FDS聯(lián)合TCT檢查對乳頭溢液診治的意義

沈繼穎， 顧懿帆， 周 鳴， 羅 祎， 房 林

(1. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院外科,上海 200072； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院外科,上海 200336)

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·臨床研究·

FDS聯(lián)合TCT檢查對乳頭溢液診治的意義

沈繼穎1,2， 顧懿帆2， 周 鳴2， 羅 祎2， 房 林1

(1. 同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院外科,上海 200072； 2.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院外科,上海 200336)

目的 探討纖維乳管內(nèi)視鏡(fiberoptic ductoscopy， FDS)檢查沖洗液液基薄層細胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test， TCT)對乳頭溢液的診治價值。方法 對186例已行B超檢查的乳頭溢液患者進行FDS和沖洗液TCT檢查，142例行手術(shù)治療，將各種檢查與組織細胞病理結(jié)果進行對照分析。結(jié)果 FDS的確診率為81.0%，TCT為78.9%，兩者聯(lián)合為95.1%，超聲為62.0%，F(xiàn)DS聯(lián)合TCT較其他單種檢查準確性差異顯著(P<0.01)。結(jié)論 纖維乳管內(nèi)視鏡聯(lián)合液基薄層細胞學(xué)檢查與組織病理學(xué)診斷符合率高，對病理性乳頭溢液的早期診治有確實的臨床意義。

乳頭溢液； 纖維乳管鏡； 液基薄層細胞； 超聲

乳頭溢液(Nipple discharge)作為乳腺疾病中的常見癥狀之一，可分為生理性和病理性兩類，常見的病理性乳頭溢液可表現(xiàn)為乳汁樣、水樣、膿性、漿液性、血性等性狀。近年來，對于乳頭溢液診斷的輔助檢查常見有超聲檢查、乳管內(nèi)視鏡、近紅外線乳腺掃描、鉬靶攝片、MRI、乳管造影等，而實驗室檢查可有溢液細胞學(xué)檢查、腫塊針吸細胞學(xué)檢查及活體組織檢查等。目前，乳管鏡檢查已成為乳頭溢液病因?qū)W診斷的最佳方法之一[1]，本研究通過對臨床病例的乳管內(nèi)視鏡檢查得到形態(tài)學(xué)診斷，同時收集同病例的溢液進行TCT檢查取得細胞學(xué)的診斷，并聯(lián)合兩者與最終作為確診標準的組織病理學(xué)對比，另與無創(chuàng)且最常用的超聲檢查比較其確診率，說明并證實乳管鏡聯(lián)合TCT檢查對病理性乳頭溢液的臨床診療意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

取2012年1月至2015年12月我院收治的186例非哺乳期乳頭溢液患者，同時行薄層液基細胞學(xué)(TCT)檢查，所有患者檢查前均行乳腺超聲檢查及診斷。患者均為女性，年齡20～94歲，平均年齡42.1±24.2歲，發(fā)病時間2d～2年不等，其中雙側(cè)乳管溢液者27例，單側(cè)者159例。

1.2 檢查及治療方法

(1) 乳管鏡內(nèi)視鏡檢查： 設(shè)備： FVA3000型纖維乳管鏡(由日本Fujikara公司提供)，內(nèi)鏡為直徑為0.72mm硬鏡；乳腺導(dǎo)管內(nèi)鏡FVY-780系統(tǒng)(由北京博萊德光電技術(shù)開發(fā)有限公司提供)，內(nèi)鏡為直徑0.75mm的硬鏡以及輔助設(shè)備，該系統(tǒng)由影像顯視器、冷光源、影像記錄器以及光導(dǎo)纖維(即內(nèi)視鏡)組成?；颊呷∑脚P位，患側(cè)乳房常規(guī)消毒鋪巾，取溢液乳管(多管溢液者取最明顯的乳管)，采用眼科Bowman淚囊探針由細及粗逐漸擴張乳管，再將乳管內(nèi)視鏡置入擴張后的乳管內(nèi)，左手捏住乳頭，右手持乳管鏡以配合調(diào)整進鏡方向；助手持注射器向鏡內(nèi)注入生理鹽水及利多卡因，同時保持一定的壓力，以便在相應(yīng)區(qū)域的乳腺導(dǎo)管內(nèi)局部麻醉的同時擴張乳腺導(dǎo)管，利于乳管內(nèi)視鏡檢查乳管內(nèi)病變得到更好的觀察。從初級乳管逐一進鏡，觀察各級乳管情況： 形態(tài)僵硬或柔軟、管壁光滑或毛糙、管壁有無出血或充血、官腔是否堵塞、管腔內(nèi)有無新生物及新生物的形態(tài)等特點，本研究中大多至3～4級乳管及以下，亦有探及6～7級乳管者，僅有21例為檢查至2級乳管以上，檢查中將病變?nèi)楣苤兴郊暗膱D像拍照并保存，同時記錄進鏡深度、與乳頭距離，沿透光部位于體表標記病變位置。檢查結(jié)束后逐漸退出乳管內(nèi)視鏡，并將乳管內(nèi)的液體及空氣擠壓排出，并收集沖洗液備細胞學(xué)檢查，乳頭予以涂抹金霉素眼膏并覆蓋紗布，囑患者術(shù)后24h禁浴。(2) TCT檢查： 將采集好的乳管內(nèi)視鏡檢查中的沖洗液，放于振蕩器震蕩5min，由技術(shù)員將標本逐一放入Thinprep 2000全自動薄層液基細胞處理儀中，經(jīng)過高精度負壓過濾膜過濾以及電化學(xué)和液體力學(xué)原理，分離雜質(zhì)，將上皮細胞制成直徑2 cm薄層細胞置于載玻片上，再用95%乙醇固定，巴氏染色鏡檢。(3) 手術(shù)治療： 142例(均為單側(cè)者)檢查后同意行手術(shù)并取組織送病理明確細胞學(xué)診斷。手術(shù)方法為以亞甲藍注入溢液乳管定位后行導(dǎo)管切除、區(qū)段切除，其中16例行象限切除，其中9例冰凍病理明確導(dǎo)管癌(浸潤或不浸潤)后行改良根治或單純?nèi)榉壳谐g(shù)。

