甲狀腺局部注射地塞米松治療Graves病的臨床療效及生活質(zhì)量評(píng)估

姚 蔚， 方銘喜， 翟迎九， 張 菁， 楊燕萍， 方 琦

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201318)

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·臨床研究·

甲狀腺局部注射地塞米松治療Graves病的臨床療效及生活質(zhì)量評(píng)估

姚 蔚， 方銘喜， 翟迎九， 張 菁， 楊燕萍， 方 琦

(上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 201318)

目的 觀察甲狀腺局部注射地塞米松治療Graves病臨床療效及生活質(zhì)量的觀察評(píng)估。方法 60例常規(guī)口服甲硫咪唑的Graves病患者，隨機(jī)分為A、B兩組，A組加用甲狀腺局部注射地塞米松，觀察6個(gè)月間的臨床指標(biāo)以及生活質(zhì)量變化情況。結(jié)果 A組臨床癥狀、血清學(xué)指標(biāo)以及患者生活質(zhì)量相比對(duì)照組在短時(shí)間內(nèi)均有所提高(P<0.05)。結(jié)論 甲狀腺局部注射地塞米松不僅對(duì)Graves病安全有效，而且短時(shí)間內(nèi)改善患者生活質(zhì)量方面也有一定的幫助。

Graves??； 局部甲狀腺注射； 臨床療效

Graves病(Graves’ disease， GD)又稱彌漫性毒性甲狀腺腫，是一種伴甲狀腺激素分泌增多的自身免疫性甲狀腺疾病。該病的患病率約為0.5%[1]，是甲亢中最常見(jiàn)的類型，占所有甲亢的50%～85%左右[2-3]。女性顯著高發(fā)，男女比為1∶5～6。近年來(lái)，該病有逐漸升高的趨勢(shì)。該疾患不僅是軀體性疾患，還可伴發(fā)神經(jīng)精神方面的異常，如記憶下降、情緒不穩(wěn)、易怒、抑郁、焦慮和輕度躁狂等，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定的影響。健康調(diào)查量表(36-item Short Form Health Survey， SF-36)全面概括了生理、心理和社會(huì)等方面的健康狀況，常用于一般人群和一些慢性病患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)[4]，在GD患者生活質(zhì)量評(píng)價(jià)方面也具有較高的信效度。采用甲狀腺局部注射地塞米松聯(lián)合口服甲硫咪唑治療Graves病，取得了較好的療效，不僅從改善患者的臨床癥狀方面，也能在短時(shí)間內(nèi)能提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院2013年1月至2014年12月收治的上海市浦東新區(qū)周康航地區(qū)GD患者共60例，其中男23例，女37例。年齡19～ 55歲，平均年齡33.87±9.34歲。隨機(jī)分為聯(lián)合治療組(A組)和單純藥物治療組(B組)，每組各30例。兩組患者在年齡、性別、甲狀腺質(zhì)量及甲狀腺功能指標(biāo)FT3、FT4、TSH、TRAb等方面比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，具有可比性(表1)。同時(shí)對(duì)比了患者的文化程度、職業(yè)、婚姻狀況等，也無(wú)顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。入選患者均符合Graves病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，排除患有嚴(yán)重心肺疾患、肝腎功能不全、嚴(yán)重出血傾向、精神異常不能合作、糖尿病或糖耐量異常、糖皮質(zhì)激素禁忌以及處于妊娠期或哺乳期的婦女。所有患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者治療前的臨床資料比較

(續(xù)表1)

