妊娠期營養(yǎng)管理對(duì)孕婦體質(zhì)量控制及妊娠結(jié)局的影響

蘇 濤, 程蔚蔚, 金 焱

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 200030; 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院營養(yǎng)科，上海 200030)

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·臨床研究·

妊娠期營養(yǎng)管理對(duì)孕婦體質(zhì)量控制及妊娠結(jié)局的影響

蘇 濤1, 程蔚蔚1, 金 焱2

(1. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院婦產(chǎn)科，上海 200030; 2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院營養(yǎng)科，上海 200030)

目的 探討孕期個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)孕婦體質(zhì)量控制及妊娠結(jié)局的影響。方法 該研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，按照隨機(jī)數(shù)字表將自2011年1月至2012年12月期間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院正規(guī)產(chǎn)檢的單胎孕婦176例隨機(jī)分為研究組(79例)和對(duì)照組(97例)；研究組產(chǎn)婦在孕期由專業(yè)營養(yǎng)師進(jìn)行1～4次個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)，對(duì)照組僅按常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)檢。結(jié)果 對(duì)照組和研究組研究對(duì)象的年齡、孕前體質(zhì)量58.91±7.47 kgvs56.45±6.10 kg和孕前體質(zhì)量指數(shù)22.02±2.43vs21.63±2.41無顯著性差異；對(duì)照組和研究組平均體質(zhì)量增加分別為13.58±5.28 kg和13.99±3.41 kg，(P=0.528)；研究組孕前體質(zhì)量指數(shù)低于對(duì)照組，但差異不顯著，前者孕期體質(zhì)量指數(shù)的增加5.34±1.25高于后者5.07±1.97，差異顯著(P=0.001)；兩組對(duì)象的妊娠高血壓疾病、妊娠期糖尿病(GDM)及剖宮產(chǎn)率無顯著差異，而巨大兒(14.4%vs5.1%)、足月低出生體質(zhì)量兒(5.2%vs0%)及早產(chǎn)(13.4%vs3.8%)的比例對(duì)照組高于研究組，差異顯著。結(jié)論 孕期給予個(gè)體化的營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)改善妊娠結(jié)局有臨床意義。

孕期營養(yǎng)指導(dǎo)； 孕期增重； 妊娠結(jié)局； 體質(zhì)量指數(shù)； 個(gè)體化

近年來，國內(nèi)外學(xué)者開展了大量有關(guān)孕期營養(yǎng)、出生體質(zhì)量等生命早期發(fā)育狀況與成人后血壓、血脂、血糖及胰島素敏感性，以及肥胖、骨質(zhì)疏松乃至腫瘤等疾病發(fā)生率的相關(guān)性研究，并基于循證研究的結(jié)果提出了關(guān)于人類疾病起源的新概念(developmental origins of health and disease, DOHaD)，意指“健康與疾病的發(fā)育起源”。 DOHaD多項(xiàng)研究顯示人類生命早期的營養(yǎng)狀況對(duì)生命后期的健康具有長遠(yuǎn)影響，很多成人慢性病的起源都可以追溯到早期發(fā)育階段的狀況： 胎兒期、嬰兒期和幼兒期，這些時(shí)期是健康發(fā)育的關(guān)鍵窗口期[1-2]。因此，重視生命早期的營養(yǎng)，將有益于孩子長遠(yuǎn)的健康和幸福。

大多孕婦缺乏合理的營養(yǎng)知識(shí)，目前對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行孕期營養(yǎng)干預(yù)已是勢在必行，根據(jù)孕婦個(gè)體的營養(yǎng)評(píng)估結(jié)果，結(jié)合其健康狀況、遺傳病史、現(xiàn)有疾病等情況，提供個(gè)性化營養(yǎng)指導(dǎo)和方案，并對(duì)有慢性病高風(fēng)險(xiǎn)的孕婦，從飲食習(xí)慣、生活方式、周圍環(huán)境、情緒管理等各方面進(jìn)行專業(yè)指導(dǎo)。通過這種服務(wù)方式的轉(zhuǎn)變，探索制訂符合中國實(shí)際的孕期營養(yǎng)指南。