1.3 結(jié)果判定

FDS的診斷分級參照《乳管內(nèi)視鏡檢查彩色圖譜》[2]以及結(jié)合Mokel’s纖維乳管鏡分級系統(tǒng)[3]，根據(jù)實際檢查結(jié)果加以調(diào)整分型： 乳管炎、乳管擴張、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、可疑癌變(或不典型增生)、導(dǎo)管內(nèi)癌；TCT診斷分級參照Vaughan[4]等的分級結(jié)合本院病理科診斷調(diào)整分型： 未見細胞、炎癥細胞、良性、見非典型細胞、可疑惡性、惡性腫瘤細胞；而超聲診斷于本院超聲科檢查結(jié)果分類。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0軟件分析，計數(shù)資料以率(%)表示，準確率比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

142個單側(cè)乳頭溢液病例的檢查結(jié)果和病理診斷，見表1。在9例惡性腫瘤中，F(xiàn)DS漏診2例，TCT漏診4例，而133例良性病變中FDS共確診108例，TCT則確診107例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.198，P>0.05)，而FDS聯(lián)合TCT的總體確診率為95.1%，明顯高于兩者的獨立檢查，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=16.999，P<0.01)；而超聲檢查對良惡性病變的漏診例數(shù)均較高，良性確診例數(shù)86例，惡性確診例數(shù)2例，總體確診率為62.0%，較FDS聯(lián)合TCT明顯偏低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=46.119，P< 0.01)。

表1 FDS和TCT檢查結(jié)果與病理診斷的比較

3 討 論

乳腺疾病的臨床表現(xiàn)多種多樣，乳頭溢液約占5%[5]。同時，乳頭溢液也是乳腺癌的常見癥狀[6]，其中6%～20%的乳頭溢液可能是乳腺癌。

目前，檢查手段多樣化，但對于乳頭溢液的檢查。近年來，最常用的已然是纖維乳管內(nèi)視鏡，其具有直觀、微創(chuàng)、操作相對快捷、可多次檢查等特點，同時亦有在術(shù)中定位功能。以乳頭溢液為主訴的患者均建議首選乳管內(nèi)視鏡檢查[7]，通過乳管內(nèi)視鏡檢查可以直觀地觀察導(dǎo)管內(nèi)病變，但對于四級乳管以下的病變，診斷相對較困難，實際操作過程中，分級越高的乳管如果沒有明顯的隆起病變、導(dǎo)管形態(tài)學(xué)改變、導(dǎo)管內(nèi)出血或?qū)Ч苊黠@擴張等特征性變化時，進鏡困難以至不能發(fā)現(xiàn)遠端導(dǎo)管病變[8]或較易出現(xiàn)漏診。據(jù)報道微創(chuàng)手術(shù)是病理性乳頭溢液的診斷標準，但對于良惡性的鑒別，乳管內(nèi)視鏡不能可靠地區(qū)分[9]。在本組病例研究中，F(xiàn)DS的總體確診率尚可(115/142)。對于有明顯表象的病變，能較好發(fā)現(xiàn)，如： 導(dǎo)管癌、導(dǎo)管擴張、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，而對于表現(xiàn)不明顯的如不典型增生、良性增生等病變無法良好地診斷，尤其是不典型增生，尚需從細胞學(xué)水平明確。同時，對于乳管鏡的直視診斷方法，與檢查者的臨床經(jīng)驗相關(guān)，雖然有相對的判定標準，但診斷上仍有較強的主觀性。而乳管鏡聯(lián)合其他檢查必然能提高乳腺疾病的診斷率[10]。