注： 兩組比較各項(xiàng)指標(biāo)，P>0.05

1.2 治療方法

兩組患者均忌含碘飲食，給予口服甲硫咪唑10mg，每日2～3次，心得安10mg，每日2～3次。A組患者同時(shí)予甲狀腺局部注射地塞米松，雙側(cè)各注射5mg，每周一次，五周為一療程，每療程最后一次改為注射曲安奈德10mg，間隔一個(gè)月行第二療程，共2～3個(gè)療程。注射方法為患者取仰臥位，枕墊于頸后，頭輕度后仰，充分顯露甲狀腺，常規(guī)消毒，用1ml注射器抽吸地塞米松，在B超引導(dǎo)下或在直視下觸及甲狀腺最寬大處，于氣管旁垂直或斜行進(jìn)針，達(dá)甲狀腺中央部位回抽無(wú)血后，多方向緩慢注入藥物，為防止疼痛，可加少許利多卡因，拔針后局部壓迫5～15min，觀察有無(wú)出血等副反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.4 療效評(píng)價(jià)

(1) 臨床治愈： 臨床癥狀消失，甲狀腺質(zhì)量減少達(dá)50%或以上，F(xiàn)T3、FT4、TSH、TRAb恢復(fù)正常；(2) 顯效： 臨床癥狀消失，甲狀腺質(zhì)量減少達(dá)25%或以上，F(xiàn)T3、FT4、TSH、TRAb基本恢復(fù)或接近正常；(3) 無(wú)效： 臨床癥狀好轉(zhuǎn)、甲狀腺質(zhì)量減少達(dá)25%以下，F(xiàn)T3、FT4、TSH、TRAb仍異常。

1.5 量表測(cè)評(píng)方法

所有研究對(duì)象均在同一醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行測(cè)評(píng)，測(cè)評(píng)在單獨(dú)、安靜的環(huán)境下進(jìn)行，評(píng)定方式以自評(píng)為主，對(duì)閱讀及作答有困難者，調(diào)查者進(jìn)行協(xié)助。每個(gè)維度包含的條目數(shù)不同，不利于比較，故采用公式進(jìn)行分?jǐn)?shù)轉(zhuǎn)換后納入統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，各維度轉(zhuǎn)換公式為： 轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)=[(實(shí)際評(píng)分-最低可能評(píng)分)/一般平均可能評(píng)分]×100。8個(gè)維度轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)的平均值為總評(píng)分。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床治愈情況比較(表2)

表2 兩組患者臨床治愈情況比較

注： 本組比較，與治療2個(gè)月比較，1)P<0.05；與治療4個(gè)月比較，2)P<0.05；兩組比較，3)P<0.05

2.2 兩組患者治療后顯效例數(shù)比較(表3)

表3 兩組患者治療后顯效例數(shù)比較

注： 本組比較，與治療2個(gè)月比較，1)P<0.05；與治療4個(gè)月比較，2)P<0.05；兩組比較，3)P<0.05

2.3 兩組患者治療后甲狀腺重量減少情況比較(表4)

表4 兩組患者治療后甲狀腺重量減少情況比較

注： 本組比較，與治療前比較，1)P<0.05；2)P<0.01；與治療2個(gè)月比較；3)P<0.01；與治療4個(gè)月比較，4)P<0.01；兩組比較，5)P<0.05

2.4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)治療前后比較(表5)

表5 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)治療前后比較

注： 本組比較，與治療前比較，1)P<0.05；2)P<0.01；與治療2個(gè)月比較，3)P<0.01；與治療4個(gè)月比較，4)P<0.01；兩組比較，5)P<0.05；6)P<0.01

2.5 副反應(yīng)及并發(fā)癥

兩組患者均全部完成治療，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，A組僅3例患者在初次注射后出現(xiàn)一過(guò)性面紅，1例患者陣發(fā)性心悸，休息1～2h后癥狀消失，無(wú)明顯神經(jīng)損傷以及注射后大出血。

2.6 生活質(zhì)量調(diào)查

兩組SF-36量表各維度評(píng)分比較結(jié)果示，GD患者除軀體疼以及生理功能前后比較變化無(wú)顯著性差異，其他維度評(píng)分中從治療2個(gè)月起評(píng)分A組較B組明顯改善，除RP、GH、PCS在治療6個(gè)月時(shí)兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，另外維度(VT、SF、RE、MH、MCS、TS)在治療6個(gè)月時(shí)仍有顯著差異，見(jiàn)表6。