本研究按照隨機(jī)對(duì)照的方法選取本院建卡產(chǎn)檢的孕婦共176例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，對(duì)研究組病例采用個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)，分析其孕期結(jié)局以評(píng)估該法在改善妊娠結(jié)局中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月至2012年12月間在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院建卡產(chǎn)檢、無孕前內(nèi)外科合并癥、單胎妊娠的孕婦，共187例。按照隨機(jī)表法在孕婦早孕檢查時(shí)隨機(jī)分為對(duì)照組(按照常規(guī)產(chǎn)檢)103例和研究組(由專門產(chǎn)科營養(yǎng)師進(jìn)行個(gè)體化的營養(yǎng)指導(dǎo))84例。其中對(duì)照組中孕要求引產(chǎn)1例，晚孕死胎2例，失訪3例；研究組中孕要求引產(chǎn)1例，早孕自然流產(chǎn)2例，失訪2例。收集有完整資料的對(duì)照組97例和研究組79例進(jìn)行研究。

1.2 研究方法

對(duì)照組孕婦按照常規(guī)產(chǎn)檢，研究組孕婦由專門營養(yǎng)科醫(yī)師給予孕期個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)，包括(1) 營 養(yǎng)攝入監(jiān)測和膳食結(jié)構(gòu)分析，(2) 度身制定膳食營養(yǎng)方案，(3) 營養(yǎng)知識(shí)膳食搭配方法指導(dǎo)。具體為： (1) 根據(jù)中國營養(yǎng)學(xué)會(huì)婦幼分會(huì)制定的中國居民膳食指南內(nèi)容的飲食原則；(2) 基于營養(yǎng)學(xué)會(huì)設(shè)計(jì)的中國居民膳食寶塔之各類食物的每日攝入量；(3) 根 據(jù)孕婦個(gè)體的血常規(guī)、生化檢查結(jié)果，給出個(gè)體化建議；(4) 基于1990年美國醫(yī)學(xué)研究院(Institute of Medicine， IOM)提出了孕期增重指南，并參考上海地區(qū)孕婦實(shí)際體質(zhì)量增長情況給孕婦孕期理想的體質(zhì)量增長范圍建議。兩組對(duì)象均記錄其孕前體質(zhì)量、身高、分娩時(shí)體質(zhì)量、分娩方式、新生兒出生體質(zhì)量、妊娠并發(fā)癥等資料，并計(jì)算孕前體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、分娩前BMI、孕期增重等。BMI=體質(zhì)量/身高(m2)。ΔBMI=分娩時(shí)BMI-孕前BMI，孕期增重(weight gain)=分娩時(shí)體質(zhì)量-孕前體質(zhì)量。比較兩組分娩結(jié)局的差異。

1.3 妊娠結(jié)局的定義

根據(jù)婦產(chǎn)科相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，胎齡<37周為早產(chǎn)，37～40周為足月產(chǎn)、≥41 周為過期產(chǎn)，足月新生兒出生體質(zhì)量<2500g為低出生體質(zhì)量，2500～3999g 為正常出生體質(zhì)量，≥4000g為巨大兒。分娩方式為順產(chǎn)、產(chǎn)鉗和剖宮產(chǎn)。由于早孕期體質(zhì)量增加不明顯，而且懷孕前體質(zhì)量很難獲得，所以本研究中以早孕首次檢查時(shí)的體質(zhì)量作為孕前體質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)輸入SPSS 22.0，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 孕期營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)體質(zhì)量的影響

根據(jù)孕前體質(zhì)量及孕期不同階段對(duì)研究組的孕婦進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)，使其體質(zhì)量增長在一個(gè)合理的范圍。兩組對(duì)象孕前體質(zhì)量無顯著差異(P=0.131)，兩組GWG無顯著性差異(P=0.528)，見表1。

