腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果分析

張明梅　連亞軍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科　河南 鄭州　450052)

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腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的效果分析

張明梅連亞軍

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科河南 鄭州450052)

【摘要】目的探討腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效。方法選取64例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，隨機(jī)分為觀察組和治療組，每組32例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)治療，觀察組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥，比較兩組患者的臨床療效、癥狀體征及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組頭痛緩解時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間、顱壓恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P<0.001)；觀察組腦積水和繼發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效優(yōu)于單純常規(guī)治療，可明顯緩解病情，縮短治療時(shí)間，減少并發(fā)癥，有效改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦脊液置換；鞘內(nèi)注藥

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是由多種原因所致顱內(nèi)血管破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔的急性出血性腦血管病[1]，臨床上以頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙等為主要表現(xiàn)，常見并發(fā)癥有再出血、腦血管痙攣、腦積水、腦疝等。SAH總體預(yù)后較差，有很高的致死率和致殘率，嚴(yán)重威脅患者的生存質(zhì)量和生命安全[2]。常規(guī)治療手段包括應(yīng)用脫水劑、抗纖溶藥物、鈣拮抗劑、鎮(zhèn)靜劑等降顱壓、預(yù)防再出血、防止腦血管痙攣及對(duì)癥支持治療，短期內(nèi)頭痛等癥狀緩解率低，并發(fā)癥多，致殘率和死亡率較高。本研究對(duì)32例SAH患者采取在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院2011年至2013年收治的發(fā)病12～72 h的SAH患者64例，其中男30例，女34例，年齡43～67歲，平均54歲，參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆腦血管病會(huì)議制定的蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并均行顱腦CT或腰穿證實(shí)為SAH。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲或>80歲；伴有嚴(yán)重的心血管及肝、腎功能損害等疾?。话橛心X出血、腦外傷等疾?。挥醒┙勺C患者：顱壓高于300 mm H2O且不能經(jīng)脫水降顱壓治療糾正；眼底檢查有明顯視乳頭水腫或腦疝形成先兆[4]。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組32例，兩組臨床表現(xiàn)、嚴(yán)重程度(Hunt分級(jí)法)等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

1.2治療方法兩組均絕對(duì)臥床休息，適當(dāng)鎮(zhèn)靜，控制血壓、血糖，常規(guī)應(yīng)用脫水劑、止血藥物、鈣離子拮抗劑、維持水、電解質(zhì)平衡、預(yù)防感染、保持生命體征穩(wěn)定及營(yíng)養(yǎng)支持等內(nèi)科綜合治療措施。經(jīng)患者及其家屬簽署手術(shù)同意書后，觀察組行腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射藥物治療。術(shù)前30 min靜脈滴注20%甘露醇125 ml。患者左側(cè)臥位，選擇第3～4腰椎棘突間隙為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因沿穿刺點(diǎn)自皮膚到椎間韌帶行局部浸潤(rùn)麻醉，用穿刺針垂直背部，針尖稍斜向頭部方向緩慢刺入，突破黃韌帶后，見有血性腦脊液流出，表示進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，拔出針芯，連接測(cè)壓管，測(cè)量腦脊液壓力，緩慢放腦脊液5 ml，然后注入5 ml無菌生理鹽水，停留1 min后重復(fù)上述操作3次，共置換腦脊液總量20 ml，再注入生理鹽水4 ml，地塞米松5 mg(1 ml)，隔日1次，共置換3～7次。術(shù)中、術(shù)后密切觀察患者血壓、呼吸、脈搏、心率等各項(xiàng)生命體征及瞳孔、神志變化等，如有異常則立即停止置換，并及時(shí)給予相應(yīng)處理。

表1　兩組SAH患者臨床表現(xiàn)比較(n)

表2　兩組SAH患者入院時(shí)Hunt分級(jí)比較(n)

1.3終止條件腦脊液變清亮；顱腦CT示蛛網(wǎng)膜下腔積血消失；連續(xù)2次測(cè)顱內(nèi)壓正常；腦脊液中紅細(xì)胞<50×106/L，蛋白<0.5/L[5-6]。

