甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的臨床價(jià)值

胡蓉杰　劉　麟　楊　琴

1)湖北荊州市第二人民醫(yī)院　荊州　434100　2)廣東佛山市順德樂從醫(yī)院　佛山　528315

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甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)顯露的臨床價(jià)值

胡蓉杰1)劉麟2)楊琴1)

1)湖北荊州市第二人民醫(yī)院荊州4341002)廣東佛山市順德樂從醫(yī)院佛山528315

【摘要】目的分析甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)對其損傷的預(yù)防價(jià)值。方法以我院擇期行甲狀腺手術(shù)的200例患者為研究對象，根據(jù)術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)將其分為顯露組與非顯露組，比較2組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況。結(jié)果顯露組平均手術(shù)時(shí)間(76.5±3.4)min，顯著長于未顯露組的(68.6±2.0)min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組均好轉(zhuǎn)出院，平均住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率1.8%，顯著低于未顯露組的7.8%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論相比傳統(tǒng)未顯露手術(shù)，甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)手術(shù)時(shí)間更長，但卻能顯著降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)顯露；喉返神經(jīng)損傷；預(yù)防價(jià)值

國內(nèi)外報(bào)道稱，甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率0.5%～9.0%[1]，且損傷部位、程度不同表現(xiàn)不一，若單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，主要癥狀為聲音嘶啞、嗆咳，若兩側(cè)損傷，除單側(cè)損傷癥狀外，還可能引發(fā)呼吸困難、窒息等嚴(yán)重癥狀[2]，甚至導(dǎo)致患者死亡。為此甲狀腺手術(shù)中采取有效措施預(yù)防喉返神經(jīng)損傷成為研究的重點(diǎn)。近年來較多研究表明甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能有效預(yù)防其損傷，受到多數(shù)學(xué)者的認(rèn)同，但也有少數(shù)學(xué)者存在疑慮或爭議。本研究對同期甲狀腺手術(shù)中行喉返神經(jīng)顯露與未顯露2組進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料收集我院2012-01—2015-01擇期行甲狀腺手術(shù)患者共200例，知情并簽訂手術(shù)同意書。男66例，女134例；年齡18～82歲，平均(42.3±1.4)歲；病變部位：左側(cè)104例，右側(cè)77例，雙側(cè)19例；疾病類型：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫90例，甲狀腺良性腫瘤73例，甲狀腺癌20例，甲狀腺功能亢癥17例。根據(jù)術(shù)中是否顯露喉返神經(jīng)將患者分為顯露組110例與非顯露組90例，2組性別、病變部位、疾病類型等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　2組一般資料比較

1.2方法2組均擇期行甲狀腺手術(shù)，全麻，從頸前切口，切開皮膚、皮下組織后對皮瓣分離，切開牽引頸前肌，暴露甲狀腺，根據(jù)病變部位、大小等確定具體術(shù)式。不顯露組術(shù)中不顯露喉返神經(jīng)，通過傳統(tǒng)方法避開喉返神經(jīng)解剖區(qū)域。顯露組則解剖顯露喉返神經(jīng)，常見方法包括：(1)甲狀腺下動(dòng)脈徑路法：于甲狀腺下極確定喉返神經(jīng)危險(xiǎn)三角，上邊、內(nèi)邊、外邊分別為甲狀腺下動(dòng)脈、氣管、頸總動(dòng)脈，找到喉返神經(jīng)后順著氣管食管溝向上解剖，到甲狀軟骨下角下環(huán)甲肌喉返神經(jīng)入喉處。(2)甲狀軟骨下角徑路法：甲狀腺懸韌帶背面(甲狀軟骨下軟骨弓外2～3 cm)分離顯露喉返神經(jīng)，隨后順著氣管食管溝下解剖。(3)峽部氣管食管溝徑路法：氣管食管溝區(qū)域(甲狀腺背側(cè)峽部處)找到喉返神經(jīng)并顯露解剖。根據(jù)患者具體情況選擇不同顯露方法。

