個(gè)體化術(shù)前康復(fù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6周功能轉(zhuǎn)歸的影響

楊延硯，吳同絢，張巧云，周謀望，李子劍，張克，陳仲?gòu)?qiáng)

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個(gè)體化術(shù)前康復(fù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6周功能轉(zhuǎn)歸的影響

楊延硯1a，吳同絢1a，張巧云1a，周謀望1a，李子劍1b，張克1b，陳仲?gòu)?qiáng)1b

［摘要］目的觀察個(gè)體化術(shù)前康復(fù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）后6周功能轉(zhuǎn)歸的影響。方法2013年3月～2015年8月，將擬行TKA的患者隨機(jī)分為術(shù)前康復(fù)組（n=30）和對(duì)照組（n=29）。術(shù)前康復(fù)組從入組開(kāi)始進(jìn)行個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)照組無(wú)術(shù)前康復(fù)干預(yù)。兩組患者入院后均接受常規(guī)術(shù)前康復(fù)教育、手術(shù)治療及術(shù)后康復(fù)治療。分別在入組時(shí)、術(shù)前3d內(nèi)和術(shù)后6周采用疼痛數(shù)字分級(jí)量表（NRS）、關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍（AROM）、徒手肌力檢查（MMT）、跌倒指數(shù)、計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試（TUG）和特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS-KS）進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果兩組患者術(shù)后6周的NRS評(píng)分均低于術(shù)前（t＞2.342，P＜0.05），術(shù)前康復(fù)組的NRS評(píng)分在術(shù)前及術(shù)后6周均明顯低于對(duì)照組（t＞2.827，P＜0.01）。兩組患者術(shù)側(cè)膝屈曲AROM在入組時(shí)和術(shù)前無(wú)顯著性差異（t＜0.648，P＞0.05），術(shù)后6周時(shí)對(duì)照組AROM較入組時(shí)和術(shù)前均明顯增加（t＞3.555，P＜0.01），術(shù)前康復(fù)組無(wú)顯著性差異（t＜1.608，P＞0.05）；對(duì)照組的術(shù)側(cè)膝伸展AROM在術(shù)前增大（Z=-2.257，P=0.024），術(shù)前康復(fù)組無(wú)顯著性差異（Z=0，P=1.000），兩組術(shù)側(cè)膝伸展AROM在術(shù)后6周時(shí)較入組時(shí)和術(shù)前均降低（Z＞2.247，P＜0.05）。術(shù)前康復(fù)組的軀干屈伸肌群肌力在術(shù)前均增強(qiáng)（t＞2.387，P＜0.05），對(duì)照組無(wú)顯著性差異（t＜0.940，P＞0.05）；兩組軀干后伸肌群肌力及腹直肌上段肌力在術(shù)后6周時(shí)無(wú)顯著性差異（t＜1.656，P＞0.05），術(shù)前康復(fù)組的腹直肌下段及腹外斜肌肌力在術(shù)后6周時(shí)大于對(duì)照組（t=2.585，P=0.013）。兩組患者的跌倒指數(shù)在入組及術(shù)前無(wú)顯著性差異（t＜0.350，P＞0.05），術(shù)后6周時(shí)術(shù)前康復(fù)組明顯低于對(duì)照組（t=-2.837，P=0.007）。術(shù)前康復(fù)組的TUG時(shí)間在術(shù)前明顯縮短（t=3.554，P=0.002），對(duì)照組則顯著延長(zhǎng)（t=-4.507，P＜0.001），兩組在術(shù)后6周無(wú)顯著性差異（t=-0.497，P=0.622）。術(shù)前康復(fù)組HSS-KS評(píng)分在術(shù)前升高（t=-2.621，P=0.015），對(duì)照組無(wú)顯著性差異（t=2.073，P=0.053），術(shù)前康復(fù)組HSS-KS評(píng)分在術(shù)前及術(shù)后6周均高于對(duì)照組（t＞2.092，P＜0.05）。結(jié)論個(gè)體化術(shù)前康復(fù)能夠在TKA術(shù)前減輕患者疼痛，提高患者軀干屈伸肌群肌力、步行能力及膝關(guān)節(jié)整體功能表現(xiàn)；能夠在TKA術(shù)后6周使患者疼痛減輕，軀干屈肌群肌力、立位平衡能力及膝關(guān)節(jié)整體功能提高。

［關(guān)鍵詞］膝骨關(guān)節(jié)炎；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；個(gè)體化術(shù)前康復(fù)；數(shù)字分級(jí)量表；主動(dòng)活動(dòng)范圍；徒手肌力檢查；跌倒指數(shù)

［本文著錄格式］楊延硯，吳同絢，張巧云，等.個(gè)體化術(shù)前康復(fù)對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后6周功能轉(zhuǎn)歸的影響［J］.中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐，2016，22（6）：701-708.

