運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析降低心外科手術(shù)患者皮膚壓瘡發(fā)生率

馬 波, 郭 瑋, 王海麗, 劉 冰

作者單位：110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院(護(hù)理部：馬 波；手術(shù)室：郭 瑋，王海麗，劉 冰)

?

運(yùn)用失效模式與效應(yīng)分析降低心外科手術(shù)患者皮膚壓瘡發(fā)生率

馬 波, 郭 瑋, 王海麗, 劉 冰

作者單位：110016 遼寧 沈陽，遼寧省人民醫(yī)院(護(hù)理部：馬 波；手術(shù)室：郭 瑋，王海麗，劉 冰)

失效模式與效應(yīng)分析; 心外科手術(shù); 皮膚壓瘡

心外科患者的病情較復(fù)雜，手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中患者處于特定體位，不能翻身，局部皮膚持續(xù)受壓使發(fā)生壓瘡的概率增加，一般發(fā)生在術(shù)后幾小時至6 d[1-3]。失效模式與效應(yīng)分析(failure mode effect analysis， FMEA)是基于團(tuán)隊(duì)、系統(tǒng)及前瞻性的，用于預(yù)防低概率事件發(fā)生的分析方法，可識別一個流程出現(xiàn)問題的原因，并可為解決問題提供改進(jìn)措施和實(shí)施方案[4]。2014年6～12月，心外科手術(shù)共113例患者，其中7例發(fā)生壓瘡(占6.19%)，針對此情況，自2015年1月開始，遼寧省人民醫(yī)院應(yīng)用FMEA方法找出引起壓瘡發(fā)生的原因，并實(shí)施改進(jìn)措施，取得了良好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本組患者共113例。男性75例，女性38例；年齡31～79歲，平均(60.72±10.38)歲。采用便利抽樣法選擇病例。其中，體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋術(shù)36例；體外循環(huán)下二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣成形術(shù)或置換術(shù)30例；心臟不停跳下搭橋手術(shù)47例。手術(shù)平均時間為(5.61±1.21) h；Braden壓瘡風(fēng)險因素平均評分20分及以上。

1.2 方法

1.2.1 確定主題 我國三級甲等醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率一般為3.00%～5.00%。本組患者中，術(shù)中、后發(fā)生壓瘡者7例，發(fā)生率6.19%。調(diào)查其原因發(fā)現(xiàn)，心外科手術(shù)患者的壓瘡問題是亟待解決的問題，因此，確定手術(shù)室及心外科護(hù)理團(tuán)隊(duì)的質(zhì)量改善為主題，采用FMEA方法來降低心外科手術(shù)患者的壓瘡發(fā)生率。

1.2.2 團(tuán)隊(duì)組成 由護(hù)理部外科系護(hù)士長牽頭組成質(zhì)量改善團(tuán)隊(duì)，成員包括心外科醫(yī)師、護(hù)士長及護(hù)士；手術(shù)室護(hù)士長及護(hù)士；設(shè)備科工程師等十余人。

1.2.3 繪制常規(guī)心外科手術(shù)患者壓瘡的預(yù)防流程 ⑴患者入院即填寫護(hù)理評估單，并對局部皮膚進(jìn)行壓瘡評分；⑵對有壓瘡風(fēng)險的患者啟動預(yù)防壓瘡流程；⑶手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視，評估患者情況，填寫術(shù)前訪視單；⑷患者入手術(shù)室時，巡臺護(hù)士根據(jù)術(shù)式擺放體位；⑸手術(shù)結(jié)束返回監(jiān)護(hù)室，由手術(shù)室護(hù)士與監(jiān)護(hù)室護(hù)士進(jìn)行交接并記錄；⑹監(jiān)護(hù)室護(hù)士根據(jù)醫(yī)師醫(yī)囑進(jìn)行體位安置，并做常規(guī)皮膚保護(hù)。

