorpus luteum maintenancePregnant outcome

*國(guó)家自然科學(xué)基金資助面上項(xiàng)目(81370710)