“立體微創(chuàng)”治療神經(jīng)根型頸椎病

付本升　喬晉琳　崔洪鵬　張建軍　杜　薇　劉　倩　鐘毓賢　丁　宇

(海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科暨疼痛診療中心,北京,100048)

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臨床研究

“立體微創(chuàng)”治療神經(jīng)根型頸椎病

付本升喬晉琳崔洪鵬張建軍杜薇劉倩鐘毓賢丁宇

(海軍總醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科暨疼痛診療中心,北京,100048)

摘要目的:提出針對(duì)神經(jīng)根型頸椎病“立體微創(chuàng)”治療理念,并探討其臨床療效。方法:采用回顧性分析海軍總醫(yī)院疼痛診療中心89例神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床資料,其中應(yīng)用頸椎前路射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融椎間盤、椎旁阻滯以及針刀松解椎旁軟組織等“立體微創(chuàng)”治療患者45例,應(yīng)用藥物保守治療患者44例。所有患者定期進(jìn)行隨訪,分別于3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪進(jìn)行臨床療效評(píng)估,記錄視覺模擬評(píng)分(VAS)量表,比較不同時(shí)段的治療結(jié)果,并計(jì)算臨床治療有效率。結(jié)果:平均隨訪(12.7±5.8)個(gè)月,2組隨訪結(jié)果顯示術(shù)后VAS、SF-36分值均較術(shù)前有明顯改善(均P<0.05)。立體微創(chuàng)組末次隨訪治療優(yōu)良率達(dá)97.8%,明顯優(yōu)于藥物治療組(P<0.01)。結(jié)論:中西醫(yī)結(jié)合“立體微創(chuàng)”治療神經(jīng)根型頸椎病療效肯定,創(chuàng)傷小、安全可靠,值得推廣。

關(guān)鍵詞神經(jīng)根型頸椎病;外科手術(shù),微創(chuàng);針刀;臨床療效

隨著現(xiàn)代生活方式的改變,神經(jīng)根型頸椎病(Cervical Spondylotic Radiculopathy,CSR)的發(fā)病率不斷提高。尤以CSR急性期上肢神經(jīng)根型痛易帶給患者痛苦,影響工作和生活。CSR作為一個(gè)癥候群,病理改變復(fù)雜,單一的治療技術(shù)很難快速解決臨床癥狀。目前CSR治療方法繁多,保守治療如藥物、推拿、按摩、開放手術(shù)等,只能暫時(shí)緩解疼痛癥狀,甚至?xí)又仡i椎病病情;開放手術(shù)存在過(guò)度治療、喪失節(jié)段生理功能、風(fēng)險(xiǎn)較高等缺陷。為此,筆者提出“立體微創(chuàng)”治療理念,即綜合應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合脊柱微創(chuàng)治療技術(shù),通過(guò)介入、針刀聯(lián)合其他疼痛治療手段,同時(shí)解決CSR椎管內(nèi)外的病理改變,以最小的侵襲代價(jià)和生理干擾達(dá)到最佳臨床效果。針對(duì)頸椎退變節(jié)段具體操作:前路行射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融椎間盤,后路行頸椎間孔區(qū)域神經(jīng)根阻滯+椎小關(guān)節(jié)背側(cè)軟組織針刀松解;必要時(shí)可輔以針刀進(jìn)一步松解頸背部軟組織攣縮與硬結(jié),達(dá)到脊柱本身及椎旁軟組織病變兼治的目的?，F(xiàn)將2年來(lái)臨床資料總結(jié)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料2013年6月至2015年5月我院疼痛診療中心收治的CSR 89例,其中男31例,女58例,年齡25～83歲,平均年齡(55.5±15.2)歲,隨訪時(shí)間3～12個(gè)月?；颊弑憩F(xiàn)均為頸肩部疼痛伴上肢的放射與手部的麻木、疼痛,病程1周至半年,相應(yīng)責(zé)任節(jié)段為C4-7,其中單節(jié)段53例(C4-5節(jié)段9例、C5-6節(jié)段26例,C6-7節(jié)段18例);2個(gè)節(jié)段者31例(C4-5與C5-6節(jié)段8例、C5-6與C6-7節(jié)段23例);3個(gè)節(jié)段者5例。其中接受立體微創(chuàng)治療的人數(shù)45例,即立體微創(chuàng)組;拒絕任何微創(chuàng)治療接受非甾體抗炎藥物保守治療的患者44例,即藥物治療組。