1.2.4 提出潛在失效模式 在現(xiàn)況把握中，7例患者的壓瘡發(fā)生時間分別是術(shù)后24 h內(nèi)2例，術(shù)后48～72 h 5例；7例患者的手術(shù)時間平均6.8 h；術(shù)式中4例為體外循環(huán)術(shù)，平均年齡62.43歲。上述因素均是壓瘡發(fā)生的高危因素。通過分析發(fā)現(xiàn)，常規(guī)的預(yù)防壓瘡流程存在不全面的問題，根據(jù)查找出的原因，有針對性地做出改進(jìn)。

1.2.5 界定統(tǒng)計風(fēng)險優(yōu)先數(shù)的依據(jù) 運(yùn)用FMEA關(guān)鍵環(huán)節(jié)是界定統(tǒng)計風(fēng)險優(yōu)先數(shù)(risk priority number, RPN)計算。RPN是事件發(fā)生的頻率(Occ)、嚴(yán)重程度(Sev)、難檢度(Det)三者的乘積。O：事件起因的頻率，分為1～10級，1級為幾乎不發(fā)生失效，10級為極易發(fā)生失效；D：事件起因的發(fā)現(xiàn)程度，分為1～10級，1級為非?？赡鼙话l(fā)現(xiàn)，10級為幾乎不能被發(fā)現(xiàn)；S：潛在失效模式對事件影響后果的嚴(yán)重程度，一般分為1～10級，從1級的無失效后果到10級無警告的嚴(yán)重后果發(fā)生。計算公式為：RPN=Occ×Det×Sev；最小值為1×1×1=1，最大值為10×10×10=1000。值越大，說明失效模式隱患越大，越需要改進(jìn)。

1.2.6 找出原因，評出分?jǐn)?shù) 根據(jù)患者的身體素質(zhì)、醫(yī)護(hù)因素、疾病性質(zhì)、設(shè)備材質(zhì)及其他因素等進(jìn)行分析，查找現(xiàn)有預(yù)防壓瘡流程中的隱患，及時改進(jìn)，保證流程安全、全面，有效地指導(dǎo)臨床工作(表1)。

1.2.7 重新制定改進(jìn)措施并實(shí)施 ⑴重視圍手術(shù)期皮膚的術(shù)前、中、后的護(hù)理評估。在手術(shù)室護(hù)士術(shù)前訪視中，應(yīng)注意觀察患者的壓瘡危險因素評分，對低于15分的患者行再次評分，除使用Braden壓瘡評分外，同時參考“手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險因素評估表”進(jìn)行綜合評價和判斷[5]，并增加術(shù)中評估流程；術(shù)后評估待患者回到監(jiān)護(hù)室再進(jìn)行。⑵術(shù)中被動體位的保護(hù)。護(hù)士在擺放體位時，應(yīng)注意身體易受壓部位的保護(hù)，如骶尾部、髖部、肘部、膝部、頭部等。⑶減輕壓力與摩擦力。手術(shù)床的塑膠床墊應(yīng)改為高級泡沫墊，增加自制棉墊，以保護(hù)身體易受壓部位。對于預(yù)計手術(shù)時間超過6 h及以上的患者[6]，手術(shù)室護(hù)士在其身體易受壓部位給予多層硅膠敷料保護(hù)[7]，防止摩擦力和剪切力對局部皮膚的傷害。⑷術(shù)中采取加溫保護(hù)措施。對于行體外循環(huán)的患者，給予變溫毯加溫，巡臺護(hù)士在旁監(jiān)督，控制溫度為36°～37°，間斷加熱。輸入液體時，速度不宜過快，一般30 min為宜。⑸保證機(jī)體應(yīng)對手術(shù)創(chuàng)傷。對患有糖尿病及血白蛋白低于參考值的患者，術(shù)前應(yīng)控制血糖，并及時補(bǔ)充血漿或白蛋白。⑹對局部皮膚出現(xiàn)不同分期壓瘡的患者，制定不同的護(hù)理措施。⑺重新修訂手術(shù)患者預(yù)防壓瘡流程。在原有流程基礎(chǔ)上，增加：①對壓瘡風(fēng)險評分在15分及以下的患者，在護(hù)理記錄首頁做提示，提醒注意；②術(shù)前訪視單增加皮膚評估項(xiàng)目，結(jié)合其他手術(shù)風(fēng)險因素評分表，完善手術(shù)風(fēng)險評分；③患者入手術(shù)室，巡臺護(hù)士根據(jù)風(fēng)險評分進(jìn)行體位保護(hù)；④根據(jù)術(shù)式擺放體位，在易受壓部位襯墊棉墊、體位墊，并在受壓部位粘貼硅膠多層減壓敷料；⑤術(shù)中，巡臺護(hù)士查看受壓部位皮膚并記錄；⑥返回監(jiān)護(hù)室后，由監(jiān)護(hù)室護(hù)士根據(jù)患者的病情、皮膚受壓情況進(jìn)行體位安置，并與醫(yī)師及時溝通。

