EICU重癥患者血清PCT、CRP及PA的變化及臨床意義

高 蕓， 吳 萍， 李瑩杰， 羅 斌， 戴國(guó)興

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海 200065； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，上海 200065)

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·臨床研究·

EICU重癥患者血清PCT、CRP及PA的變化及臨床意義

高 蕓1， 吳 萍1， 李瑩杰1， 羅 斌1， 戴國(guó)興2

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，上海 200065； 2. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院急診科，上海 200065)

目的 探討急重癥患者血清降鈣素原(procalcitonin， PCT)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein， CRP)及前白蛋白(prealbumin， PA)的變化以及三者的臨床意義。方法 選取急診重癥監(jiān)護(hù)病房(EICU) 2014年8月至2015年9月收治的急重癥患者78例。分別比較患者入院第2天、第8天血清PCT、CRP、TP、ALB、PA水平，并根據(jù)患者急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)的評(píng)分分為低危組和高危組，比較低危組和高危組患者的血清PCT、CRP、TP、ALB、PA改變情況。結(jié)果 經(jīng)過(guò)有效治療后，患者第8天血清PCT、CRP、PA與第2天比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；比較低危組與高危組第2天、第8天PCT、CRP、PA 水平，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清PCT、CRP、PA變化有助于評(píng)價(jià)EICU重癥患者病情嚴(yán)重程度及治療效果，以及時(shí)有效調(diào)整治療方案，降低患者病死率。

急診重癥監(jiān)護(hù)室； 重癥患者； 降鈣素原； C-反應(yīng)蛋白； 前白蛋白； APACHEⅡ評(píng)分

急診重癥監(jiān)護(hù)病房患者多伴有感染，且并發(fā)癥多，病情變化快，病死率高。早期識(shí)別和診斷感染，及時(shí)給予針對(duì)性的治療措施，減少多重耐藥菌的滋生有助于改善其預(yù)后。傳統(tǒng)的炎癥指標(biāo)，如血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、細(xì)菌培養(yǎng)等在診斷感染時(shí)有一定意義，但不能反映感染的嚴(yán)重程度，有些指標(biāo)在重癥感染時(shí)數(shù)值反而會(huì)降低。近10多年來(lái)研究較多的生物學(xué)標(biāo)記物降鈣素原(procalcitonin，PCT)，對(duì)創(chuàng)傷后感染、膿毒癥等并發(fā)癥診斷的敏感性及特異性較好。C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP) 是急慢性炎癥的敏感指標(biāo)，在各種急性炎癥、手術(shù)創(chuàng)傷、組織損傷、燒傷、心肌梗死、急性冠脈綜合征等疾病中均出現(xiàn)急速上升，可作為診斷呼吸道感染的檢測(cè)指標(biāo)[1]。前白蛋白(prealbumin, PA)不僅是一種靈敏的蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，對(duì)提示急性炎癥的發(fā)展和預(yù)后有指導(dǎo)作用。為探討PCT、CRP及PA在EICU重癥患者的臨床意義，本研究對(duì)急診重癥監(jiān)護(hù)室(emergency intensive care unit，EICU)收治重癥患者的PCT、CRP及 PA78例的血清水平進(jìn)行了動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院EICU 2014年8月至2015年9月急診重癥患者78例，其中男性48例，女性30例，年齡34～ 96歲，平均年齡77.06±12.13歲，病程8～31d，平均病程14.82±13.79d。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： 年齡≥18歲，所有新入EICU預(yù)計(jì)住院時(shí)間≥7d的重癥患者，包括診斷出至少一項(xiàng)疾病，如急性呼吸衰竭、急性心力衰竭、多器官功能障礙、感染性休克、膿毒血癥，慢性阻塞性肺病伴急性加重期，重大手術(shù)后以及多發(fā)傷患者。排除標(biāo)準(zhǔn)： 年齡<18歲，未達(dá)到EICU轉(zhuǎn)入標(biāo)準(zhǔn)且病情穩(wěn)定者；預(yù)計(jì)ICU住院時(shí)間<7d；孕婦及哺乳期婦女。

1.3 分組方法

根據(jù)急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ， APACHEⅡ)進(jìn)行分組。根據(jù)患者入院第2天的APACHEⅡ評(píng)分，APACHEⅡ<15分為低危組，APACHEⅡ≥15分為高危組[2]。其中，低危組共35 例，男性24 例，女性11 例；高危組共43 例，男性24 例，女性19 例。

