局部小切口內固定治療顴骨復合體骨折93例臨床分析

孫 旭， 郭 澍， 孫 強， 張雙溢

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論著-外科手術美容思維專題

局部小切口內固定治療顴骨復合體骨折93例臨床分析

孫 旭， 郭 澍， 孫 強， 張雙溢

目的 通過臨床回顧性研究，探討局部小切口在顴骨復合體骨折治療過程中的臨床應用及效果。方法 對93例顴骨復合體骨折患者在全身麻醉下行顴弓表面、眉尾、眶下緣及口內前庭溝等部位切口，將骨折復位后用微型鈦板堅固內固定。結果 所有患者的傷口均Ⅰ期愈合，瘢痕微小,無面神經損傷發(fā)生。隨訪6～15個月，其中2例出現(xiàn)術后張口困難，經功能鍛煉后張口度恢復正常；5例患者自覺雙側面形不對稱，取出內固定后自覺面形對稱滿意。結論 局部小切口手術進路可以通過微小創(chuàng)口獲得清晰的術野，減少了術中出血；其精確的復位和微小的瘢痕使顴骨復合體骨折復位后能得到令人滿意的效果。

顴骨復合體骨折； 小切口； 內固定； 臨床分析

顴骨復合體骨折(zygomatic complex fractures， ZCF)是臨床頜面創(chuàng)傷中常見的病種[1-3]。尤其是近20年來，隨著社會經濟的飛速發(fā)展，越來越多的交通事故導致了顴骨復合體骨折數量明顯上升[4]。而因顴骨復合體骨折后導致顴面部塌陷畸形、張口受限、患側面部麻木、復視、合并顱腦損傷等感覺及功能障礙，需要及早治療[5]。自2014年1月至2015年3月，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形外科采用局部小切口聯(lián)合頜面部其他切口行堅固內固定治療顴骨顴弓復合體骨折93例患者，獲得了滿意的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共93例患者。男性73例，女性20例；年齡8～64歲,平均36歲。車禍傷53例，打擊傷22例，墜落傷18例。所有患者均以頜面部3D CT確定骨折診斷。

2 治療方法

所有患者均在全身麻醉下采用局部小切口暴露骨折線。對于顴弓骨折，一般選擇在顴弓骨折凹陷處表面皮膚作長約2 cm切口；切開皮膚、皮下組織，鈍性分離肌層至骨膜，術中注意保護面神經；切開骨膜后分離并顯露骨折線，直視下解剖復位骨折斷端。根據骨折類型選擇不同長度的微型鈦板固定，最后分層縫合骨膜、肌層、皮下組織及皮膚。對于復雜性骨折，配合口內前庭溝、眶外側及眶下緣切口完成骨折復位及固定。

3 結果

所有患者術后3 d復查3D CT示骨折對位、對線良好，雙側對稱。于術后1周,軟組織切口均Ⅰ期愈合，咬牙合關系良好，無口內切口感染及面神經損傷。隨訪6～15個月，其中2例有輕度張口受限，經功能鍛煉后，張口度恢復正常；2例自覺面部外形不對稱，經取出內固定物后，自覺外形對稱；36例眶下區(qū)麻木，術后消失或逐漸恢復；15例復視者經骨折復位后均痊愈，視物正常。所有患者對術后面部皮膚微小瘢痕均較滿意。

4 典型病例

患者男性，24歲，以頜面部外傷3周為主訴入院?；颊咭蚋咛帀嬄鋫?，造成頜面骨折及胸腹部損傷而致昏迷，于外院行胸腔閉式引流、脾切除、肝修補術。患者的生命體征平穩(wěn)，左側顴弓、眶外側壁、眶下緣、下頜角存在骨質不連續(xù)，張口可容納1指，口內咬牙合關系紊亂，下唇左側麻木，無復視;3D CT提示：左側顴上頜骨復合體、顴弓、下頜角骨折(圖1)。患者在經鼻氣管插管全身麻醉下，以口內前庭溝切口配合眶下緣、眶外緣、顴弓表面等小切口實施骨折復位及堅固內固定術(圖2)。術后1個月,骨折對位、對線良好(圖3)，雙側對稱，瘢痕輕微(圖4)，張口可容納3指，患者對面部外形滿意。

5 討論

5.1 切口選擇 在臨床中，手術路徑在各個地區(qū)或者醫(yī)院往往有不同的選擇[6]。ZCF治療的理想手術路徑，應能使骨折斷端充分顯露，同時對面部結構的損傷最小化,以減少面部瘢痕和功能障礙。

對于ZCF手術治療的切口選擇、復位和固定，與骨折的部位和類型及傷后治療時間密切相關。臨床上常用的手術路徑包括頭皮冠狀切口、 顳部Gil-lie′s切口、上頜前庭溝切口、下瞼緣切口等[7]。

圖1 術前3D CT a. 左斜位 b. 水平位 圖2 術中切口 a. 左眉尾及左顴弓切口 b. 左下瞼緣切口 圖3 術后1個月3D CT a. 左斜位 b. 水平位 圖4 術后1個月 a. 正位 b. 左斜位

Fig 1 Preoperative of 3D CT. a. left oblique preview. b. horizontal preview. Fig 2 Intraoperative incision. a. left eyebrow end and left zygomatic arch incision. b. left lower eyelid margin incision. Fig 3 Postview of 3D CT at 1 month. a. left oblique postview.

b. horizontal postview. Fig 4 Postview at 1 month. a. frontal postview. b. left oblique postview.