1.3觀察指標(biāo)觀察和記錄2組平均手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率。其中喉返神經(jīng)損傷包括暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷(術(shù)后表現(xiàn)出聲音嘶啞癥狀，3個(gè)月內(nèi)該癥狀消失，喉鏡檢查提示聲帶運(yùn)動(dòng)正常)與永久性喉返神經(jīng)損傷(聲音嘶啞癥狀3個(gè)月后仍存在，且6個(gè)月內(nèi)未恢復(fù))。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)時(shí)間比較顯露組手術(shù)時(shí)間60～90 min，平均(76.5±3.4)min；未顯露組手術(shù)時(shí)間50～80 min，平均(68.6±2.0)min，2組平均手術(shù)時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=19.45，P=0.00<0.01)。

2.22組住院時(shí)間比較2組均好轉(zhuǎn)出院，顯露組住院時(shí)間3～6 d，平均(3.3±0.5)d；未顯露組住院時(shí)間3～5 d，平均(3.4±0.4)d。2組平均住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.54，P=0.13)。

2.3喉返神經(jīng)損傷發(fā)生情況顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率1.8%，未顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率7.8%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率比較　[n(%)]

3討論

甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷原因較多，主要包括：(1)喉返神經(jīng)自身較為復(fù)雜，途徑動(dòng)脈多(如左喉返神經(jīng)繞主動(dòng)脈上行，經(jīng)甲狀腺下動(dòng)脈、氣管食管溝于甲狀軟骨下角下入喉)且與甲狀腺下動(dòng)脈密切相關(guān)[3]，若術(shù)者對喉返神經(jīng)解剖徑路不熟悉，則易損傷。(2)喉返神經(jīng)周圍組織粘連或腫瘤浸潤導(dǎo)致其解剖模糊不清，影響解剖操作，增加損傷幾率。(3)術(shù)中鉗夾等止血時(shí)可能誤傷喉返神經(jīng)。(4)與腫塊位置、喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)變異等相關(guān)[4]。由于喉返神經(jīng)損傷表現(xiàn)出聲音嘶啞癥狀，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)呼吸困難或窒息癥狀，威脅患者生命。為此，甲狀腺術(shù)中有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷具有十分重要的意義。

過去臨床預(yù)防喉返神經(jīng)損傷以避開喉返神經(jīng)解剖區(qū)域?yàn)橹鳎笮g(shù)者需熟悉掌握喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn)且能熟練開展解剖手術(shù)，同時(shí)通常采取局部麻醉，以更好地與患者溝通，主觀性強(qiáng)，存在一定的盲目性[5]，因而喉返神經(jīng)損傷發(fā)生幾率相對高。近年來相關(guān)研究及臨床實(shí)踐表明，甲狀腺術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能有效預(yù)防其損傷，張好云等[6]研究表明，顯露喉返神經(jīng)其損傷發(fā)生率1.25%，而未顯露喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為3.25%。Procacciante等[7]也認(rèn)為，喉返神經(jīng)顯露本身可能增加其損傷幾率，這與顯露分離解剖引發(fā)出血后止血操作有關(guān)。近年來，隨著影像學(xué)技術(shù)、顯微鏡技術(shù)、超聲刀等不斷發(fā)展和進(jìn)步，甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)操作水平不斷提高，因而通過顯露喉返神經(jīng)預(yù)防其損傷作用越來越凸顯[8]。本文結(jié)果顯示，顯露組平均手術(shù)時(shí)間明顯比未顯露組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這與喉返神經(jīng)顯露耗時(shí)有關(guān)。顯露組喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.8%，明顯比未顯露組的7.8%低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示顯露喉返神經(jīng)能明顯減少其損傷發(fā)生，與董涇青等[9]研究結(jié)果一致。據(jù)此，筆者認(rèn)為甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)預(yù)防其損傷可行，由熟悉喉返神經(jīng)解剖特點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師操作，解剖時(shí)準(zhǔn)確找到喉返神經(jīng)及其走向，同時(shí)術(shù)中不需要全程顯露神經(jīng)，能有效避免顯露過程中神經(jīng)損傷及水腫等。另外，分離甲狀腺腺體(喉返神經(jīng)入喉處)時(shí)盡可能不用電刀，用血管鉗或組織剪代替解剖。

綜上所述，甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)能有效預(yù)防喉返神經(jīng)損傷，相比未顯露喉返神經(jīng)能明顯降低其損傷發(fā)生率。

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(收稿2015-06-14)

【中圖分類號(hào)】R653

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)12-0079-03