PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折術(shù)中出血特點(diǎn)分析

王文廣

(安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院 骨二科　河南 安陽　455004)

?

PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折術(shù)中出血特點(diǎn)分析

王文廣

(安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院 骨二科河南 安陽455004)

【摘要】目的分析PFNA內(nèi)固定治療高齡股骨粗隆間骨折術(shù)中出血特點(diǎn)。方法選擇2013年3月至2014年9月安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院收治的108例股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各54例。對(duì)照組行動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定治療，觀察組行PFNA內(nèi)固定治療。比較兩組術(shù)中出血情況，分析出血原因。結(jié)果觀察組和對(duì)照組失血總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組顯性失血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組隱性失血量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高齡組術(shù)中失血總量和隱性失血量均高于非高齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高齡組顯性失血量略高于非高齡組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論P(yáng)FNA術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折多以隱性出血為主，對(duì)于高齡患者，尤其應(yīng)注重基礎(chǔ)疾病的預(yù)防，以降低隱性出血量。

【關(guān)鍵詞】股骨粗隆間骨折；股骨近端防旋髓內(nèi)釘；術(shù)中出血

股骨粗隆間骨折即轉(zhuǎn)子間骨折，是發(fā)生在股骨頸基底到小粗隆下平面的關(guān)節(jié)囊外骨折，好發(fā)于老年人。保守治療一般能達(dá)到骨折愈合的目的，但常并發(fā)肺部和泌尿系感染、褥瘡及下肢靜脈血栓等，傷殘率較高[1]。目前，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定術(shù)是臨床常用的外科術(shù)式。但有資料顯示，股骨粗隆間骨折患者在接受手術(shù)治療后，常伴發(fā)不同程度的貧血[2-3]。為此，本文對(duì)比研究了兩種手術(shù)方法術(shù)中出血特點(diǎn)，并對(duì)出血原因進(jìn)行分析，以期引起臨床重視，為進(jìn)一步改良手術(shù)方法提供參考。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月至2014年9月安陽鋼鐵集團(tuán)公司職工總醫(yī)院收治的108例股骨粗隆間骨折患者，排除多發(fā)性和陳舊性骨折、當(dāng)日輸液量<2 000 ml及既往有血液病史患者。所有患者均為閉合式骨折，均了解此次研究?jī)?nèi)容，且簽署了知情同意書。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各54例。觀察組中男22例，女32例；年齡41～84歲，平均(68.7±15.1)歲，其中36例≥60歲；病程4～20 d，平均(11.83±5.2)d；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?8例，慢性阻塞性肺疾病16例，高血壓10例。對(duì)照組中男21例，女33例；年齡42～87歲，平均(68.4±14.5)歲，其中34例≥60歲；病程5～22 d，平均(10.38±4.8)d；基礎(chǔ)疾?。汗谛牟?9例，慢性阻塞性肺疾病18例，高血壓7例。兩組患者性別、年齡、病程及基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1觀察組①患者取仰臥位，下肢稍內(nèi)收，行氣管插管全麻后在股骨大粗隆頂點(diǎn)行3～4 cm切口，并在導(dǎo)向器指導(dǎo)下鉆入導(dǎo)針，以使導(dǎo)針進(jìn)入髓腔為度。②在股骨遠(yuǎn)端擴(kuò)髓、插入術(shù)前準(zhǔn)備好的PFNA主針，在C臂X線指導(dǎo)下調(diào)整方向和深度，合適后拔出導(dǎo)針。再向股骨頸以前傾15°角方向打入導(dǎo)針，使導(dǎo)針位于股骨頸下1/3，側(cè)位位于股骨頸中部，沿導(dǎo)針擴(kuò)大通道，將螺旋刀片敲入，位置合適后固定，逐層縫合傷口，必要時(shí)設(shè)置引流管。

1.2.2對(duì)照組患者取仰臥位，行氣管插管全麻后在股骨大粗隆頂點(diǎn)上2 cm處沿股骨外側(cè)行縱形切口，以能顯露股骨近端外側(cè)面為度，再在股骨大粗隆外側(cè)5 cm處鉆入導(dǎo)針，使導(dǎo)針針尖在股骨頭下約1 cm處沿導(dǎo)針擴(kuò)大攻絲，插入大小適宜的頭針，檢查滿意后縫合傷口，設(shè)置引流管。

1.3觀察指標(biāo)記錄兩組患者總失血量、顯性失血量、隱性失血量及輸血量，根據(jù)Gross方程計(jì)算術(shù)中失血總量和隱性失血量。失血總量=術(shù)前血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞比容-術(shù)后紅細(xì)胞比容)，隱性失血量=失血總量-顯性失血量。統(tǒng)計(jì)高齡患者(≥60歲)及非高齡患者(<60歲)總失血量、顯性失血量、隱性失血量及輸血量。

2結(jié)果

2.1不同術(shù)式失血總量、顯性失血量及隱性失血量比較兩組失血總量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組顯性失血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組隱性失血量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　觀察組和對(duì)照組患者術(shù)中出血量比較±s，ml)

2.2不同年齡段失血總量、顯性失血量及隱性失血量比較高齡組術(shù)中失血總量和隱性失血量均高于非高齡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。高齡組顯性失血量略高于非高齡組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　高齡組與非高齡組患者術(shù)中出血量比較±s，ml)