傳統(tǒng)的冠狀切口視野顯露較完全，手術便利，可以避免面部切口瘢痕；但切口長、創(chuàng)傷大，同時可能伴有其他并發(fā)癥，如術后遺留瘢痕較長、禿發(fā)，術中翻開皮瓣時，可能損傷面神經并出現(xiàn)頭皮下血腫和感染、頭皮麻木、疼痛和感覺異常、面部軟組織下垂、顳窩凹陷等[8-9]。在術中,由顳部切口打開顳肌筋膜淺層可致脂肪疝出、液化，從而可能出現(xiàn)術后顳肌萎縮的缺點；單純上頜前庭溝切口因在口內路徑，有骨折斷端顯露不完全的缺點；下瞼下緣的局部小切口可能會出現(xiàn)下瞼外翻。

隨著現(xiàn)代整形外科微創(chuàng)/無創(chuàng)理論的提出，頜面部骨折的手術切口也在不斷發(fā)展，由原來的冠狀切口逐步向頜面部小切口轉變[10-11]。本組93例患者均采用頜面部小切口(顴弓表面切口、眶周切口、瞼下切口等)，必要時聯(lián)合口內前庭溝切口入路。這一方法是利用面部自然皮膚紋理，選擇隱蔽位置，盡可能選擇表面軟組織較少的位置，實現(xiàn)入路距骨折斷端最近，且固定可靠的目標，從而避免為滿足復位要求而大范圍分離暴露帶來的損傷。在保證患者形態(tài)、功能恢復的同時，最大限度地減少對面容的影響[12]，縮短了手術時間，減少了手術費用。我們選擇切口的所在部位，外傷時往往伴發(fā)挫裂傷，手術不額外增加瘢痕，并可在今后植入物去除時同期修整瘢痕。

與以往的局部小切口治療頜骨骨折比較，我們的方法不再局限于治療顴弓及眶下緣骨折。眉弓外側小切口及顴部小切口聯(lián)合上頜前庭溝切口，可完成顴上頜骨復合體復雜骨折[13]。顴部小切口單獨使用，可完成顴弓復雜骨折。瞼下緣小切口適用于合并眶壁骨折或陳舊性骨折的治療[14]。

5.2 面神經保護 對于面部小切口應特別注意對面神經的保護。解剖學研究表明，面神經顴、額支從腮腺上緣或前緣穿出，走行于咬肌筋膜中；每支又發(fā)出2、3支，由顴弓內1/3處斜行跨越顴弓或走行在顴弓下、上緣，其中顴支向前分布于眼輪匝肌，額支走行于顳淺筋膜深面，在眶上緣進入額肌。陸東輝等[15]通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)，顳支及其分支均跨顴弓后端淺面上行，而顴支及其分支多在顴弓前中1/3段跨顴弓表面斜向上行。根據面神經顳支、顴支走行的解剖學特點，一般選擇靠近顴弓中份上緣做一小切口，切開至皮下組織后，不再使用電刀銳性分離，而應用血管鉗小心鈍性分離肌層達骨膜表面，以保護面神經顳支和顴支；若發(fā)現(xiàn)其在顴弓淺面的面神經后，給予適當向前、后剝離，并使用寬拉鉤連同切開的筋膜外卷，間斷牽拉，則不會導致面神經損傷。術后適當使用神經營養(yǎng)藥物，有助于面神經功能的恢復[16]。本組患者無一例出現(xiàn)面神經損傷。

經臨床實踐發(fā)現(xiàn)，采用局部小切口內固定治療顴骨復合體骨折，術后效果評價良好，外形及功能恢復佳，瘢痕微小，無面神經損傷、瞼外翻等并發(fā)癥發(fā)生，值得臨床推廣應用。

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Treatment of zygomatic complex fracture with local small incision fixation: clinical analysis of 93 cases

SUNXu,GUOShu,SUNQiang,ZHANGShuang-yi.

(DepartmentofPlasticSurgery,TheFirstHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

GUOShu,Email:guoshu67@sohu.com

Objective To discuss the clinical application and effect of a local small incision in the treatment of zygomatic complex fractures by clinical retrospective study. Methods Ninety-three patients with zygomatic complex fractures underwent zygomatic arch surface, amygdala, infraorbital rim and intraoral vestibular incision under general anesthesia. The fractures were fixed with micro titanium plate after reduction. Results All the patients healed primarily with less scarring without facial nerve injury. Postoperative follow-up was performed for 6 to 15 months. Two cases with postoperative open mouth difficulty recovered after functional exercises. Five patients were with asymmetric facial shape by self-judgment, which improved by removing the internal fixation. Conclusion Through a tiny incision, the local small incision surgical approach can achieve a satisfactory effect on the fracture reduction of simple and moderate zygomatic complex fractures owing to a clear operative field with less intraoperative bleeding, accurate reduction and concealed scar.

Zygomatic complex fracture； Tiny incision； Internal fixation； Clinical analysis

110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形外科 第一作者：孫 旭(1987-)，男，遼寧沈陽人，醫(yī)師，碩士. 通信作者：郭 澍，110001，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.12.007

R782.2

A

1673-7040(2016)12-0726-03

2016-07-25)