CITED AS：Yang YY，Wu TX，Zhang QY，et al.Effects of individual prehabilitation on functional outcome six weeks after total knee arthroplasty［J］.Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian，2016，22（6）：701-708.

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA），也稱人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，是重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）的終極及性價(jià)比最高的治療手段之一［1］，在緩解疼痛，提高步行、上下臺(tái)階以及做家務(wù)的能力等方面均起到顯著的效果［2-3］。但仍有50.5%的患者在術(shù)后5年存在中至重度的活動(dòng)受限［4］。影響TKA療效的因素有很多，除了手術(shù)術(shù)式、術(shù)者的熟練程度、術(shù)后并發(fā)癥等手術(shù)相關(guān)因素外，還包括影像學(xué)表現(xiàn)、年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、精神狀態(tài)、伴隨疾病、社會(huì)支持、術(shù)前功能狀態(tài)及術(shù)后康復(fù)干預(yù)等其他可控或不可控因素［5-9］。

規(guī)范化的康復(fù)治療能夠更好地保證TKA的手術(shù)療效［10-11］。目前國(guó)內(nèi)外康復(fù)臨床對(duì)于TKA術(shù)后康復(fù)已基本達(dá)成共識(shí)，一般建議從術(shù)后第1天開(kāi)始進(jìn)行階段性康復(fù)治療，內(nèi)容包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（range of motion，ROM）練習(xí)、物理因子治療、作業(yè)治療、本體感覺(jué)訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練、上下臺(tái)階訓(xùn)練等［12］。雖然從上世紀(jì)90年代就已經(jīng)開(kāi)始出現(xiàn)針對(duì)TKA術(shù)前康復(fù)的報(bào)道，但在術(shù)前康復(fù)的意義、開(kāi)始的時(shí)機(jī)以及具體內(nèi)容和處方的制定等諸多方面尚有爭(zhēng)議。本研究擬對(duì)TKA患者進(jìn)行術(shù)前康復(fù)干預(yù)，觀察其對(duì)術(shù)后功能轉(zhuǎn)歸的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料

2013年3月～2015年8月于北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科門(mén)診就診后擬行TKA的重度KOA患者65例，按照入組的時(shí)間順序查詢AB區(qū)組隨機(jī)表分為術(shù)前康復(fù)組（n=32）和對(duì)照組（n=33）。

診斷標(biāo)準(zhǔn)［13］：①近1個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和/或囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查（至少2次）清亮、黏稠，白細(xì)胞濃度＜2000個(gè)/ml；④年齡≥40歲；⑤晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音/感。滿足①+②條，或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者可診斷為KOA。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合TKA手術(shù)指征，即有中至重度的持續(xù)性疼痛和/或活動(dòng)受限，保守治療療效欠佳，癥狀嚴(yán)重影響生活及工作；②認(rèn)知功能良好，且有良好的依從性，能夠配合完成各項(xiàng)檢查及評(píng)定；③無(wú)嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病，全身狀況能夠耐受中等強(qiáng)度的康復(fù)訓(xùn)練。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥80歲；②伴有其他影響TKA術(shù)后康復(fù)進(jìn)程的疾病或功能障礙，如認(rèn)知功能障礙、髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等；③近4周內(nèi)正在進(jìn)行系統(tǒng)化下肢功能訓(xùn)練。

1.2方法

進(jìn)行單盲隨機(jī)對(duì)照研究。術(shù)前康復(fù)組從入組開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；對(duì)照組無(wú)術(shù)前康復(fù)干預(yù)。兩組患者在術(shù)前均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)教育，術(shù)后進(jìn)行常規(guī)階段化康復(fù)治療。兩組患者在入組時(shí)、術(shù)前及術(shù)后6周進(jìn)行各項(xiàng)功能評(píng)定。

1.2.1個(gè)體化術(shù)前康復(fù)方案的制定

備有標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一空白康復(fù)模版，以圖文并茂的形式打印在A4紙上，具體內(nèi)容包括肌力訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、全身性運(yùn)動(dòng)建議、物理因子治療建議等。根據(jù)術(shù)前康復(fù)組患者初次評(píng)定的結(jié)果，為其開(kāi)據(jù)個(gè)體化處方，交給患者，囑其于家中自行康復(fù)治療，每1～2周進(jìn)行電話隨訪，對(duì)自行康復(fù)治療過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行指導(dǎo)，及時(shí)調(diào)整治療方案，必要時(shí)當(dāng)面復(fù)診，直至入院。