表1 兩組孕前體質(zhì)量及孕期增重的比較

2.2 孕期營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)BMI的影響

研究組和對(duì)照組孕婦孕前BMI無顯著性差異，研究組ΔBMI與對(duì)照組ΔBMI比較有顯著增加，平均增加5.34±1.25，對(duì)研究組孕前BMI偏低者給予高的體質(zhì)量增長，而對(duì)于孕前BMI偏高者適當(dāng)降低其體質(zhì)量增長，見表2。

表2 兩組孕前BMI及孕期BMI增加(ΔBMI)的比較

2.3 孕期營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的影響

研究組79例有完整資料的孕婦，妊娠期間出現(xiàn)妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)的有6例，均在孕期營養(yǎng)門診正規(guī)隨訪，營養(yǎng)門診就診次數(shù)1～4次。這6例GDM患者經(jīng)飲食控制及指導(dǎo)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)后血糖控制良好，無一例巨大兒分娩。對(duì)照組發(fā)生GDM 9例，其中3例分娩巨大兒。兩組GDM發(fā)病比例差異不顯著，巨大兒發(fā)生比例研究組顯著低于對(duì)照組(P=0.034)。

研究組對(duì)象有1例因家庭因素行中孕引產(chǎn)，2例發(fā)生早孕自然流產(chǎn)。對(duì)照組對(duì)象1例中孕胎兒畸形引產(chǎn)，晚孕死胎2例，死因不詳。

研究組及對(duì)照組發(fā)生早產(chǎn)分別有3例、13例，差異有顯著性(P=0.034)；兩組發(fā)生低出生體質(zhì)量兒分別有0例、5例，差異顯著(P=0.048)。

兩組的剖宮產(chǎn)比率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究組剖宮產(chǎn)指征順序是： 胎兒宮內(nèi)窘迫(13例)、前次剖宮產(chǎn)史(7例)、孕婦高齡初產(chǎn)(7例)、孕婦知情選擇(6例)、胎位異常(3例)、巨大兒(3例)、產(chǎn)程異常(2例)、其他還有孕婦高度近視、引產(chǎn)失敗等，見表3。

表3 兩組妊娠并發(fā)癥及妊娠結(jié)局的比較

3 討 論

人類疾病的起源(DOHaD)研究表明，胎源性疾病與人類健康關(guān)系密切。對(duì)人類生長發(fā)育最早的影響可能發(fā)生在宮內(nèi)的環(huán)境中。母親孕期體質(zhì)量的增加不僅影響到胎兒的發(fā)育，而且還一直延續(xù)到其兒童期及成年后[3]。

妊娠期，孕婦的營養(yǎng)需求量增大，基礎(chǔ)代謝率升高，孕婦除了維持自身機(jī)體代謝外，還要攝取足夠的營養(yǎng)以保證胎兒生長發(fā)育，所以保證孕婦合理的膳食將有利于孕婦的健康及胎兒的正常發(fā)育。在胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，母親營養(yǎng)攝入不足或不均衡將會(huì)直接影響到胎兒的發(fā)育狀況。國內(nèi)外的許多研究已證明過多的體質(zhì)量增加與妊娠高血壓疾病、異常產(chǎn)及產(chǎn)后肥胖有關(guān)；過低的體質(zhì)量增加則與低出生體質(zhì)量兒、早產(chǎn)等有關(guān)；孕婦孕期超重或肥胖與早產(chǎn)有關(guān)[4-9]。

