開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用靜態(tài)壓力容量曲線指導(dǎo)個(gè)體化保護(hù)性單肺通氣的臨床價(jià)值

彭姣珍

(監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 監(jiān)利 433300)

?

彭姣珍

(監(jiān)利縣人民醫(yī)院麻醉科，湖北 監(jiān)利 433300)

楊用武(監(jiān)利縣人民醫(yī)院普外科，湖北 監(jiān)利 433300)

[摘要]目的：探討開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用靜態(tài)壓力-容量曲線(P-V曲線)指導(dǎo)個(gè)體化保護(hù)性單肺通氣(OLV)的臨床價(jià)值。方法：擬擇期行肺葉切除術(shù)治療的患者57例隨機(jī)分為A組(常規(guī)OLV組：Vt=10mL/kg、PEEP=0, n=19例)、B組(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+2cmH2O, n=20例)和C組(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+0cmH2O, n=18例)。比較各組在側(cè)臥位開(kāi)胸前，TLV、開(kāi)胸后OLV 5min時(shí)平臺(tái)壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)、肺順應(yīng)性(Cdyn)等呼吸力學(xué)指標(biāo)變化以及在側(cè)臥位TLV、側(cè)臥位OLV 20min時(shí)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)DO2]等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化。結(jié)果：各組TLV時(shí)PaO2、P(A-a)DO2均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，而OLV時(shí)PaO2明顯低于TLV(P<0.05)，P(A-a)DO2明顯高于TLV(P<0.05)，各組不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2比較無(wú)顯著差異性(P<0.05)；各組OLV時(shí)Pplat、Raw較TLV明顯升高(P<0.05)，而Cdyn明顯降低(P<0.05)，B、C兩組OLV時(shí)Cdyn、Pplat較A組明顯升高(P<0.05)，TLV時(shí)Raw明顯降低(P<0.05)，B組OLV時(shí)Raw較C組明顯降低(P<0.05)，B、C兩組各時(shí)間點(diǎn)PEEP較A組均明顯升高(P<0.05)。結(jié)論：OLV期間小Vt(Vt=6 mL/kg)結(jié)合TLV時(shí)壓力值的PEEP的肺保護(hù)性通氣方式可提高開(kāi)胸手術(shù)患者Cdyn、降低Raw，但對(duì)術(shù)中氧合沒(méi)有明顯影響。

[關(guān)鍵詞]單肺通氣；靜態(tài)壓力-容量曲線；呼氣末正壓；潮氣量

開(kāi)胸手術(shù)期間采取單肺通氣(one-lung ventilation, OLV)時(shí)可對(duì)患者呼吸系統(tǒng)造成不利影響作用，選擇不恰當(dāng)?shù)耐庾饔梅绞揭部蓪?dǎo)致或加重肺組織的損傷嚴(yán)重程度。目前多認(rèn)為，根據(jù)靜態(tài)壓力-容量曲線(P-V曲線)來(lái)設(shè)置OLV的潮氣量與呼氣末正壓(PEEP)是實(shí)施保護(hù)性O(shè)LV的有效途徑[1,2]。因此本研究擬根據(jù)P-V曲線尋找開(kāi)胸手術(shù)患者OLV時(shí)最佳的潮氣量和PEEP，從而在術(shù)中指導(dǎo)個(gè)體化保護(hù)性O(shè)LV的臨床應(yīng)用。

1對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

57例患者均為本院2014年1月至2016年1月期間住院擬擇期行肺葉切除術(shù)治療的患者，經(jīng)詢問(wèn)既往病史均除外合并有慢性阻塞性肺部疾病、支氣管哮喘及其他嚴(yán)重心腎腦等重要臟器功能障礙者。所有患者根據(jù)數(shù)字表法隨機(jī)分為3組，A組(常規(guī)OLV組：Vt=10mL/kg、PEEP=0，n=19例)：男12例，女7例，平均年齡(63.2±7.9)歲，體質(zhì)量(63.7±8.2)kg，ASAⅠ級(jí)14例，ASAⅡ級(jí)5例，左側(cè)開(kāi)胸手術(shù)7例，右側(cè)開(kāi)胸手術(shù)12例；B組(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+2cmH2O,n=20例)：男11例，女9例，平均年齡(63.8±7.7)歲，體質(zhì)量(63.9±7.5)kg，ASAⅠ級(jí)13例，ASAⅡ級(jí)7例，左側(cè)開(kāi)胸手術(shù)6例，右側(cè)開(kāi)胸手術(shù)14例；C組(Vt=6 mL/kg、PEEP=Pinf+0cmH2O,n=18例)：男11例，女7例，平均年齡(63.6±7.5)歲，體質(zhì)量(63.2±8.5)kg，ASAⅠ級(jí)12例，ASAⅡ級(jí)6例，左側(cè)開(kāi)胸手術(shù)6例，右側(cè)開(kāi)胸手術(shù)12例。各組在性別、年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)及開(kāi)胸部位等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，所有患者均簽署知情同意書(shū)，本研究方案已通過(guò)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