1.4 樣本采集

分別在患者入院第2天和第8天抽取患者靜脈血，檢測(cè)PCT、CRP、總蛋白(total protein,TP)、白蛋白(albumin,ALB)、PA。分別采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)PCT、免疫層析法檢測(cè)CRP，雙縮脲法測(cè)定TP、溴甲酚綠法測(cè)定ALB、免疫透射比濁法測(cè)定PA。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 低危組和高危組基本情況的比較

低危組共35 例，其中男性23 例，占68.6%，女性11 例，占31.4%；高危組共43例，其中男性24 例，占55.8%，女性19 例，占44.2%，兩組比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。低危組平均年齡(77.80±12.61)歲，高危組平均年齡(77.25±10.62)歲，兩組比較年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 EICU重癥患者入院第2天、第8天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

經(jīng)過(guò)有效治療后，患者入院第8天，TP、ALB、PA都出現(xiàn)不同程度的升高，或升高到正常水平，與入院第2天比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；血清PCT值、CRP值都出現(xiàn)不同程度的降低，或降低到正常水平，與入院第2天比較，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 EICU重癥患者入院第2天與第8天實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

變量第2天第8天P值TP58 36±7 4164 70±7 42<0 001?ALB28 36±4 2532 94±4 44<0 001?PA0 23±0 040 27±0 05<0 001?PCT13 65±21 832 59±5 81<0 001?CRP63 74±41 6031 18±30 86<0 001?

注： 第8天與第2天比較，*P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.3 低危組和高危組入院第2天、第8天的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

低危組和高危組比較，結(jié)果顯示： 兩組患者入院第2天TP、ALB比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PA、PCT、CRP比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者入院第8天TP、ALB比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PA、PCT、CRP比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 低危組和高危組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較

注： 低危組和高危組第2天比較，*P<0.05；第8天比較，#P<0.05

3 討 論

EICU患者由于抵抗力低下，加之各種侵入性操作，是院內(nèi)感染的高發(fā)區(qū)域，患者多伴有多器官功能不全或全身衰竭、休克、嚴(yán)重感染、內(nèi)環(huán)境紊亂等情況，病情變化快，治療復(fù)雜，同時(shí)重癥患者合并感染的風(fēng)險(xiǎn)急劇上升，故早期診斷是預(yù)防感染、降低患者病死率的關(guān)鍵。定期監(jiān)測(cè)EICU重癥患者炎性標(biāo)志物對(duì)及時(shí)診斷感染有重要的臨床價(jià)值。

臨床常見(jiàn)的炎性介質(zhì)及分子包括PCT和CRP。PCT和CRP是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的生物標(biāo)志物，對(duì)細(xì)菌感染性疾病的診斷均有較高的靈敏度和特異性，可以有效地預(yù)測(cè)健康人群、感染性疾病及炎癥患者的發(fā)病危險(xiǎn)性。

PCT是一種由甲狀腺產(chǎn)生的糖蛋白物質(zhì)，是降鈣素(calcitonin，CT)的前肽物質(zhì)，無(wú)激素活性，由116個(gè)氨基酸組成，相對(duì)分子質(zhì)量為13×103，半衰期為25～30 h[3]。生理情況下，人體血清中PCT 的水平約為0.026 ng/ml。而細(xì)菌的內(nèi)毒素是刺激PCT產(chǎn)生的最主要因子，只要血液中釋放有細(xì)菌內(nèi)毒素，則PCT的水平即顯著升高，臨床已經(jīng)廣泛使用PCT作為檢測(cè)患者機(jī)體細(xì)菌性感染狀況的特異性及敏感性指標(biāo)[4]。此外，在膿毒癥狀態(tài)時(shí)，PCT也作為判斷炎癥的活動(dòng)性和嚴(yán)重性，PCT不僅是膿毒癥發(fā)展的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，也是估計(jì)疾病預(yù)后和治療的重要指標(biāo)[5-6]。王征等[7]的研究也表明，PCT在感染微生物的鑒別診斷及膿毒血癥的病情預(yù)后判斷和療效觀察等方面具有重要的作用。

CRP是一種急性時(shí)相蛋白，肝臟細(xì)胞內(nèi)合成，外周血淋巴細(xì)胞也能合成。在正常人血液中濃度很低，而在細(xì)菌感染、炎癥、組織損傷、手術(shù)創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)下其水平顯著升高[8]。CRP值不易受妊娠、藥物、年齡等因素的影響，它是感染性炎癥反應(yīng)的敏感指標(biāo)，CRP的變化情況直接反映患者的病情嚴(yán)重程度并可判斷預(yù)后，CRP水平降低表示病情開(kāi)始好轉(zhuǎn)，若升高則意味著病情加重。