孕婦身高與體質(zhì)量雙重指標(biāo)比單獨(dú)任何一種指標(biāo)能更可靠地預(yù)測妊娠結(jié)局，孕期體質(zhì)量值由孕前體質(zhì)量值和孕期增加值決定，由體質(zhì)量和身高計(jì)算得出的BMI反映了孕婦營養(yǎng)狀況，BMI較單純體質(zhì)量增加更能反映孕婦體質(zhì)量改變。1990年美國醫(yī)學(xué)研究院(Institute of Medicine， IOM)提出了孕期增重指南，指出孕前BMI和GWG與妊娠結(jié)局相關(guān)，并根據(jù)不同的孕前體質(zhì)量指數(shù)推薦不同孕周適宜的體質(zhì)量增加范圍,并于2009年進(jìn)行了更新。需要注意的是，IOM指出其指南主要針對(duì)美國婦女，也可適用于其他發(fā)達(dá)國家，但并未打算為那些婦女體格較小或無法提供適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)科服務(wù)的地區(qū)所使用。另外，肥胖孕婦體質(zhì)量增加的量及速度主要根據(jù)BMI為30～35kg/m2的婦女制定的，BMI>35kg/m2的婦女通過良好的產(chǎn)前檢查及適當(dāng)營養(yǎng)指導(dǎo)體質(zhì)量增加可以更少一些。本研究也發(fā)現(xiàn)兩組孕婦雖然GWG無顯著性差異，但ΔBMI及新生兒出生體質(zhì)量差異顯著，說明BMI比單獨(dú)的體質(zhì)量指標(biāo)能更可靠地預(yù)測妊娠結(jié)局。

大多孕婦缺乏合理的營養(yǎng)知識(shí)，目前對(duì)妊娠期婦女進(jìn)行孕期營養(yǎng)干預(yù)已是勢在必行，在實(shí)際的臨床工作中，通過宣教讓孕婦及家屬摒棄“胎兒越大越好”的偏見觀念，樹立“均衡營養(yǎng)、母胎健康”的新觀念。當(dāng)然，不必要的限制體質(zhì)量會(huì)影響孕婦及胎兒健康，尤其是對(duì)孕期增重過快的孕婦會(huì)造成壓力和困擾，會(huì)影響理想的新生兒出生體質(zhì)量[10]。另一方面，因?yàn)樵衅谠鲋卦诓煌焉镫A段有所不同，所以不能用一個(gè)固定數(shù)字去限定其孕期增重，應(yīng)該給予個(gè)體化指導(dǎo)。

多數(shù)研究已開始重視孕期體質(zhì)量的增加可以對(duì)妊娠結(jié)局有所影響，但主動(dòng)地進(jìn)行個(gè)體化營養(yǎng)指導(dǎo)對(duì)妊娠結(jié)局的影響的研究較少。本研究對(duì)孕婦進(jìn)行主動(dòng)的、個(gè)體化的營養(yǎng)指導(dǎo)，研究其妊娠結(jié)局。

本研究中研究組孕婦按產(chǎn)科常規(guī)定期產(chǎn)檢，每次均有體質(zhì)量、血壓等基本情況監(jiān)測，并由固定的一名專業(yè)營養(yǎng)師為每位孕婦提供膳食營養(yǎng)監(jiān)測和評(píng)估，結(jié)合其體質(zhì)量、孕周、產(chǎn)前檢查評(píng)價(jià)進(jìn)行“一對(duì)一”的膳食營養(yǎng)指導(dǎo)，營養(yǎng)攝入監(jiān)測和膳食結(jié)構(gòu)分析，度身定制膳食營養(yǎng)方案。本研究中，研究組孕婦孕期接受專業(yè)營養(yǎng)指導(dǎo)的次數(shù)為1～4次。對(duì)照組孕婦僅在產(chǎn)檢時(shí)由產(chǎn)科醫(yī)生給予常規(guī)指導(dǎo)。

研究中發(fā)現(xiàn)對(duì)照組巨大兒發(fā)生比例與足月低出生體質(zhì)量兒發(fā)生比例均較研究組高，之所以出現(xiàn)兩個(gè)極端，分析原因可能是對(duì)照組中孕婦孕期營養(yǎng)知識(shí)相對(duì)缺乏，飲食方面比較盲目、隨意。例如對(duì)照組4例分娩低出生體質(zhì)量兒孕婦GWG分別為4kg、13kg、4kg、9kg，ΔBMI分別為1.6、5.21、1.45、3.43，明顯低于IOM推薦的正常范圍。而GWG增加過快則增加了母親脂肪蓄積，改變了胎兒脂肪組織發(fā)育的宮內(nèi)環(huán)境，增加了游離脂肪酸從母體向胎兒轉(zhuǎn)運(yùn)，而且過度的脂肪蓄積可以降低母體胰島素敏感性和葡萄糖耐量，使母體血糖升高，從而胎兒的血糖供應(yīng)增加，從而導(dǎo)致胎兒出生后肥胖。

