兩種截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎輕中度后凸畸形的療效對比

郝志全　黃宗強

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院　河南 鄭州　450052)

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兩種截骨矯形術(shù)治療強直性脊柱炎輕中度后凸畸形的療效對比

郝志全黃宗強

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討雙階段椎間關(guān)節(jié)截骨(S-P截骨)與后方楔形椎體截骨術(shù)(PSO)治療強直性脊柱炎輕中度后凸畸形的臨床療效。方法選擇2010年1月至2013年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的強直性脊柱炎后凸畸形手術(shù)患者共32例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中20例施行“雙階段椎間關(guān)節(jié)截骨術(shù)”(A組)，即S-P截骨，12例施行“單椎體后方楔形截骨術(shù)”(B組)，即PSO，手術(shù)均采用椎弓根釘內(nèi)固定系統(tǒng)。通過測量患者術(shù)前和術(shù)后身高、出血量、下頜眉弓角、截骨平面Cobb角對比評價手術(shù)療效。結(jié)果兩組患者下頜眉弓角均獲得顯著改善，A組與B組下頜眉弓角矯正及截骨Cobb角矯正率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在術(shù)后身高增加值、出血量上A組明顯優(yōu)于B組(P<0.01)。結(jié)論對于強直性脊柱炎合并輕度脊柱后凸畸形患者，雙階段S-P截骨及單階段PSO截骨均可獲得明顯的矯正效果，雙階段S-P截骨固定階段多、出血量少，PSO截骨適應證廣泛，固定階段相對較少，但出血量多，手術(shù)風險相對較大。

【關(guān)鍵詞】強直性脊柱炎；后凸畸形；輕度；截骨術(shù)

強直性脊柱炎是一種累及中軸骨并隨著病情進展，逐漸出現(xiàn)脊柱生理彎曲改變的慢行炎癥性疾病，目前藥物治療主要針對早期患者，起到控制、緩解病情，減少疼痛的作用，對于出現(xiàn)后凸畸形的中晚期患者，藥物治療的作用非常有限。因出現(xiàn)雙眼不能平視、步態(tài)異常、呼吸、循環(huán)等功能障礙，患者生活質(zhì)量嚴重受到影響，此類患者常需手術(shù)治療[1]。目前關(guān)于后凸畸形矯正的手術(shù)方案整體分為椎板截骨與椎體截骨，兩種方案各有其改良術(shù)式，而在手術(shù)復雜度、出血量、矯形度數(shù)等方面各有優(yōu)勢及相對不足。本研究針對目前國內(nèi)流行的改良型多階段椎間關(guān)節(jié)截骨及單階段椎體截骨進行對比，觀察兩種手術(shù)方案的可行性并探討適合強直性脊柱炎后凸畸形患者的手術(shù)方式。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2013年12月鄭州大學第一附屬醫(yī)院收治的強直性脊柱炎后凸畸形手術(shù)患者32例，測量下頜眉弓角均小于90°，其中男22例，女10例，平均年齡34歲(20～45歲)。所有患者均以胸腰段后凸為主，平臥困難，平視功能受限，3例髖關(guān)節(jié)活動稍受限。

1.2手術(shù)方案32例患者術(shù)前均測定外觀相下頜骨弓角，采取雙階段椎間V形截骨及單階段椎體楔形截骨。術(shù)前患者均拍攝包括腰骶椎、 骨盆和股骨在內(nèi)的側(cè)位X線片及全脊柱正側(cè)位片，以下頜眉弓角度來設計截骨量，以確保術(shù)后雙眼能平視，避免過度矯正導致雙眼不能看地面。

1.3手術(shù)方法

1.3.1椎間截骨20例截骨患者中1例采取胸10-11-12截骨(胸11椎體發(fā)育不全：楔形發(fā)育)，5例采取腰1-2-3截骨，14例采取腰2-3-4截骨。以腰1-2-3截骨為例，手術(shù)方法為：麻醉成功后去俯臥位，調(diào)整手術(shù)床適應患者后凸畸形。取胸10-腰3后正中切口，依次切開，充分暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外側(cè)，胸10-腰3兩側(cè)植入椎弓根萬象螺釘，一側(cè)鏈接鈦棒，并預固定以防止截骨過程脊柱不穩(wěn)損傷神經(jīng)。按照術(shù)前下頜眉弓角設計截骨范圍，依次咬除腰1及腰2下部分棘突、椎板、下部分關(guān)節(jié)突，保留腰2及腰3上關(guān)節(jié)突以利于閉合截骨后的脊柱穩(wěn)定性，對于椎間骨橋形成者，使用骨刀鑿開椎間隙骨橋。截骨完成后連接另一側(cè)鈦棒，抬高床尾，使髖關(guān)節(jié)處于過伸位，加壓鉗配合加壓腰1-2、2-3使截骨平面相銜接，行喚醒試驗，下肢活動良好者，固定釘棒內(nèi)固定系統(tǒng)，并于胸10-腰3后方植入同種異體骨。

1.3.2椎體截骨手術(shù)方法與椎間截骨相似，以腰3截骨平面為例，術(shù)前準備同椎間截骨，于腰1-5(除腰3)兩側(cè)打入椎弓根萬象螺釘，太棒預固定，分別在腰3椎弓根上下兩個平面，按照術(shù)前設計的方案及截骨量截骨，閉合截骨平面，行喚醒實驗，下肢活動良好者擰緊螺帽固定并于后方椎板間植骨。