1.2臨床表現(xiàn)和體征CSR的患者均有頸部過(guò)度勞損的病史,如長(zhǎng)期低頭伏案工作或使用電腦。發(fā)作前有頸部著涼或上肢負(fù)重的誘因。癥狀先以肩背部的不適為主,繼而出現(xiàn)上肢的放射性疼痛,急性期疼痛劇烈,夜不能寐;緩解期可出現(xiàn)手指麻木,肩背部持續(xù)疼痛,有時(shí)加重有時(shí)減輕,頸肩部怕涼,病程長(zhǎng)者可伴同側(cè)的肩關(guān)節(jié)周圍炎及或肱骨外上髁炎(21例)。頭部姿勢(shì)相對(duì)固定,觸及頸部夾肌緊張、僵硬,小關(guān)節(jié)外部有壓痛點(diǎn),病變側(cè)的頸根部可觸及扳機(jī)點(diǎn),按壓此處可出現(xiàn)肩背部或上肢的放射痛,嚴(yán)重者可放射至指端。急性期時(shí)椎間孔擠壓試驗(yàn)及臂叢牽拉試驗(yàn)檢查陽(yáng)性率高,緩解期不易引出。椎間孔擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性者18例,臂叢牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性者27例,手指麻木感覺減弱者34例,以拇指、食指為主,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征。

1.3影像學(xué)檢查所有患者均常規(guī)行頸椎6體位X線片、CT及MRI掃描檢查。1)頸椎6體位X線片:顯示頸椎生理曲度消失或反屈。重點(diǎn)觀察椎間隙高度,椎體前后緣有無(wú)骨贅,鉤椎關(guān)節(jié)增生及椎間孔狹窄程度及有無(wú)椎體前后移位、頸椎失穩(wěn),初步除外炎性反應(yīng)、腫瘤等病理改變。2)頸椎CT檢查:重點(diǎn)觀察椎間盤突出程度、突出物有無(wú)骨化,椎體前緣骨贅情況及間隙高度。同時(shí)將影像學(xué)表現(xiàn)與臨床癥狀相結(jié)合,判斷引起臨床癥狀的病理改變位置,確定治療的靶點(diǎn)與穿刺時(shí)的方向。3)頸椎MRI掃描:重點(diǎn)觀察不同程度椎間盤退變、椎間盤突出與神經(jīng)根受壓情況,脊髓信號(hào)有否改變。結(jié)合X線片及CT檢查及臨床神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征,進(jìn)一步綜合分析、判斷引起臨床癥狀的“責(zé)任”節(jié)段[1]。

1.4納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):1)頸肩部疼痛或(和)伴一側(cè)上肢疼痛或(和)麻木;2)頸肩不疼痛伴頭昏、心暈,但排除高血壓及器質(zhì)性心臟病等;3)CT、MRI呈現(xiàn)典型的椎間盤突出征象,且突出的髓核組織仍被纖維環(huán)或后縱韌帶所包繞,并未形成游離入椎管內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn):1)頸椎間盤突出伴突出物、后縱韌帶鈣化或骨化者;2)明顯的椎管狹窄,椎間隙狹窄、椎間隙在3 mm以下;3)頸椎不穩(wěn),有嚴(yán)重頸椎骨質(zhì)增生、骨橋形成者;4)伴嚴(yán)重心腦血管疾病及神經(jīng)功能障礙者。