1.4觀察指標(biāo)觀察兩組患者頭痛緩解時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間、顱壓恢復(fù)正常時(shí)間，以及腦積水、再出血、腦血管痙攣等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行分析，定量資料以中位數(shù)(P25，P75)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，定性資料采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)觀察組患者頭痛緩解時(shí)間、意識(shí)清醒時(shí)間、蛛網(wǎng)膜下腔積血清除時(shí)間、顱壓恢復(fù)正常時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.2并發(fā)癥觀察組腦積水、再出血、繼發(fā)性腦血管痙攣發(fā)生率均明顯少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且觀察組無效和死亡率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表3　兩組SAH患者臨床指標(biāo)比較

表4　兩組SAH患者并發(fā)癥、無效和死亡情況比較[n(%)]

3討論

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)內(nèi)科急性、危重腦血管病之一，主要病因?yàn)槟X動(dòng)脈瘤及動(dòng)靜脈畸形破裂，血液快速進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，造成該部位壓力及生物學(xué)改變；血液成分進(jìn)入后可發(fā)生一系列變化，其分解產(chǎn)物對(duì)腦血管及腦細(xì)胞造成序列病理作用，對(duì)腦脊液內(nèi)部環(huán)境產(chǎn)生嚴(yán)重影響。其典型臨床表現(xiàn)劇烈頭痛是由于顱內(nèi)高壓、血液釋放大量活性物質(zhì)、腦血管痙攣等機(jī)械牽拉和化學(xué)刺激蛛網(wǎng)膜及神經(jīng)根絲引起[7]；蛛網(wǎng)膜下腔積血對(duì)血管壁的刺激及氧合血紅蛋白和血小板裂解釋放的血管活性物質(zhì)是引起腦血管痙攣的主要原因[8]；出血后血凝塊等堵塞蛛網(wǎng)膜顆粒，阻礙腦脊液吸收和循環(huán)，并刺激腦膜引起炎性反應(yīng)及腦水腫，逐漸導(dǎo)致粘連而并發(fā)腦積水[4]。因此，SAH總體預(yù)后較差，其病死率高達(dá)45%，存活者亦有很高的致殘率，其預(yù)后與病因、出血部位、出血量、有無并發(fā)癥及是否得到適當(dāng)治療有關(guān)[2]。

針對(duì)上述機(jī)制，及早清除蛛網(wǎng)膜下腔積血是治療SAH的關(guān)鍵。本研究在常規(guī)治療方法基礎(chǔ)上采用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注射給藥，病情改善明顯，療效確切，有效降低了并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，明顯優(yōu)于常規(guī)治療組。腦脊液置換可及時(shí)將蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)血性腦脊液置換，快速降低顱內(nèi)壓及改善微循環(huán)，稀釋腦脊液，加快積血及血小板、紅細(xì)胞、5-羥色胺、前列腺素、氧合血紅蛋白等的清除，減少血管活性物質(zhì)對(duì)軟腦膜的刺激作用，迅速緩解頭痛癥狀，并有效改善腦血管痙攣癥狀，還可抑制氧自由基，減輕粘連及腦水腫[9]。地塞米松是一種長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，具有抗感染、抑制免疫及穩(wěn)定溶酶體等作用，從而穩(wěn)定細(xì)胞膜、減輕纖維素的滲出及血液成分刺激引起生物化學(xué)炎性反應(yīng)，防止腦血管痙攣及蛛網(wǎng)膜粘連，降低顱壓，減輕SAH后早發(fā)和遲發(fā)性腦積水等[10]。

綜上所述，應(yīng)用腦脊液置換聯(lián)合鞘內(nèi)注藥治療蛛網(wǎng)膜下腔出血可有效提高SAH的臨床療效，明顯緩解病情，減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，是治療SAH的一種安全、有效、簡(jiǎn)單的新途徑，值得推廣。

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通訊作者：連亞軍，E-mail：lianyajun369@sina.com。

【中圖分類號(hào)】R 743.35

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.05.022

(收稿日期：2015-10-05)