3討論

PFNA是目前在臨床廣泛應(yīng)用的股骨粗隆間骨折手術(shù)內(nèi)固定裝置[4]。與傳統(tǒng)螺釘相比，PFNA螺旋刀片與骨折有更大的接觸面，這使得PFNA能承受更大的支撐力，同時(shí)也提高了成角穩(wěn)定性，降低了術(shù)后螺釘側(cè)向滑移和髖內(nèi)翻的風(fēng)險(xiǎn)。此外，PFNA不強(qiáng)求解剖復(fù)位，操作較DHS更為簡(jiǎn)便，同時(shí)也減少了對(duì)軟組織的損傷，有利于減少術(shù)中出血[5]。

大量資料表明，隱性失血是造成PFNA失血的主要原因[6-7]。在本研究中，PFNA組隱性失血量最高可達(dá)935.2 ml，是顯性失血的3～6倍。這表明隱性失血是導(dǎo)致患者術(shù)中失血量增加的主要原因，與上述觀點(diǎn)一致。目前，學(xué)界對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血原因和機(jī)制的認(rèn)識(shí)尚不明確[8-9]。外科創(chuàng)傷性手術(shù)一般都會(huì)產(chǎn)生一定量的出血，加之股骨粗隆附近血供豐富，出血量定會(huì)增加。另外，股骨粗隆間骨折患者多伴有心腦血管疾病，術(shù)后不能及時(shí)修復(fù)損傷血管、恢復(fù)血供，也可能導(dǎo)致出血增加。再者，有學(xué)者認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)與圍術(shù)期用藥也會(huì)對(duì)患者術(shù)中出血量造成一定影響[10]。對(duì)于術(shù)中隱性失血機(jī)制，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)中對(duì)血管和軟組織的破壞及機(jī)體內(nèi)環(huán)境的失衡使血液滲透進(jìn)組織間隙，而未參與機(jī)體有效血液循環(huán)是其主要原因[11-12]。術(shù)中紅細(xì)胞的破壞和溶血的發(fā)生使內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，產(chǎn)生大量氧自由基，激活Na+-K+-ATP酶，引起細(xì)胞通透性增強(qiáng)，細(xì)胞腫脹，最終導(dǎo)致循環(huán)淤滯。此外，術(shù)前已發(fā)生的血液淤積也可能增加術(shù)中出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究顯示，高齡組術(shù)中失血總量顯著高于非高齡組，表明年齡是影響股骨粗隆間骨折手術(shù)出血總量的主要原因。雖然高齡組顯效出血量略高于非高齡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而高齡組隱性出血量卻顯著高于非高齡組，這提示引起高齡患者出血總量增多的原因同樣是隱性出血?；仡櫥颊卟∈泛褪中g(shù)操作過程，我們認(rèn)為高齡患者全身整體健康狀況低于非高齡患者，且多合并有心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病，這使得患者在圍術(shù)期不能有效代償和修復(fù)破損組織血管，及時(shí)補(bǔ)充有效循環(huán)血量，因而致使其隱性失血量顯著高于非高齡組。因此，我們認(rèn)為醫(yī)師熟練掌握手術(shù)操作流程，術(shù)中盡量減少對(duì)軟組織血管的損傷，同時(shí)維持患者機(jī)體水、電解質(zhì)等內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定有助于降低術(shù)后隱性出血量。對(duì)于高齡患者，術(shù)前更應(yīng)充分了解患者病史，盡量控制基礎(chǔ)疾病，再行手術(shù)。

綜上，PFNA術(shù)治療高齡股骨粗隆間骨折多以隱性出血為主，對(duì)于高齡患者，尤其應(yīng)注重基礎(chǔ)疾病的預(yù)防，以降低隱性出血量。

參考文獻(xiàn)

[1]段文江,吳宇,趙紅軍,等.PFNA與DHS內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折療效比較[J].創(chuàng)傷外科雜志,2013,15(1):41-44.

[2]屈波,伍紅樺,鄧少林,等.老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療: 應(yīng)用DHS與PFNA的療效比較[J].軍事醫(yī)學(xué),2014,8(1):67-69.

[3]陳新宇.PFNA與DHS治療超高齡股骨粗隆間骨折的療效分析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2015,10(12):1993-1995.

[4]侯國進(jìn),周方,張志山,等.不同內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期的失血特點(diǎn)分析[J].北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2013,45(5):738-741.

[5]田玉良,于海泉,武富明,等.人工股骨頭置換與內(nèi)固定治療粗隆間骨折出血量比較[J].河北醫(yī)藥,2014,18(20):3101-3103.

[6]李偉松,辛杰.高齡股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后圍手術(shù)期隱性失血量的變化[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2015,6(4):286-288.

[7]丁勇明,陶振東,巢玉柳,等.隱性失血對(duì)PFNA治療股骨粗隆間骨折功能的影響[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,23(6):622-623.

[8]孫海波,彭阿欽,張萬龍,等.PFNA治療老年股骨粗隆間骨折隱性失血量相關(guān)性分析[J].實(shí)用骨科雜志,2014,9(7):600-603.

[9]任磊,孫永青,崔準(zhǔn),等.PFNA治療粗隆間骨折隱性失血的危險(xiǎn)因素研究[J].實(shí)用骨科雜志,2015,21(1):12-15.

[10]鄧海峰,胡思斌,鄭繼會(huì),等.PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折術(shù)后隱性失血的影響因素[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(8):766-767.

[11]馬永強(qiáng),邵季超,李靜,等.PFNA 與 DHS 在股骨粗隆間骨折術(shù)后失血量的分析[J].河北醫(yī)藥,2014,13(19):2910-2912.

[12]史慶軒,胡宏偉,寧廷民,等.PFNA治療高齡股骨粗隆間骨折隱性失血的發(fā)生機(jī)制及影響因素初步分析[J].中國矯形外科雜志,2014,22(14):1262-1265.

【中圖分類號(hào)】R 658.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.06.026

(收稿日期：2015-10-27)