1.2.2入院康復(fù)教育

兩組患者入院后，都會(huì)接受常規(guī)的術(shù)前康復(fù)教育，由骨科病房的護(hù)士一對(duì)一進(jìn)行，具體內(nèi)容包括TKA住院治療協(xié)議、術(shù)后康復(fù)計(jì)劃、安全轉(zhuǎn)移、手杖/拐杖/助行器的使用指導(dǎo)、預(yù)防跌倒的教育、住院天數(shù)的一般性建議、出院標(biāo)準(zhǔn)以及減重建議等。

1.2.3TKA手術(shù)治療

所有入組患者的手術(shù)操作均由北醫(yī)三院骨科關(guān)節(jié)組的兩名指定手術(shù)醫(yī)師完成，術(shù)式統(tǒng)一，取膝關(guān)節(jié)正中縱行切口，不保留前、后交叉韌帶，不進(jìn)行髕骨表面置換。

1.2.4術(shù)后康復(fù)

兩組患者在術(shù)后均進(jìn)行由北醫(yī)三院康復(fù)科提供的規(guī)范化分階段康復(fù)治療，方案內(nèi)容結(jié)合了美國(guó)特殊外科醫(yī)院的TKA術(shù)后分階段康復(fù)方案［14］和北醫(yī)三院康復(fù)科的自身經(jīng)驗(yàn)。

1.3康復(fù)評(píng)定項(xiàng)目

1.3.1疼痛

應(yīng)用數(shù)字分級(jí)量表（Numerical Rating Scale，NRS）進(jìn)行評(píng)定，采取標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語(yǔ)：“如果用0到10的數(shù)字來(lái)表示程度，0分代表完全不痛，10分代表難以忍受的疼痛，那么你在活動(dòng)的時(shí)候，膝關(guān)節(jié)最痛時(shí)有幾分？”如果患者仍不明白，則可以做進(jìn)一步的解釋，即0分代表完全不痛；1～3分代表輕度疼痛（些微疼痛、麻煩、略影響日常生活活動(dòng)）；4～6分代表中度疼痛（明顯干擾日常生活活動(dòng)）；7～10分代表嚴(yán)重疼痛（失能，難以完成日常生活活動(dòng)）［14］。本研究中只記錄術(shù)側(cè)膝活動(dòng)時(shí)最嚴(yán)重的疼痛。

1.3.2ROM

患者取仰臥位，應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化塑料長(zhǎng)臂量角器進(jìn)行測(cè)量。量角器的軸心對(duì)應(yīng)股骨外髁的中心，固定臂的遠(yuǎn)端指向股骨大轉(zhuǎn)子，移動(dòng)臂的遠(yuǎn)端指向外踝。囑患者主動(dòng)、緩慢地將足跟在床上滑向臀部，直至極限位置，測(cè)量并記錄患者的屈膝關(guān)節(jié)最大主動(dòng)活動(dòng)范圍（active range of motion，AROM）。讓患者盡力伸直膝關(guān)節(jié)，測(cè)量并記錄最大伸膝AROM。

1.3.3徒手肌力檢查（Manual Muscle Test，MMT）

檢查三組肌群：軀干后伸肌群，包括胸腰段豎脊肌、多裂肌、胸半棘肌、腰方?。?5］；腹直?。ㄉ隙危?；腹直?。ㄏ露危┡c腹外斜肌。

1.3.3.1軀干后伸肌群

患者俯臥位，雙下肢伸展，囑患者用力將上半身抬起，使劍突抬離床面?；颊唠p手置于枕后，劍突可完全抬離床面為5級(jí)；雙上肢置于背后完成動(dòng)作為4級(jí)；雙上肢置于體側(cè)完成動(dòng)作為3級(jí)；雙上肢置于體側(cè)，劍突未能完全離開(kāi)床面為2級(jí)；患者不能完成動(dòng)作，但可捫及肌肉收縮為1級(jí)；未見(jiàn)動(dòng)作或肌肉收縮為0級(jí)。

1.3.3.2腹直?。ㄉ隙危?/p>

患者仰臥位，雙下肢伸展，囑患者用力將上半身抬起，使肩胛骨完全離開(kāi)床面。雙手置于枕后完成動(dòng)作為5級(jí)；雙上肢交叉置于胸前完成動(dòng)作為4級(jí)；雙上肢置于體側(cè)完成動(dòng)作為3+級(jí)；雙上肢置于體側(cè)，肩胛骨下角始終未抬離床面為3級(jí)；雙上肢置于體側(cè)，整個(gè)肩胛骨均未抬離床面為2級(jí)；未出現(xiàn)動(dòng)作，但可以捫及肌肉收縮為1級(jí)；未見(jiàn)動(dòng)作或肌肉收縮為0級(jí)。