表6 兩組SF-36量表各維度評(píng)分比較

(續(xù)表6)

3 討 論

GD為器官自身免疫性疾病，患者體內(nèi)可產(chǎn)生許多自身抗體，如甲狀腺球蛋白抗體、甲狀腺微粒體抗體、甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體等[5]，其病理特征為甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，濾泡腔內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間可見(jiàn)不同程度的淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，且以T淋巴細(xì)胞為主。目前普遍認(rèn)為GD的發(fā)病機(jī)制主要是由于抑制性T細(xì)胞(Ts細(xì)胞)功能缺陷、抑制性T細(xì)胞和輔助性T細(xì)胞平衡紊亂、免疫調(diào)節(jié)失衡，導(dǎo)致GD的發(fā)生[6]。

GD的治療主要包括抗甲狀腺藥物、放射性碘及手術(shù)[7-8]。由于各有利弊，不同國(guó)家的不同醫(yī)生往往選擇不同的治療方法。我國(guó)和歐洲國(guó)家以選用藥物為主，但常用的抗甲狀腺藥物療程長(zhǎng)，復(fù)發(fā)率高，對(duì)甲狀腺的消腫作用差。近10年來(lái)，甲狀腺局部免疫調(diào)節(jié)治療得到臨床醫(yī)生的青睞，通過(guò)對(duì)表淺的甲狀腺注射藥物，利用藥物在局部的高濃度狀態(tài)，經(jīng)過(guò)直接接觸和緩慢浸潤(rùn)作用，達(dá)到穩(wěn)定甲狀腺細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)，抑制炎癥及減輕免疫反應(yīng)的效果；其在提高有效藥物濃度的同時(shí)，還具有用量少，操作簡(jiǎn)單，消腫率高，維持時(shí)間長(zhǎng)，無(wú)明顯不良反應(yīng)等特點(diǎn)。

甲狀腺局部免疫調(diào)節(jié)治療常用的藥物主要有糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、生長(zhǎng)抑素類似物及無(wú)水乙醇等，而地塞米松是使用較多且被推薦為首選的藥物。地塞米松是人工合成的長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素類藥物，是一種免疫抑制藥，其作用包括抑制周圍組織脫碘酶，使T3產(chǎn)生減少；抑制淋巴細(xì)胞活性，干擾淋巴組織在抗原作用下的分裂及增殖，阻斷了致敏T淋巴細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子，使免疫活性細(xì)胞因子減少，抑制了淋巴濾泡的形成，減少了淋巴濾泡對(duì)甲狀腺組織的破壞，并使腫大的甲狀腺縮小變軟；降低促甲狀腺激素受體抗體(TRAB)的水平，減少腫大的甲狀腺體積，降低甲亢復(fù)發(fā)率[9]；體外研究表明[10]，地塞米松可以顯著改善GD患者外周血調(diào)節(jié)性T細(xì)胞功能，重建輔助性T細(xì)胞1及輔助性T細(xì)胞2的平衡等。研究顯示，地塞米松局部免疫調(diào)節(jié)治療在腫塊縮小、質(zhì)地改善、抗體恢復(fù)和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)減輕方面有著顯著的效果[11]。

研究觀察聯(lián)合地塞米松局部注射治療的GD患者，其臨床癥狀緩解時(shí)間、血清學(xué)指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、甲狀腺重量等，在治療的早期就較單純口服抗甲狀腺藥物的患者明顯縮短或減輕(P<0.05)，與相關(guān)報(bào)道[12]顯示了一致的結(jié)果。特別是血清學(xué)指標(biāo)的持續(xù)改善，尤其是TRAb的好轉(zhuǎn)，糾正了機(jī)體的免疫紊亂，在甲亢的預(yù)后、復(fù)發(fā)方面有著更強(qiáng)的保護(hù)意義。