TCT技術(shù)作為細胞學(xué)診斷技術(shù)中的最優(yōu)質(zhì)制片技術(shù)，較以往的脫落細胞涂片檢查等，能明顯提高陽性檢出率，尤其是惡性腫瘤。傳統(tǒng)脫落細胞檢查對早期導(dǎo)管內(nèi)疾病的診斷及鑒別相對有限[11]，該技術(shù)更多地用于婦科宮頸癌的篩查，但是利用其原理用于乳頭溢液的診斷篩查中，仍有一定的臨床意義，在行乳管鏡檢查的同時收集標本，對患者來說可謂一舉兩得。既往研究[12]提示TCT診斷乳頭溢液中可疑癌的符合率100%，特異度達到96.4%。本研究中TCT的良惡性總確診例數(shù)一般(112/142)，但對于不典型增生的檢出率較高(4/5)，而其檢出的惡性腫瘤病例經(jīng)手術(shù)證實均為導(dǎo)管內(nèi)癌或浸潤性導(dǎo)管癌。TCT的制片技術(shù)為機器操作，在收集標本過程中，不能充分沖洗乳管及擠壓排出管內(nèi)液體使不能得到有效的細胞是造成漏診的原因之一；另有如原位癌等可能癌細胞脫落數(shù)量少或無，已表現(xiàn)為不典型增生導(dǎo)致誤診。

超聲檢查作為臨床最常用的無創(chuàng)檢查，方便且無經(jīng)濟壓力，對于較大的腫塊型及明顯的導(dǎo)管擴張能準確診斷，有報道[13]顯示超聲對病理性乳頭溢液的總體診斷準確率達88.6%。本研究中超聲發(fā)現(xiàn)的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤及良性增生術(shù)后符合率高，但是對于惡性腫瘤及較小的良性腫瘤或不典型增生，就明顯無優(yōu)越性，當(dāng)然，因本研究中超聲診斷來源于超聲科不同醫(yī)師、不同型號設(shè)備的診斷，故其中的主客觀偏移可能較大，故作參考。

本研究在聯(lián)合纖維乳管內(nèi)視鏡檢查與薄層液基細胞學(xué)檢查的結(jié)果，與其單項檢查以及傳統(tǒng)的超聲檢查相對比，通過觀察與統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)兩者聯(lián)合可高效確診乳頭溢液性病變，尤其是對惡性腫瘤的檢出，通過形態(tài)學(xué)及細胞學(xué)兩方面確診。雖然本研究中的病例數(shù)仍較少，存在可能的片面性，但仍有切實數(shù)據(jù)表明FDS與TCT聯(lián)合對乳頭溢液的診斷有較高價值，可以為臨床診療提供確實的幫助，值得推廣。

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Fiberoptic ductoscopy combined with thinprep cytologic test in diagnosis of nipple discharge

SHENJi-ying1,2，GUYi-fan2，ZHOUMing2，LUOYi2，F(xiàn)ANGLin1

(1. Dept. of Surgery， Tenth People’s Hospital， Tongji University， Shanghai 200072, China； 2. Dept. of Surgery， Tongren Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medcine， Shanghai 200336， China)

Objective To evaluate fiberoptic ductoscopy(FDS) combined with thinprep cytologic test(TCT) in diagnosis of nipple discharge. Methods FDS, TCT examination and ultrasonography were performed in 186 patients with nipple discharge，among whom 142 received surgical treatment. With histopathological examination as gold standard, the diagnostic value of each method was analyzed. Results The diagnosis accuracy rate of FDS, TCT and untralsonography alone was 81.0%， 78.9% and 62%, respectively; while that of FDS and TCT combination was 95.1%(P<0.01). Conclusion FDS combined with TCT has high diagnostic accuracy，and it may be of value in early diagnosis of nipple discharge.

nipple discharge； fiberoptic ductoscopy； thinprep cytologic test； ultrasonic

10.16118/j.1008-0392.2016.06.014

2016-04-25

國家自然科學(xué)基金(81272240)

沈繼穎(1982—)，女，主治醫(yī)師，碩士.E-mail： shanny_sjy@163.com

房 林.E-mail： fanglin_f@126.com

RR 649.9

A

1008-0392(2016)06-0074-04