1.3.3.3腹直?。ㄏ露危┡c腹外斜肌

患者仰臥位，雙上肢交叉置于胸前，雙下肢伸展，屈髖90°，囑患者將雙下肢緩慢下落至床面?；颊呖梢允闺p下肢全程、緩慢下落至床面為5級(jí)；下落至雙下肢與床面呈15°角時(shí)失去控制為4+級(jí)，30°為4級(jí)，45°為4-級(jí)，60°為3+級(jí)，70°為3級(jí)，75°為2級(jí)；患者不能維持姿勢(shì)，但可捫及肌肉收縮為1級(jí)；未見(jiàn)動(dòng)作或肌肉收縮為0級(jí)。

記分規(guī)則：0級(jí)為0分，1級(jí)為1分，2級(jí)為2分，3級(jí)為3分，3+級(jí)及4-級(jí)為3.5分，4級(jí)為4分，4+級(jí)為4.5分，5級(jí)為5分。

1.3.4立位平衡

采用Tetrax平衡測(cè)試訓(xùn)練系統(tǒng)（以色列SUNLIGHT醫(yī)療器械公司）進(jìn)行靜態(tài)立位平衡測(cè)試。該系統(tǒng)用于分析人體平衡能力及維持平衡的機(jī)制，通過(guò)4個(gè)相互獨(dú)立的測(cè)試平臺(tái)分別測(cè)量受試者左右足底前、后部分的垂直壓力變化，并將其轉(zhuǎn)化為數(shù)字信號(hào)傳入電腦，軟件系統(tǒng)自動(dòng)分析處理后得到與平衡相關(guān)的指標(biāo)。測(cè)試前受試者坐位休息5min，然后站立于測(cè)試平臺(tái)上，雙臂自然懸垂于身體兩側(cè)，依次完成頭正中睜/閉眼、頭向左/右轉(zhuǎn)、頭向前低、頭向后仰、墊上睜/閉眼8個(gè)姿勢(shì)的測(cè)試，每個(gè)姿勢(shì)維持32s，記錄跌倒指數(shù)（fall index）。

1.3.5計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)試（Timed "Up and Go"，TUG）

患者著適宜步行的鞋，坐在沒(méi)有扶手的椅子上（椅子座離地面約45cm），身體靠在椅背上，雙手放在雙腿上作為準(zhǔn)備姿勢(shì)。在離座椅3 m遠(yuǎn)的地面上放置一個(gè)筆筒作為標(biāo)記物。測(cè)試者發(fā)出“開(kāi)始”的指令后，患者從靠背椅上站起，站穩(wěn)后，按照平時(shí)走路的步態(tài)向前走3 m，繞過(guò)標(biāo)記物后轉(zhuǎn)身，回到椅子前，轉(zhuǎn)身坐下，靠在椅背上，雙手置于大腿上，完成一次測(cè)試。測(cè)試過(guò)程中不給予任何軀體上的幫助，連續(xù)測(cè)量3次，記錄最快一次所用的時(shí)間；同時(shí)記錄患者是否使用手杖、助行器等輔助設(shè)備，以及患者在測(cè)試過(guò)程中可能跌倒的危險(xiǎn)性。

1.3.6特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（Hospital for Special Surgery-Knee Scale，HSS-KS）

HSS-KS既有自評(píng)部分，又有他評(píng)部分，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、肌力、屈膝畸形、穩(wěn)定性及減分項(xiàng)目7個(gè)分量表，滿分100分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用Χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用（±s）進(jìn)行描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)縱向比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的采用“中位數(shù)（P25，P75）”進(jìn)行描述，進(jìn)行非參數(shù)檢驗(yàn)。顯著性水平α雙側(cè)=0.05。

2　結(jié)果

2.1一般資料

術(shù)前康復(fù)組有1例因癥狀緩解及恐懼放棄手術(shù)，1例在等床期間罹患其他疾病放棄手術(shù)治療，共脫落2例；對(duì)照組有2例嫌麻煩自動(dòng)退組，1例因血糖控制不理想未行手術(shù)治療，1例在等床期間罹患其他疾病放棄手術(shù)治療，共脫落4例。因此，術(shù)前康復(fù)組共30例，對(duì)照組共29例完成研究。兩組一般資料均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