1.5治療方法

1.5.1立體微創(chuàng)組治療方法1)制定治療計(jì)劃:根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)資料,選擇“責(zé)任節(jié)段”,責(zé)任節(jié)段以C5-6為多。制定“立體微創(chuàng)”治療方案?；颊呷朐汉蟾鶕?jù)頸肩癥狀行頸部神經(jīng)根管疼痛阻滯及椎管外痛點(diǎn)針刀松解。頸根部阻滯行后路椎旁阻滯,確定節(jié)段后,后正中線旁開2 cm進(jìn)針,達(dá)小關(guān)節(jié)后針尖向外滑過(guò)小關(guān)節(jié)后出現(xiàn)放電感給藥,將曲安奈德等糖皮質(zhì)激素注入神經(jīng)根管向近端浸潤(rùn)消炎;阻滯后行針刀松解癥狀側(cè)小關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織;繼而擇期行射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融突出退變椎間盤。2)射頻臭氧治療:頸部定點(diǎn):“C”形臂引導(dǎo)下定點(diǎn),患者仰臥位,頸下肩部墊軟枕,頭部后伸,充分暴露頸部治療范圍,標(biāo)記出頸部正中線與頸動(dòng)脈鞘部位。選定治療節(jié)段:克氏針頸部固定,“C”形臂透視側(cè)位片確定治療節(jié)段并標(biāo)記(見圖1)。3)術(shù)區(qū)皮膚消毒及局部麻醉:常規(guī)安爾碘術(shù)區(qū)皮膚消毒3遍,鋪無(wú)菌手術(shù)單。選配0.25%利多卡因5 mL,在已做好標(biāo)記的穿刺點(diǎn)上,做局部皮膚及深層浸潤(rùn)麻醉。4)手術(shù)治療:按照定點(diǎn)部位,刺入相應(yīng)椎間盤,C型臂下透視調(diào)整達(dá)到治療靶點(diǎn)。椎間盤射頻熱凝治療為70 ℃、75 ℃、85 ℃各60 s,射頻熱凝治療時(shí)通?；颊邥?huì)出現(xiàn)與平時(shí)癥狀相吻合的疼痛感(圖2)。治療后椎間盤內(nèi)注入臭氧,濃度為50 μg/mL,注入時(shí)阻力較大為纖維環(huán)未破裂,反復(fù)交換10次左右,阻力小時(shí)為纖維環(huán)破裂臭氧可彌撒入硬膜外,注入5 mL臭氧;術(shù)后頸托固定。5)治療療程:微創(chuàng)介入治療1次即可,術(shù)后3～5 d評(píng)估治療效果,殘留癥狀再應(yīng)用神經(jīng)根管阻滯及針刀松解治療,5～7 d治療1次,2次為1個(gè)療程。大部分患者1個(gè)療程后明顯見效,少部分患者需治療2個(gè)療程。1例無(wú)效行開放手術(shù)治療。

1.5.2藥物治療組治療方法采用鎮(zhèn)痛階梯I階段治療方法,給予非甾體鎮(zhèn)痛藥物,如草烏甲素片、洛索洛芬鈉片等。持續(xù)治療,并定期復(fù)查肝腎功。

1.6神經(jīng)功能及臨床療效評(píng)定1)神經(jīng)功能評(píng)定:疼痛視覺模擬VAS量表。2組患者術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)段,分別予以評(píng)估,計(jì)算、記錄相應(yīng)分值。2)療效評(píng)估:按Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及VAS評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)估,術(shù)后12個(gè)月隨訪時(shí)記錄分值。Macnab評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2],優(yōu):癥狀消失,無(wú)運(yùn)動(dòng)功能受限,恢復(fù)正常的工作和活動(dòng);良:癥狀大部分消失,無(wú)需繼續(xù)治療,能做輕工作;可:癥狀改善,但需繼續(xù)治療;差:癥狀無(wú)改善?？傆行?(優(yōu)+良+可)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

圖1　術(shù)前克氏針定位

圖2　穿刺治療圖

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,計(jì)算樣本所占百分比、分值平均數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)差,神經(jīng)功能評(píng)分比較采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料均數(shù)t檢驗(yàn),以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1治療前后VAS評(píng)分比較立體微創(chuàng)和藥物治療后VAS均能維持在較滿意水平,但藥物治療組的長(zhǎng)期效果較差,與藥物治療組相比,立體微創(chuàng)治療后6個(gè)月、12個(gè)月VAS評(píng)分均低于藥物治療組(P<0.01)。見表1。

表1　2組患者在各時(shí)間點(diǎn)頸肩疼痛VAS評(píng)分的比較

注:和治療前比較，*P<0.05,和立體微創(chuàng)組比較，△△P<0.01。

2.2治療臨床療效評(píng)定“立體微創(chuàng)”治療后12個(gè)月后總有效率達(dá)97.8%。藥物治療的總有效率達(dá)75.0%,明顯低于立體微創(chuàng)組。見表2。