表1 心外科手術(shù)患者皮膚壓瘡FMEA原因及評分

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分比表示，并用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

通過表2看出，實(shí)施干預(yù)措施前RPN值總分為2334分；運(yùn)用FMEA，識別危險因素查找真因后，RPN值總分為234分，下降比率為(2334-234)/2334=89.97%，改進(jìn)成效顯著。應(yīng)用前壓瘡發(fā)生率為6.19%，應(yīng)用后為0.88%。χ2=195.77,P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 心外科手術(shù)患者實(shí)施FMEA前后RPN得分的比較 (分)

3 討論

通過應(yīng)用FMEA進(jìn)行對比，改進(jìn)手術(shù)患者預(yù)防壓瘡流程后，壓瘡發(fā)生率由實(shí)施干預(yù)前的6.19%下降至干預(yù)后的0.88%。一方面注重圍手術(shù)期皮膚的評估；一方面注意身體容易受壓部位的保護(hù)，如骶尾部、頭部。注意對上述部位的保護(hù)，可以降低壓瘡的發(fā)生率。我院手術(shù)室專科組將自制純棉布材質(zhì)的棉墊鋪于手術(shù)床墊上，保護(hù)了身體易受壓部位，并通過配合減壓貼的應(yīng)用，收到了較好的減壓效果；由于患者因病情、年齡等不可干預(yù)的因素，一旦發(fā)生難免壓瘡，應(yīng)及時做好壓瘡評估和治療工作。筆者在此次改善質(zhì)量主題工作中，從減壓敷料應(yīng)用，到手術(shù)室床墊材質(zhì)的改變，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持，以及器械科的合作；關(guān)鍵是護(hù)士提高安全意識，學(xué)會應(yīng)用FMEA方法，將低概率事件減少，達(dá)到護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，保證患者的安全。

[1] 李麗紅, 韓麗穎, 楊立爽. 循證護(hù)理在心血管外科患者壓瘡預(yù)防中應(yīng)用的效果評價[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2012,28(11):13-14.

[2] 陳曉寧, 彭春華, 柴艷紅. 外科手術(shù)中患者發(fā)生壓瘡的危險因素分析及護(hù)理對策[J]. 中國實(shí)用護(hù)理雜志, 2012,28(27):33.

[3] Feuchtinger J, Halfens R, Dassen T. Pressure ulcer risk assessment immediately after cardiac surgery----does it make a difference？ A comparison of three pressure ulcer risk assessment instruments within a cardiac surgery population[J]. Nurs Crit Care, 2007,12(1):42-49.

[4] 陳麗文, 周孝葉, 吳欲曉. 失效模式與效應(yīng)分析在降低顱腦術(shù)后患者引流管意外脫管發(fā)生率中的應(yīng)用[J]. 解放軍護(hù)理雜志, 2015,32(6):70-72.

[5] 魏 革, 胡 玲, 祝發(fā)梅. 手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險因素評估表的設(shè)計與應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志, 2011,46(6):578-580.

[6] Bulfone G, Marzoli I, Quattrin R, et al. A longitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategiesadopted in Italian operating theatres[J]. J Perioper Pract, 2012,22(2):50-56.

[7] Tschannen D, Bates O, Talsma A, et al. Patient-specific and surgical characteristics in the development of pressure ulcers[J]. Am J Crit Care, 2012,21(2):116-125.

馬 波(1972-)，女，遼寧海城人，副主任護(hù)師，碩士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.01.015

2015-09-28)