2.2疼痛

兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分均呈正態(tài)分布。兩組患者入組時(shí)的NRS評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)前及術(shù)后6周術(shù)前康復(fù)組NRS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P＜0.01）。與入組時(shí)比較，術(shù)前康復(fù)組在術(shù)前及術(shù)后6周的NRS評(píng)分均明顯降低（P＜0.01），術(shù)后6周低于術(shù)前（P＜0.05）。對(duì)照組在術(shù)前及術(shù)后6周的NRS評(píng)分與入組時(shí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但術(shù)后6周的NRS評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3AROM

兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的主動(dòng)屈膝角度均呈正態(tài)分布，主動(dòng)伸膝角度均呈非正態(tài)分布。

兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)膝屈曲AROM均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)前康復(fù)組入組、術(shù)前、術(shù)后6周的術(shù)側(cè)膝屈曲AROM均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；對(duì)照組術(shù)前術(shù)側(cè)膝屈曲AROM與入組時(shí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后6周的術(shù)側(cè)膝屈曲AROM明顯小于入組時(shí)及術(shù)前（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的術(shù)側(cè)膝伸展AROM均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)前康復(fù)組術(shù)前術(shù)側(cè)膝伸展AROM與入組時(shí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后6周則變小（P＜0.05）；對(duì)照組患者術(shù)前的術(shù)側(cè)膝伸展AROM大于入組時(shí)（P＜0.05），術(shù)后6周的術(shù)側(cè)膝伸展AROM變?。≒＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.4MMT

兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)軀干屈伸肌群的MMT得分均呈正態(tài)分布，入組時(shí)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。

術(shù)前康復(fù)組患者軀干后伸肌群的肌力在術(shù)前增強(qiáng)（P＜0.05），且高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后6周時(shí)較術(shù)前減弱（P＜0.05），與入組時(shí)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)軀干后伸肌群的肌力比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

術(shù)前康復(fù)組患者腹直肌上段的肌力在術(shù)前明顯增強(qiáng)（P＜0.01），與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6周時(shí)較術(shù)前減弱（P＜0.05），與對(duì)照組比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)腹直肌上段的肌力比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表6。

術(shù)前康復(fù)組腹直肌下段與腹外斜肌的肌力在術(shù)前明顯增強(qiáng)（P＜0.01），與對(duì)照組無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后6周略減弱，但與入組時(shí)及術(shù)前均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組腹直肌下段與腹外斜肌的肌力在術(shù)前與入組時(shí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），術(shù)后6周時(shí)較術(shù)前減弱（P＜0.05），但與入組時(shí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），且弱于術(shù)前康復(fù)組（P＜0.05）。見(jiàn)表7。

2.5跌倒指數(shù)

兩組患者各時(shí)間點(diǎn)的跌倒指數(shù)數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布。兩組患者入組時(shí)的跌倒指數(shù)無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)前康復(fù)組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的跌倒指數(shù)均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組術(shù)前跌倒指數(shù)較入組時(shí)增大（P＜0.05）；術(shù)后6周時(shí)繼續(xù)增大，顯著高于入組時(shí)及術(shù)前（P＜0.001），且明顯高于術(shù)前康復(fù)組（P＜0.01）。見(jiàn)表8。

2.6TUG

從術(shù)前康復(fù)組去掉3個(gè)、對(duì)照組去掉2個(gè)超過(guò)26s的極值后，兩組數(shù)據(jù)均呈正態(tài)分布。術(shù)前康復(fù)組TUG時(shí)間術(shù)前明顯減?。≒＜0.01），且顯著小于對(duì)照組（P＜0.001）；術(shù)后6周時(shí)較術(shù)前明顯增大，與入組時(shí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組TUG時(shí)間術(shù)前較入組時(shí)顯著增大（P＜0.001），術(shù)后6周時(shí)進(jìn)一步增大，但與術(shù)前比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。見(jiàn)表9。

2.7HSS-KS評(píng)分

兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HSS-KS評(píng)分均呈正態(tài)分布。兩組入組時(shí)HSS-KS評(píng)分無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。術(shù)前康復(fù)組HSS-KS評(píng)分在術(shù)前升高（P＜0.05），且高于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后6周時(shí)評(píng)分有所下降，但與入組時(shí)及術(shù)前比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。對(duì)照組HSS-KS評(píng)分在術(shù)前有所下降，與入組時(shí)比較無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但低于術(shù)前康復(fù)組（P＜0.05）；術(shù)后6周時(shí)繼續(xù)下降，雖與入組時(shí)及術(shù)前比較均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），但低于術(shù)前康復(fù)組（P＜0.05）。見(jiàn)表10。