所有患者麻醉前0.5h均肌注阿托品(0.01mg/kg)予以鎮(zhèn)靜，手術(shù)期間密切監(jiān)測(cè)生命體征及腦電波、肌肉松弛度等。麻醉誘導(dǎo)方法：經(jīng)靜脈途徑依次注入舒芬太尼(0.5μg/kg)、咪達(dá)唑侖(0.1mg/kg)、羅庫(kù)溴銨(1.0mg/kg)、異丙酚(2.0mg/kg)等藥物，經(jīng)面罩方法祛氮作用5min，將雙腔支氣管導(dǎo)管插入，使用纖支鏡確定導(dǎo)管與套囊處于正確位置后妥善固定處理。麻醉維持方法：經(jīng)靜脈途徑泵入異丙酚4～12mg/(kg·h)，手術(shù)操作期間根據(jù)具體情況適當(dāng)靜脈滴注維庫(kù)溴銨和舒芬太尼，七氟醚吸入濃度控制在0.6%～1.0%范圍內(nèi)，BIS在40～60范圍內(nèi)，NMT=0，體溫在35～37℃范圍內(nèi)，平臥位雙肺通氣(TLV)持續(xù)低流速法描繪P-V曲線，同時(shí)目測(cè)確定壓力值，選取平均值。隨后取側(cè)臥位。TLV，調(diào)整呼吸頻率使得PetCO2處于35～45mmHg范圍內(nèi)；20min后側(cè)臥位健側(cè)OLV，調(diào)整呼吸頻率使得PetCO2處于28～35mmHg范圍內(nèi)；笑氣：氧氣為1.5∶1.5、氣體流量設(shè)置為3L/min、吸呼頻率比設(shè)置為1∶1.5、容量控制通氣、B組及C兩組加選定的PEEP值。

1.3觀察指標(biāo)

分別在各組患者側(cè)臥位開(kāi)胸手術(shù)前，監(jiān)測(cè)TLV、OLV 5min時(shí)平臺(tái)壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)、肺順應(yīng)性(Cdyn)等呼吸力學(xué)指標(biāo)變化，在術(shù)前、側(cè)臥位TLV、側(cè)臥位OLV 20min后監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈二氧化碳分壓(PaCO2)、肺泡動(dòng)脈氧分壓差[P(A-a)DO2]等動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)資料予以分析和處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)兩兩比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間、組內(nèi)多重比較采用SNK-q檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1各組不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較

各組TLV時(shí)PaO2、P(A-a)DO2均明顯高于術(shù)前(P<0.05)，而OLV時(shí)PaO2明顯低于TLV(P<0.05)，P(A-a)DO2明顯高于TLV(P<0.05)，各組不同時(shí)間點(diǎn)PaCO2比較無(wú)顯著差異性(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1　各組不同時(shí)間點(diǎn)動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較

注：與術(shù)前比較，*P<0.05；與TLV比較，#P<0.05。

2.2各組在TLV、OLV時(shí)呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較

各組OLV時(shí)Pplat、Raw較TLV明顯升高(P<0.05)，而Cdyn明顯降低(P<0.05)，B、C兩組OLV時(shí)Cdyn、Pplat較A組明顯升高(P<0.05)，TLV時(shí)Raw明顯降低(P<0.05)，B組OLV時(shí)Raw較C組明顯降低(P<0.05)，B、C兩組各時(shí)間點(diǎn)PEEP較A組均明顯升高(P<0.05)，見(jiàn)表2。

3討論

既往開(kāi)胸手術(shù)治療期間實(shí)施OLV時(shí)多采用較大的潮氣量予以機(jī)械通氣，雖然大潮氣量可明顯增加PaO2，但極易導(dǎo)致肺組織受到嚴(yán)重?fù)p傷[3]。近些年在機(jī)械通氣治療ALI/成人呼吸窘迫綜合征期間提出了保護(hù)性肺通氣策略，主要包括：小潮氣量、PEEP、pH等[4]，已逐漸應(yīng)用于開(kāi)胸手術(shù)OLV中，但均為單一方法，且結(jié)果存在較大的差異性，Li HB等研究發(fā)現(xiàn)[5]，OLV期間使用恰當(dāng)?shù)腜EEP可明顯減少肺組織表面活性物質(zhì)的丟失量，從而發(fā)揮保護(hù)肺組織的重要作用。Leong LM等則認(rèn)為[6]，PEEP不能明顯改善肺組織的順應(yīng)性和氧合狀態(tài)，難以有效達(dá)到保護(hù)性肺通氣。Yep等[7]研究發(fā)現(xiàn)，OLV期間壓力控制通氣、常規(guī)潮氣量通氣和小潮氣量結(jié)合PEEP機(jī)械通氣在血氧飽和度、肺內(nèi)分流等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2　各組在TLV、OLV時(shí)的呼吸力學(xué)指標(biāo)變化比較