表2　2組患者12個(gè)月的治療效果評(píng)估

注:和立體微創(chuàng)組比較**P<0.01。

3討論

CSR是由于頸椎間盤退變,繼發(fā)引起鉤椎關(guān)節(jié)、小關(guān)節(jié)及其關(guān)節(jié)囊和韌帶等組織的肥大增生,最終刺激或壓迫神經(jīng)根而出現(xiàn)神經(jīng)根繼發(fā)性炎性反應(yīng)損害,同時(shí)伴有該神經(jīng)支配的肌群痙攣與拉應(yīng)力超負(fù)荷后損傷導(dǎo)致的肌肉粘連與結(jié)節(jié)[3]。常規(guī)的開放手術(shù)如突出髓核摘除術(shù),摘除后相關(guān)疼痛癥狀并未隨之完全消失,因?yàn)閴浩群笠鸬难仔苑磻?yīng)改變?nèi)匀淮嬖?突出引起局部炎性反應(yīng)的原因有2種學(xué)說(shuō):一為化學(xué)性神經(jīng)根炎說(shuō),二為自身免疫學(xué)說(shuō)[4]。無(wú)論何種學(xué)說(shuō)引起的炎性反應(yīng)均仍會(huì)刺激到局部竇椎神經(jīng)和神經(jīng)根,遺留相應(yīng)臨床癥狀?？梢钥闯錾窠?jīng)根型頸椎病涉及多種解剖結(jié)構(gòu)與組織:椎管內(nèi)、椎管外,肌肉因素、骨質(zhì)因素,炎性反應(yīng)因素、物理因素等等,提示了治療的復(fù)雜性,并導(dǎo)致其臨床癥狀一般不為藥物或保守治療所緩解,或易出現(xiàn)較高復(fù)發(fā)率,而單一的治療方式也不能覆蓋多樣性的致病因素。故多種治療手段的配合是治療神經(jīng)根型頸椎病的重要方式,從而提出了“立體微創(chuàng)”治療方式。

射頻及臭氧有縮小及回納突出椎間盤的作用,射頻產(chǎn)生的局部高溫也能降低神經(jīng)的痛閾值、改善微循環(huán),起到內(nèi)熱療作用這也是術(shù)中癥狀減輕的原因之一[5],而臭氧是一強(qiáng)氧化劑,具有很強(qiáng)的消炎作用,從而減輕對(duì)神經(jīng)根的刺激,達(dá)到緩解改善臨床癥狀的目的,臭氧還可直接作用于分布在椎間盤及鄰近組織的神經(jīng)末梢而起到鎮(zhèn)痛作用[6]。另外,通過(guò)椎小關(guān)節(jié)后外側(cè)區(qū)域注射少量激素及麻藥,通過(guò)藥物的彌散作用達(dá)前方椎間孔區(qū),起到了神經(jīng)根阻滯的作用,可以消除神經(jīng)根遠(yuǎn)端炎性反應(yīng)[7],同時(shí)操作也較為安全,避免了神經(jīng)根管內(nèi)直接給藥致脊髓損傷麻痹的風(fēng)險(xiǎn)。大量文獻(xiàn)已經(jīng)證實(shí)以上治療方式的有效性。

本研究顯示:針刀松解椎小關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶,有助于消除小關(guān)節(jié)部的水腫、減輕前方椎間孔區(qū)神

經(jīng)根張力、改善病變節(jié)段的應(yīng)力平衡,快速解除神經(jīng)的刺激癥狀[8]。針刀椎管外軟組織減壓松解術(shù)時(shí),主要針對(duì)項(xiàng)韌帶、頸部夾肌、小關(guān)節(jié)及肩背部軟組織病變,達(dá)骨面后稍提起,行縱行切割、橫行剝離,松解部分肌纖維,解除痙攣,減輕間盤壓力。從西醫(yī)角度,應(yīng)用針刀治療有助于松解頸部病變部位及周圍的軟組織,改善和解除局部組織的粘連、攣縮、疤痕堵塞等病理變化,使血管神經(jīng)等受壓得以解除,維持頸椎內(nèi)外環(huán)境的平衡,使頸椎生物力學(xué)平衡得以重新建立,組織的正常新陳代謝活動(dòng)得以順暢進(jìn)行,促進(jìn)炎性致痛物質(zhì)的排出,進(jìn)而消除各種頸椎病的臨床癥狀[9]。另外,針刀治療還起到局部穴位刺激的作用,使經(jīng)絡(luò)疏通,氣血得暢;同時(shí)恢復(fù)重建、調(diào)節(jié)生物力學(xué)解剖平衡及生理代謝平衡[10]。