表1　兩組一般資料比較

表2　兩組各時(shí)間點(diǎn)NRS評(píng)分

表3　兩組各時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)膝屈曲AROM（°）

表4　兩組各時(shí)間點(diǎn)術(shù)側(cè)膝伸展AROM（°）

表5　兩組各時(shí)間點(diǎn)軀干后伸肌群MMT得分

表6　兩組各時(shí)間點(diǎn)腹直肌上段肌力MMT得分

表7　兩組各時(shí)間點(diǎn)腹直肌下段與腹外斜肌的肌力MMT得分

表8　兩組各時(shí)間點(diǎn)的跌倒指數(shù)（%）

表9　兩組各時(shí)間點(diǎn)TUG時(shí)間（s）

3　討論

疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是TKA術(shù)后早期最受關(guān)注的兩個(gè)問(wèn)題。本研究顯示，在手術(shù)前，術(shù)前康復(fù)組的疼痛明顯減輕，而對(duì)照組的疼痛則與術(shù)前比較無(wú)顯著性差異，甚至略有上升趨勢(shì)；術(shù)后6周時(shí)雖然兩組患者的疼痛均有顯著下降，但兩組之間相比仍有顯著性差異。Wallis等針對(duì)23個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示術(shù)前康復(fù)減輕TKA患者術(shù)前疼痛的證據(jù)為中等質(zhì)量［16］。這與本研究的結(jié)果一致，因?yàn)榭祻?fù)治療本身對(duì)KOA就有肯定的正向作用。本研究中兩組患者在TKA術(shù)后疼痛的迅速緩解應(yīng)歸功于TKA手術(shù)本身，而非康復(fù)治療，在術(shù)后6周時(shí)仍有組間顯著性差異應(yīng)該為術(shù)前效應(yīng)的延續(xù)。Bily等從TKA術(shù)后6周開(kāi)始對(duì)患者進(jìn)行為期6周的蹬踏+中度震顫治療，結(jié)果顯示疼痛變化不明顯［17］，也印證了TKA術(shù)后疼痛減輕是因?yàn)槭中g(shù)本身而非術(shù)后康復(fù)治療。

本研究中兩組患者的AROM在術(shù)后6周時(shí)已經(jīng)比較滿意，均值都超過(guò)103°，伸膝受限的中位數(shù)均為5°。根據(jù)Desloovere等的研究，上坡、從椅子上起立、微蹲、深蹲及弓箭步的最大屈膝角度為78.6°～106.1°［18］?？梢?jiàn)本研究中兩組患者的AROM在術(shù)后6周時(shí)應(yīng)可以滿足大部分日常生活所需。很多時(shí)候，關(guān)節(jié)訓(xùn)練都會(huì)給患者帶來(lái)痛苦，因此研究者們也在探索TKA術(shù)后足夠的ROM。Matsuda等對(duì)375例患者進(jìn)行回顧分析，結(jié)果顯示術(shù)后ROM與滿意度評(píng)分的相關(guān)性較差，認(rèn)為ROM對(duì)患者功能的影響不大［19］。Soon等的研究證實(shí)，在亞洲文化下，TKA術(shù)后2年ROM的缺失并不影響生活質(zhì)量［20］。那么，TKA的術(shù)前康復(fù)中到底要不要加入ROM訓(xùn)練呢？從本研究的結(jié)果可以看出，對(duì)照組的屈膝AROM在術(shù)前有下降趨勢(shì)，伸膝受限在術(shù)前增大，也就是說(shuō)，患者在等待手術(shù)的這幾個(gè)月里，AROM在進(jìn)行性變差，這可能與患者因劇烈疼痛而減少膝關(guān)節(jié)活動(dòng)相關(guān)。Rissman等的研究指出，TKA術(shù)前ROM與術(shù)后ROM高度相關(guān)［21］。那么，如果患者的基礎(chǔ)ROM較差，就應(yīng)該在其術(shù)前康復(fù)方案中增加ROM訓(xùn)練的內(nèi)容。