注：與TLV比較，*P<0.05；與A組比較，#P<0.05；與C組比較，ΔP<0.05。

取得良好的氧合狀態(tài)，避免肺泡因膨脹過(guò)度、反復(fù)塌陷和復(fù)張所引起的肺組織嚴(yán)重?fù)p傷，從而顯著性提高肺組織的順應(yīng)性程度，避免對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)產(chǎn)生不良影響，是采用機(jī)械通氣予以有效呼吸支持的目標(biāo)，也是選擇最佳PEEP和潮氣量的金標(biāo)準(zhǔn)[8]。P-V曲線表現(xiàn)為“S”形，位于曲線左下方的轉(zhuǎn)折點(diǎn)稱為低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)，其為肺泡大量擴(kuò)張的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，當(dāng)PEEP水平接近時(shí)，大量肺泡在呼氣末將出現(xiàn)異常擴(kuò)張。故較多研究人員認(rèn)為此點(diǎn)可作為選擇最佳PEEP的依據(jù)[9]。位于曲線右上方的轉(zhuǎn)折點(diǎn)稱為高位轉(zhuǎn)折點(diǎn)，提示當(dāng)潮氣量超過(guò)此容量時(shí)，肺泡大部分?jǐn)U張過(guò)度，順應(yīng)性程度明顯降低。由此可知，P-V曲線在個(gè)體化選擇潮氣量和PEEP中具有重要的臨床價(jià)值[10,11]。

本研究根據(jù)TLV壓力值作為選擇OLV的PEEP，采用目測(cè)法把P-V曲線上升支曲率的最大點(diǎn)作為低位拐點(diǎn)，具有迅速、簡(jiǎn)單及安全可靠等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果提示在OLV期間小Vt(Vt=6mL/kg)結(jié)合TLV時(shí)壓力值的PEEP的肺保護(hù)性通氣方式可提高開(kāi)胸手術(shù)患者Cdyn、降低Raw，但對(duì)術(shù)中氧合沒(méi)有明顯影響。

[參考文獻(xiàn)]

[1]李鳳茹,丁潔,申六女,等.保護(hù)性單肺通氣在老年患者開(kāi)胸手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)藥,2009,31(22):3050～3052.

[2]Lohser J. Evidence-based management of one-lung ventilation[J].Anesthesiol Clin,2008,26(2):241～272.

[3]司建洛,蘇躍,宋紹團(tuán).壓力-容積曲線指導(dǎo)開(kāi)胸手術(shù)患者個(gè)體化保護(hù)性單肺通氣的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(7):847～849.

[4]劉文君,鄭暉,蘇躍,等.根據(jù)靜態(tài)壓力-容量曲線指導(dǎo)開(kāi)胸手術(shù)病人保護(hù)性單肺通氣的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志,2011,31(8):950～954.

[5]Li H B, Zhang Y, Gao B B, et al. Effects of positive end expiratory pressure on pulmonary surfactant in patients undergoing one-lung ventilation[J]. Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2010,90(25):1767～1769.

[6]Leong L M, Chatterjee S, Gao F. The effect of positive end expiratory pressure on the respiratory profile during one-lung ventilation for thoracotomy[J]. Anaesthesia,2007,62(1):23～26.

[7]Ye F F, Li L W. Effects of different ventilation modes for one-lung ventilation anesthesia on respiratory function and F(A)/F(I) changes during sevoflurane inhalation[J].Nan Fang Yi Ke Da Xue Xue Bao,2011,31(4):714～717.

[8]王愛(ài)敏,孫運(yùn)波,沈毅,等.根據(jù)P-V曲線選擇理想潮氣量對(duì)急性肺損傷病人的臨床意義[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,43(5):399～402.

[9]史志國(guó),鄭暉,劉志東,等.靜態(tài)壓力-容量曲線指導(dǎo)個(gè)體化保護(hù)性肺通氣在老年患者開(kāi)胸手術(shù)中的作用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊,2012,14(4):556～558.

[10]孫德俊,楊敬平,徐喜媛,等.壓力-容積曲線在急性呼吸窘迫綜合征患者機(jī)械通氣 中的應(yīng)用[J].中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2005,4(6):429～431.

[11]李晶,徐向輝,鄒小華,等.壓力控制通氣與容量控制通氣在胸科手術(shù)單肺通氣中的比較[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(11):1771～1773.

[編輯]方多

[收稿日期]2016-03-12

[作者簡(jiǎn)介]彭姣珍(1978-)，女，主治醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；通信作者：楊用武，13545698561@139.com。

[中圖分類號(hào)]R614

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A

[文章編號(hào)]1673-1409(2016)24-0012-03

[引著格式]彭姣珍，楊用武. 開(kāi)胸手術(shù)中應(yīng)用靜態(tài)壓力-容量曲線指導(dǎo)個(gè)體化保護(hù)性單肺通氣的臨床價(jià)值[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)(自科版),2016,13(24):12～14.