既往對(duì)于疾病的評(píng)價(jià)多為客觀評(píng)價(jià)，在目前的醫(yī)療模式下，越來(lái)越多的學(xué)者關(guān)注到疾病個(gè)體的主管評(píng)價(jià)，生活質(zhì)量無(wú)疑是評(píng)價(jià)健康的重要發(fā)展方向。Graves病作為一種慢性疾患，其在確診前就存在甲狀腺毒性全身癥狀，如怕熱、多汗、多食易饑等，也存在焦慮、煩躁、失眠以及認(rèn)知功能減退等神經(jīng)精神癥狀，甚至一些Graves病治愈后，一些神經(jīng)精神癥狀仍持續(xù)存在[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)Graves病患者的軀體健康可以基本恢復(fù)正常，而精神健康仍可能有不同程度受損[14]。

本課題所選用的生活質(zhì)量量表為SF-36(Short Form 36 Health Survey Questionnaire)作為一種簡(jiǎn)明健康調(diào)查問(wèn)卷[15]，它全面概括了生理、心理和社會(huì)等方面的健康情況，SF-36用于一般人群中的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)已經(jīng)相當(dāng)廣泛，同時(shí)，對(duì)于一些慢性病患者的生活質(zhì)量評(píng)價(jià)也有一些應(yīng)用[16]，有研究表明SF-36量表用于甲亢患者生存質(zhì)量測(cè)定具有較好的信度和效度[17]。

選用生活質(zhì)量量表可以發(fā)現(xiàn)，在生理功能以及軀體疼痛這兩個(gè)維度方面，兩組治療后無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其他六個(gè)維度在起始治療時(shí)即出現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這六個(gè)維度多反應(yīng)患者社交等生活質(zhì)量相關(guān)。同時(shí)這一結(jié)果提示，精神心理因素對(duì)疾病癥狀的產(chǎn)生有一定作用。而Graves病患者的生命質(zhì)量與抑郁或焦慮狀態(tài)水平密切相關(guān)。

針對(duì)GD的核心問(wèn)題—免疫因素，尋求和開(kāi)辟新的治愈率高、并發(fā)癥少的有效治療途徑是臨床醫(yī)生面臨的課題。甲狀腺局部免疫調(diào)節(jié)治療是對(duì)傳統(tǒng)治療措施的補(bǔ)充和創(chuàng)新。但是目前該治療方法應(yīng)用尚不廣泛，缺乏大樣本的資料，對(duì)該治療方法的適應(yīng)證、禁忌證、藥物品種和劑量以及注射方法等問(wèn)題，還需要進(jìn)一步的研究和完善。同時(shí)，通過(guò)局部注射地塞米松治療GD患者，從生活質(zhì)量方面在治療早期也起了積極的作用，在臨床治療過(guò)程中不僅要改善甲狀腺毒性的危害性，也有關(guān)注患者心理健康的恢復(fù)，全面提高患者生活質(zhì)量。

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Efficacy of local injection of dexamethasone for treatment of Graves’ disease

YAOWei，F(xiàn)ANGMing-xi，ZHAIYing-jiu，ZHANGJing，YANGYan-ping，F(xiàn)ANGQi

(Dept. of Endocrinology， Pudong New Area Zhoupu Hospital， Shanghai 201318， China)

Objective To evaluate the efficacy of local injection of dexamethasone for treatment of Graves’ disease. Methods Sixty patients with Graves’ disease were randomly divided into group A and group B with 30 cases in each group. Patients in both groups received conventional methimazole treatment； those in group A were given additional local injection of dexamethasone. The clinical indexes and quality of life quality in both groups were evaluated after 6 months of treatment. Results The clinical symptoms， serological indexes and the quality of life in group A were improved more markedly than those in group B(P<0.05). Conclusion Local injection of dexamethasone is safe and effective， and can improve the quality of life for patients with Graves’ disease.

Graves’ disease； local injection of thyroid； clinical efficacy

10.16118/j.1008-0392.2016.06.016

2016-08-27

姚 蔚(1979—)，女，主治醫(yī)師，碩士研究生.E-mail： 29619195@qq.com

方 琦.E-mail： fq118478@163.com

R 581

A

1008-0392(2016)06-0082-06