鑒于核心穩(wěn)定性在維持下背部健康及防止膝關(guān)節(jié)韌帶損傷等方面的價(jià)值，物理治療師、運(yùn)動(dòng)員教練及肌肉骨骼研究者們對(duì)其表現(xiàn)出極大的興趣［22］。本研究對(duì)TKA患者進(jìn)行軀干伸屈肌群的肌力測(cè)試，并在術(shù)前康復(fù)組給予相應(yīng)干預(yù)。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)幾周訓(xùn)練，術(shù)前康復(fù)組軀干伸屈肌群的肌力在手術(shù)前就都有增強(qiáng)，其中軀干伸肌群的肌力在術(shù)前優(yōu)于對(duì)照組。這說(shuō)明KOA患者只要進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，其軀干肌群的肌力就有增長(zhǎng)的機(jī)會(huì)。兩組患者軀干伸屈肌群在術(shù)后均有減弱，與入組時(shí)相比均無(wú)顯著性差異，但術(shù)前康復(fù)組的軀干伸肌群及腹直肌上段與術(shù)前相比有顯著性差異。這提示老年患者進(jìn)行核心肌群的訓(xùn)練后雖可有顯著的變化，但受到手術(shù)等外因影響時(shí)，此變化亦可能消失。不過(guò)，最終轉(zhuǎn)歸如何，還有待進(jìn)一步觀察。既往研究已經(jīng)證實(shí)，軀干肌群的肌肉活動(dòng)與下肢運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)明確相關(guān)［22］，而有跌倒傾向的老年女性在進(jìn)行核心肌群訓(xùn)練后更能夠在日?？缭秸系K物時(shí)提高其生理及心理功能［23］。因此，即使術(shù)前康復(fù)對(duì)軀干肌群的積極效應(yīng)在術(shù)后會(huì)消失，筆者還是建議在TKA術(shù)前康復(fù)的方案中加入核心肌群的訓(xùn)練。

TKA術(shù)后患者的平衡能力會(huì)下降，且負(fù)重對(duì)稱性的最佳預(yù)測(cè)因子是術(shù)前負(fù)重對(duì)稱性［23-26］。這表示TKA術(shù)后的負(fù)重習(xí)慣主要與術(shù)前的習(xí)慣性代償運(yùn)動(dòng)模式相關(guān)，這也是我們要在TKA術(shù)前康復(fù)中加入平衡訓(xùn)練的原因之一。本研究以測(cè)得的跌倒指數(shù)表示患者的立位平衡功能，結(jié)果顯示，術(shù)前平衡訓(xùn)練并未改善術(shù)前康復(fù)組患者的跌倒指數(shù)，但研究中對(duì)照組患者的跌倒指數(shù)在術(shù)前增加。這說(shuō)明術(shù)前康復(fù)至少阻止KOA患者的平衡能力在術(shù)前繼續(xù)變差，而且這種良性效應(yīng)一直持續(xù)至術(shù)后6周，是否會(huì)持續(xù)更久，尚待進(jìn)一步觀察。

TUG能夠很好地反映TKA患者的步行相關(guān)功能。本研究中TUG的均值（12.6±16.0）s明顯慢于其他幾個(gè)文獻(xiàn)中的均值［3，24］，考慮有以下三個(gè)方面原因。①東西方人的身高差異，使得西方人在步行速度上有天然的優(yōu)勢(shì)；②檢查細(xì)節(jié)的要求不同，例如，本研究為了更好地結(jié)合中國(guó)國(guó)情，反映患者的實(shí)際功能狀況，應(yīng)用無(wú)扶手的椅子來(lái)代替有扶手的椅子；本研究要求患者繞過(guò)標(biāo)點(diǎn)，有的研究則選擇到達(dá)標(biāo)記點(diǎn)后立刻轉(zhuǎn)身返回；③中國(guó)人選擇TKA手術(shù)時(shí)，其功能狀態(tài)已經(jīng)非常差了。本研究中的TUG曲線基本遵從預(yù)康復(fù)的理論模型，這可能是因?yàn)槠渑c康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容直接相關(guān)，所以較為敏感。

HSS-KS評(píng)分是對(duì)膝關(guān)節(jié)功能的綜合評(píng)定量表，既有自評(píng)部分，又有他評(píng)部分，常用于TKA患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定［27］。本研究中，術(shù)前康復(fù)組患者的HSS-KS評(píng)分在術(shù)前升高，并高于對(duì)照組，且此效應(yīng)持續(xù)至術(shù)后6周。這說(shuō)明術(shù)前康復(fù)對(duì)KOA患者的整體膝關(guān)節(jié)功能有顯著的正向作用，且此作用可持續(xù)至TKA術(shù)后，至于具體可持續(xù)至術(shù)后多久尚有待進(jìn)一步觀察。