白蛋白(albumin,Alb)是人體細(xì)胞外液中含量最多的蛋白質(zhì)，占總蛋白(total protein,TP)的55%～ 67%左右?？偟鞍住⒃诰S持機(jī)體正常營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝、血液膠體滲透壓、細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)、代謝物質(zhì)運(yùn)輸?shù)确矫嬗兄匾纳硪饬x；當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)代謝、營(yíng)養(yǎng)障礙時(shí)，TP、ALB檢驗(yàn)結(jié)果隨之產(chǎn)生變化偏離正常。EICU重癥患者常出現(xiàn)血清白蛋白水平降低，有研究認(rèn)為ALB水平是危重癥患者病死率、發(fā)病率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和入院時(shí)預(yù)測(cè)預(yù)后的指標(biāo)之一[9]。ALB在體內(nèi)的半衰期通常認(rèn)為是10～20 d(平均17 d)，能夠反映慢性疾病患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，但不能作為急性期營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)價(jià)[10]。血清PA是由肝細(xì)胞合成的一種血清蛋白質(zhì)，因其在pH 8.2～8.6緩沖液中電泳移速比白蛋白快而得名，其相對(duì)分子質(zhì)量為61000，其中含蛋白質(zhì)99.5%，糖類(lèi)0.5%。PA在血清中含量少，正常人血清含量200～400mg/L ，半衰期為1.9 d[11]，明顯短于白蛋白。PA是一種非特異宿主防御物質(zhì)，所以在急性感染時(shí)，PA在血清中濃度可迅速降低，尤以細(xì)菌性感染時(shí)更為明顯。PA是由肝細(xì)胞合成的一種負(fù)性急性時(shí)相蛋白，是體內(nèi)蛋白更新轉(zhuǎn)換的良好指標(biāo)，是目前國(guó)際上評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)狀況和監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)之一[12]。動(dòng)態(tài)觀察PA含量的變化，還可了解病情的變化，作為判斷療效和預(yù)后的一種指標(biāo)。

結(jié)果顯示，急重癥患者血清PCT、CRP早期即出現(xiàn)明顯增高，隨著病情的演變，其變化幅度隨疾病的嚴(yán)重程度不同而有所差異。低危組PCT、CRP下降較快，在第8天均出現(xiàn)不同程度的降低，或降低到正常水平，而高危組降低幅度緩慢，在第8天仍處于高值。此外，血清PA的水平可反映急重癥患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后，患者血清PA越低，病情越危重，預(yù)后越差。由于TP、ALB的半衰期較長(zhǎng)，一般很難反映患者急性期的營(yíng)養(yǎng)變化，不作為急性期營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)的指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示兩組患者在入院第2天和第8天TP、ALB比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

綜上所述，本研究通過(guò)聯(lián)合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)EICU重癥患者血清中PCT、CRP與PA水平，有助于判斷重癥患者病情程度及治療效果評(píng)價(jià)，對(duì)治療方案進(jìn)行及時(shí)有效的調(diào)整，降低患者病死率。

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Changes and clinical significance of serum procalcitonin, C-reactive protein and prealbumin of critically ill patients in emergency intensive care unit

GAOYun1,WUPing1,LIYing-jie1,LUOBin1,DAIGuo-xing2

(1. Dept. of Clinical Nutrition, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China; 2. Dept. of Emergency, Tongji Hospital, Tongji University, Shanghai 200065, China)

Objective To investigate changes and clinical significance of serum procalcitonin(PCT), C-reactive protein(CRP) and prealbumin(PA) of critically ill patients in emergency intensive care unit(EICU). Methods Seventy eight critically ill patients admitted in EICU during August 2014 to September 2015 were enrolled in the study. The serum levels of PCT, CRP, TP, ALB and PA of patients at d2 and d8 after admission were measured. According to scores of Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ(APACHE Ⅱ), patients were classified as low-risk and a high-risk. Changes of serum PCT, CRP, TP, ALB and PA were compared between two groups. Results Compared to d2, the serum levels of TP, ALB and PA in d8 after admission were significantly elevated and PCT and CRP were significantly reduced(allP<0.5). Serum PCT and CRP levels in low-risk group were decreased faster than those in high-risk group(bothP<0.05), which were still in high levels on d8.Conclusion Monitoring of serum PCT, CRP and PA changes is helpful in assessing the severity and treatment effect of critically ill patients in the EICU.

EICU; critically ill patients; procalcitonin; C-reactive protein; prealbumin; score of APACHEⅡ

10.16118/j.1008-0392.2016.06.015

2016-03-14

高 蕓(1989—)，女，營(yíng)養(yǎng)師，學(xué)士.E-mail： gaogili@sina.com

R 459.7

A

1008-0392(2016)06-0078-04