關(guān)于剖宮產(chǎn)率，由于影響剖宮產(chǎn)率的因素較多，尤其很多社會(huì)因素?fù)诫s其中、瘢痕子宮越來越多及醫(yī)療環(huán)境因素對(duì)訴訟的擔(dān)心都使剖宮產(chǎn)指征較松，導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加，所以剖宮產(chǎn)率的比較沒有顯示差異。另外，我院開設(shè)了健康教育科，開設(shè)的課程其中也有孕期營養(yǎng)的知識(shí)，對(duì)照組的部分孕婦也會(huì)上課接受一般營養(yǎng)指導(dǎo)，在某些程度上可以縮小與研究組的差異。

在研究中還發(fā)現(xiàn)對(duì)孕婦宣教健康營養(yǎng)及營養(yǎng)指導(dǎo)時(shí)，最大的阻力來自于孕婦的家長，老年人對(duì)此持無所謂甚至是抵觸的態(tài)度，對(duì)孕婦該吃什么、怎么吃存在很大的誤解，實(shí)際上目前僅僅做到了營養(yǎng)充足，卻沒有做到營養(yǎng)均衡，何況胎兒的生長發(fā)育在孕期并非是均勻的，研究表明孕中期是胎兒發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，所以攝取營養(yǎng)也需做相應(yīng)調(diào)整。研究過程中遇到的阻力，說明了對(duì)孕婦營養(yǎng)教育的重要性、緊迫性，有必要對(duì)公眾進(jìn)行科普宣傳教育，舉行多種形式的營養(yǎng)干預(yù)[11-12]，而一對(duì)一的指導(dǎo)更有針對(duì)性及孕婦依從性。

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Effects of nutrition guidance during pregnancy on maternal weight control and pregnancy outcomes

SUTao1,CHENGWei-wei1,JINYan2

(1. Dept. of Obstetrics & Gynecology, International Peace Maternity & Child Health Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine, Shanghai 200030, China; 2. Dept. of Nutrition, International Peace Maternity & Child Health Hospital, Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Shanghai 200030, China)

Objective To evaluate the effects of nutrition guidance during pregnancy on maternal weight control and pregnancy outcomes. Methods This prospective randomized controlled study with cluster sampling in singleton pregnant women was conducted in International Peace Maternity & Child Health Hospital Affiliated to Shanghai Jiaotong University School of Medicine. A total of 176 pregnant women were recruited and divided into study group(79 cases) and control group(97 cases) according to the random number table. Individual nutrition instructions were given by nutritionists to pregnant women in study group for 1 to 4 times, while routine prenatal care was given to women in control group only. Results There was no significant difference in age, pre-pregnancy weight 58.91±7.47kgvs56.45±6.10kg and pre-pregnancy BMI 22.02±2.43vs21.63±2.41 between control group and study group. The mean weight gain were 13.58±5.28 kg(control group) and 13.99±3.41 kg(study group), respectively(P=0.528). In study group, the BMI gain were increased significantly 5.34±1.25vs5.07±1.97(P=0.001). There was no significant difference in hypertensive disorders complicating pregnancy, GDM and rate of cesarean section between two groups; whereas the incidence rates of fetal macrosomia(14.4%vs5.1%), low birth weight(5.2%vs0%), and preterm labor(13.4%vs3.8%)were significantly higher in control group than those in study group. Conclusion Individual nutrition guidance during pregnancy can improve pregnancy outcomes.

nutrition guidance during pregnancy; weight gain; pregnancy outcome; body mass index; individuation

2016-04-26

上海市衛(wèi)生計(jì)生委青年科研項(xiàng)目(2010Y148)

蘇 濤(1977—)，男，碩士.E-mail： sutaodoctor@126.com

R 714.1

A

1008-0392(2016)06-0064-05