綜上所述，個(gè)體化術(shù)前康復(fù)能夠在TKA術(shù)前減輕患者疼痛，提高患者軀干屈伸肌群肌力、步行能力及膝關(guān)節(jié)整體功能表現(xiàn)；能夠在TKA術(shù)后6周使患者疼痛低于對(duì)照組，軀干屈肌群徒手肌力、立位平衡能力及膝關(guān)節(jié)整體功能表現(xiàn)高于對(duì)照組。重度KOA患者在等待TKA手術(shù)的過(guò)程中，主動(dòng)伸膝范圍受限、平衡障礙及步行障礙將進(jìn)一步加重，針對(duì)性的術(shù)前康復(fù)有助于維持部分功能。

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Effects of Individual Prehabilitation on Functional Outcome Six Weeks after Total Knee Arthroplasty

YANG Yan-yan1a，WU Tong-xuan1a，ZHANG Qiao-yun1a，ZHOU Mou-wang1a，LI Zi-jian1b，ZHANG Ke1b，CHEN Zhong-qiang1b

1.a.Department of Rehabilitation Medicine；b.Department of Orthopaedics，Peking University 3rd Hospital，Beijing 100191，China

Correspondence to CHEN Zhong-qiang.E-mail：yyykaixin@163.com

Abstract：Objective To observe the effects of individual prehabilitation on the functional outcome six weeks after total knee arthroplasty（TKA）.Methods The patients undergoing TKA from March，2013 to August，2015 were randomly divided into prehabilitation group（n=30）and control group（n=29）.The prehabilitation group received individual rehabilitation since enrolled in the study.The control group received no prehabilitation.All the patients received regular pre-surgical education，surgery and post-surgical rehabilitation.Both groups were evaluated with Numerical Rating Scale（NRS）of pain，active range of motion（AROM），Manual Muscle Test（MMT），fall index，Timed "Up and Go"（TUG），and Hospital for Special Surgery-Knee Scale（HSS-KS）.Results The scores of NRS reduced six weeks after TKA（t＞2.342，P＜0.05）in both groups，and was lower in the prehabilitation group than in the control group before and six weeks after TKA（t＞2.827，P＜0.01）.There was no significant difference in AROM of knee flexion when enrolling and before TKA in both groups（t＜0.648，P＞0.05），and it increased in the control group six weeks after TKA（t＞3.555，P＜0.01），and no increasement was found in the prehabilitation group（t＜1.608，P＞0.05）；the AROM of knee extension increased before TKA in the control group（Z=-2.257，P=0.024），and no increasement was found in the prehabilitation group（Z=0，P=1.000），and it decreased six weeks after TKA in both groups（Z＞2.247，P＜0.05）.The muscle strength of trunk extention and flexion enhanced before TKA in the prehabilitation group（t＞2.387，P＜0.05），and no change was found in the control group（t＜0.940，P＞0.05）.The muscle strength of trunk extensor and the upside of rectus abdominis showed no statistical difference between two groups six weeks after TKA（t＜1.656，P＞0.05），the muscle strength of the downside of rectus abdominis and external oblique was more in the prehabilitation group than in the control group（t=2.585，P=0.013）.There was no significant difference in the fall index be-fore TKA（t＜0.350，P＞0.05），and it was lower in the prehabilitation group than in the control group six weeks after TKA（t=-2.837，P=0.007）.The time of TUG shortened before TKA in the prehabilitation group（t=3.554，P=0.002），and it prolonged in the control group （t=-4.507，P＜0.001），there was no significant difference in it between two groups six weeks after TKA（t=-0.497，P=0.622）.The score of HSS-KS increased before TKA（t=-2.621，P=0.015）in the prehabilitation group，and no increasement was found in the control group（t=2.073，P=0.053），and they were higher in the prehabilitation group than in the control group before and six weeks after TKA（t＞2.092，P＜0.05）.Conclusion Individual prehabilitation could reduce pain，and improve the trunk muscles，the ability of walking and the function of the knee before and six weeks after TKA.

Key words：knee osteoarthritis；total knee arthroplasty；individual prehabilitation；Numerical Rating Scale；active range of motion；Manual Muscle Test；fall index

［中圖分類(lèi)號(hào)］R687.4

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1006-9771（2016）06-0701-08

DOI：10.3969/j.issn.1006-9771.2016.06.0017

基金項(xiàng)目：北京市科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.D121100004212001）。

作者單位：1.北京大學(xué)第三醫(yī)院，a.康復(fù)科；b.骨科，北京市100191。

作者簡(jiǎn)介：楊延硯（1979-），女，回族，內(nèi)蒙古通遼市人，碩士研究生，副主任醫(yī)師，主要研究方向：骨科及運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、康復(fù)教育。通訊作者：陳仲?gòu)?qiáng)，博士，主任醫(yī)師，教授。E-mail：yyykaixin@ 163.com。

收稿日期：（2016-05-04）