1.4術(shù)后處理術(shù)后3 d根據(jù)引流量拔出引流管，常規(guī)復查血常規(guī)和電解質(zhì)，確保無電解質(zhì)紊亂，血紅蛋白不低于70，佩戴定制胸腰支具嘗試下床活動。切口愈合且無明顯并發(fā)癥后辦理出院。術(shù)后第1年每3個月來院復查DR片，第二年每6個月復查DR片。

1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，兩組手術(shù)方案術(shù)前術(shù)后Cobb角、下頜眉弓角、出血量、身高增加值采用t檢驗，以α=0.05作為檢驗水準。

2結(jié)果

所有患者切口均一期愈合，無腦脊液漏等并發(fā)癥，術(shù)后均能平視前方，無過度矯正患者。兩組患者術(shù)后下頜眉弓角及Cobb角均獲得顯著改善，但兩組矯正率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。在術(shù)后身高增加值、出血量上改良S-P截骨術(shù)患者明顯優(yōu)于椎體截骨患者(P<0.01)。見表1。

3討論

1945年smith-peresen首次描述提出矯正脊柱后凸畸形的后方截骨術(shù)，經(jīng)典的后方截骨術(shù)為單階段后方截骨，后發(fā)展為多階段截骨，此后學者們幾經(jīng)改進但總體思想為通過外力使前縱韌帶斷裂及椎體前間隙張開，釘棒內(nèi)固定及后方植骨。后有學者提出后方截骨在張開椎間隙時易發(fā)生椎體前后移位損傷脊髓神經(jīng)，以及撕裂腹部血管的可能[2-4]。椎體截骨方法減少了腹部血管撕裂率，該方法在截骨平面切除部分椎體使之成楔形，通過后方加壓閉合椎體內(nèi)部空隙，配合釘棒內(nèi)固定及植骨從而形成前凸角，由于該方案以前縱韌帶為截骨頂點，前縱韌帶并不斷裂，椎體前方間隙沒有增加[5-7]。

有學者提出，單階段S-P截骨可獲得約10°的矯正，雙階段可獲得約30°矯正，PSO截骨可獲得并需要限制在30～40°內(nèi)的矯正。本研究測量截骨部位的Cobb角，不等同于胸腰段后凸Cobb角。脊柱縮短過多將導致脊髓相對過長打折而出現(xiàn)損傷[8-9]。

表1　兩種截骨方式矯形效果比較±s)

注：兩組比較，aP<0.01，bP>0.05。

本研究患者均采用了椎弓根螺釘、鈦棒內(nèi)固定性體系，在隨訪過程中后凸并未明顯加重，但椎體截骨患者術(shù)后外形明顯不如椎板截骨患者美觀，本研究總結(jié)截骨中的注意事項為：①所有手術(shù)患者均應在穩(wěn)定期內(nèi)手術(shù)；②根據(jù)主動脈、前縱韌帶及椎間盤的骨化程度選擇椎間截骨或椎體截骨；③為了使術(shù)后患者脊柱更加穩(wěn)定，椎間截骨患者盡量保留上關(guān)節(jié)突；④在閉合截骨面時，注意閉合及拉伸程度，以避免主動脈及下腔靜脈撕裂；⑤術(shù)前應充分評估髖關(guān)節(jié)功能及頸椎強直對患者后凸畸形的影響，必要時，可行雙髖關(guān)節(jié)置換或頸椎截骨。由于強直性脊柱炎后凸畸形尚無明確分型，術(shù)后評價參數(shù)的定義并不十分相同，以致不同研究中測量數(shù)據(jù)有所差異，進一步的研究將根據(jù)后凸畸形的分型進展進行后續(xù)補充、修改。

參考文獻

[1]王巖，毛克亞，張永剛，等.雙椎體截骨術(shù)矯正重度強直性脊柱炎后凸畸形[J].脊柱外科雜志，2009，19(2)：108-112.

[2]田慧中，王彪，劉奮，等.強直性脊柱后凸截骨矯正內(nèi)固定術(shù)[J].中國矯形外科雜志，2005，13(17)：506-509.

[3]Chang K W，Chen H C，ChenY Y，et al.Sagittal translation in opening wedge osteotomy for the correction of thoracolumbar kyphotic deformity in ankylosing spondylitis[J].Spine，2006，31(10)：1137-1142.

[4]移平，譚明生，楊峰，等.單節(jié)段“蛋殼”椎體截骨技術(shù)治療強直性脊柱炎后凸畸形[J].中日友好醫(yī)院學報，2010，24(1)：8-10.

[5]宋若先，張永剛.強直性脊柱炎后凸畸形矯形修復中截骨方法的進展[J].中國組織工程研究，2012，16(17)：3218-3222.

[6]Heining C F，Boyd B M.One stage vertebrectomy or eggshell procedure[J].Orthop Trans，1985，9：130-133.

[7]kiaer T，Gehrchen M.Transpedicular closed wedge osteotomy in ankylosing spondylitis：results of surgical treatment and prospective outcome analysis[J].Eur Spine，2010，19(1)：57-64.

[8]Chang K W，Cheng C W，Chen H C，et al.Closing-opening wedge osteotomy for treatment of sagittal imbalance[J].Spine，2008，33(13)：1470-1477.

[9]Chen I H，Chien J Y，Yu T C.transpedicular wedge osteotomy for correction of thoracolumbar kyphosis in anklosying spondlitis：experience with 78 patients [J].Spine，2001，26(16)：E354-360.

通訊作者：黃宗強，E-mail：gzhuangzq@163.com。

【中圖分類號】R 687.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.038

(收稿日期：2015-11-11)