本研究結(jié)合以上多種治療方式,著眼立體觀念,將頸椎前路射頻熱凝聯(lián)合臭氧消融椎間盤、椎旁阻滯以及針刀松解術(shù)結(jié)合,從內(nèi)而外地進(jìn)行多靶點(diǎn)治療,取得較理想的療效,本研究顯示:立體微創(chuàng)治療后12個(gè)月后總有效率達(dá)97.8%,要顯著高于藥物治療。另外,立體微創(chuàng)對(duì)疼痛的長(zhǎng)期控制也要明顯優(yōu)于藥物治療。因此,通過(guò)“靶點(diǎn)”為治療引導(dǎo)方向、“立體微創(chuàng)”為中心的治療理念,可以有效地多方位地解決病變關(guān)鍵因素,同時(shí)解決了椎管內(nèi)的突出致壓物與神經(jīng)根周圍炎性反應(yīng),椎管外的卡壓與軟組織的痙攣與應(yīng)力失衡,達(dá)到最小創(chuàng)傷最佳治療“性價(jià)比”,以較小的醫(yī)源性損傷換取最大的治療效果,拓寬了神經(jīng)根型頸椎病的中西醫(yī)結(jié)合“立體微創(chuàng)”治療思路。

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(2016-02-04收稿責(zé)任編輯：王明)

Clinical Study of “Three-dimensional Minimally Invasive” Therapy in Treating Cervical Spondylotic Radiculopathy

Fu Bensheng,Qiao Jinlin,Cui Hongpeng,Zhang Jianjun,Du Wei,Liu Qian,Zhong Yuxian,Ding Yu

(DepartmentofRehabilitationMedicineandPainTreatmentCenter,NavyGeneralHospital,Beijing100048,China)

AbstractObjective:To put forward the treatment concept of “three-dimensional minimally invasive (TDMI)” therapy aiming at cervical spondylotic radiculopathy(CSR),and meanwhile,to explore the related clinical efficacy.Methods:A retrospective study was conducted.The treating record of 89 patients with CRS in our hospital were analyzed.And 45 of them were treated with TDMI therapy.Combining with radiofrequency,oxygen-ozone and paravertebral block and needle knife techniques,we performed minimally invasive surgery against the different sites of the in-spinal and out-spinal pathology.The other 44 cases were treated with medicine.All patients were followed up regularly,and the clinical efficacy was evaluated in three months and six months after the surgery and the final time point.Scores of Visual Analogue Scale (VAS) and SF-36 were calculated and recorded.Those scores at different time points were analyzed and compared,and also,the clinical treatment efficacy was calculated.Results:The mean follow-up duration was (12.7±5.8)months.The scores of VAS and SF-36 improved in both group significantly after the treatment (P<0.05).The total effective rate was 97.8% of DIMI group at the final follow-up,significantly better than the medicine group (P<0.05).Conclusion:TDMI therapy is an effective minimally invasive and safe method in treating CSR,and worthy of promotion.

Key WordsCervical spondylotic radiculopathy; Surgery; Minimally invasive; Acupotome; Clinical efficacy

基金項(xiàng)目:北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助課題——“首都臨床特色應(yīng)用研究”專項(xiàng)(編號(hào):Z131107002213058)

作者簡(jiǎn)介:付本升(1972.06—),男,碩士,主治醫(yī)師,研究方向;脊柱微創(chuàng)外科,E-mail:fubensheng@sohu.com 通信作者:丁宇(1969.07—),男,博士,主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,研究方向:脊柱微創(chuàng)外科,E-mail:cosmos_dingyu@163.com

中圖分類號(hào)：R247.9

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.010