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    健康創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)(四):績效付費管理
    ——中醫(yī)獨特技術注冊管理研究

    2016-07-16 07:04:49王錫寧宋兆普宋虎杰吳秉峻宋毅鵬王世華王小黨何麗云
    科學中國人 2016年32期
    關鍵詞:實驗性醫(yī)患醫(yī)學

    王錫寧,宋兆普,宋虎杰,吳秉峻,宋毅鵬,王世華,王小黨,何麗云*

    1.北京大學“醫(yī)院診療流程研究”課題組副組長;2.汝州市金庚康復醫(yī)院;3.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院;4.加拿大本杰明中醫(yī)診所;5.汝州市金庚康復醫(yī)院;6.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所

    健康創(chuàng)新生態(tài)系統(tǒng)(四):績效付費管理
    ——中醫(yī)獨特技術注冊管理研究

    王錫寧1,宋兆普2,宋虎杰3,吳秉峻4,宋毅鵬5,王世華6,王小黨6,何麗云6*

    1.北京大學“醫(yī)院診療流程研究”課題組副組長;2.汝州市金庚康復醫(yī)院;3.西安中醫(yī)腦病醫(yī)院;4.加拿大本杰明中醫(yī)診所;5.汝州市金庚康復醫(yī)院;6.中國中醫(yī)科學院中醫(yī)臨床基礎醫(yī)學研究所

    績效付費管理是采用符合人道精神的個性治療研究,鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協(xié)議并按照結果導向,將患者的康復結果作為績效付費支付依據(jù)。這種付費方法是在定額預付費制度基礎上改良?!鞍凑湛冃Ц顿M”引導醫(yī)生將工作重點放在積極創(chuàng)造康復結果上;“定額上不封頂”用直接經(jīng)濟利益獎勵有效技術應用?!敖Y構化費用分配”讓醫(yī)生從高效率獲得利益獎勵。“引入強制性雙向保險”增加醫(yī)患信任減少醫(yī)患矛盾;“導入第三方評價機制”改變科研脫離群眾、脫離實際的現(xiàn)狀,調(diào)配國家中醫(yī)科研主力扶持民間中醫(yī)藥技術實踐。

    項目付費;DRGs付費;績效付費;醫(yī)療保險

    1、引言

    無論是個人支付(自費)或是醫(yī)療保險支付(醫(yī)保),對于整個社會來說,醫(yī)療費用支出始終在持續(xù)快速增長,巨額醫(yī)療開支導致患者傾家蕩產(chǎn)、人財兩空已司空見慣。

    醫(yī)療對人的健康只起8%的作用,為什么醫(yī)療又可以在頃刻間耗盡患者家財甚至生命?現(xiàn)代醫(yī)學上很多不成熟的技術,通過商業(yè)運作,成為天下矚目的技術。這種無效、昂貴的現(xiàn)代技術,存在著科技欺詐的成份。

    為什么要以8%的績效損耗大于300%的社會資源,因為“生命無價,有1%的希望就要盡100%的努力”這種價值觀已經(jīng)作為社會良知和人類正義被達成共識。這種意識形態(tài)的窗口設計掩蓋了一個殘酷的事實:醫(yī)療是患者通往健康之路,也許是必經(jīng)之路,但肯定不是唯一之路。如果使患者健康還有另一條路可以選擇;如果還有一條更安全、有效、廉價且利益患者的健康之路的確存在而向患者隱瞞,或者我們只是聽說、或者那只是個案、或者屬于非法行醫(yī);故意拿患者一生積蓄和生命去表演醫(yī)療99%的無效努力是非故意謀財害命,從倫理上已經(jīng)違背了醫(yī)者誓言[1][2][3]。

    “當醫(yī)學理論與中醫(yī)實踐結果(現(xiàn)象)發(fā)生沖突的時候,應該修正醫(yī)學理論,而不是放棄實踐結果(聶文濤)”。反思“生命無價,有1%的希望就要盡100%的努力”價值觀,100%的努力就是要讓患者用生命和一生積蓄承擔所有風險嗎?我們真的做對了嗎?“讓患者傾家蕩產(chǎn)甚至失去生命”我們是否可以不這樣做?我們是否有更好的方法去做?因此,必需從流程上進行徹底的變革,從績效付費管理著手改革是符合醫(yī)學倫理的一種選擇[4][5][6][7]。

    2、基本要點

    醫(yī)學倫理:醫(yī)學倫理的任務是反映社會對醫(yī)學的需求、為醫(yī)學的發(fā)展導向、為符合道德的醫(yī)學行為辯護。不能有效解除疾病的醫(yī)學理論和方法,都是需要改進和發(fā)展的。只要理法能夠幫助人們擺脫疾病困擾,就應該保留。即使是錯誤的理論和方法,為了患者的身體健康,仍然需要保留?;颊咧辽?,生命至上,這就是醫(yī)學倫理。

    醫(yī)學發(fā)展方向:醫(yī)學模式已經(jīng)從生理模式轉(zhuǎn)向社會-生理模式。這說明醫(yī)學向著尊重生命的方向發(fā)展。只有尊重物種的習慣,物種的延續(xù)才有希望。人也是這樣。

    保護醫(yī)學行為:當確知一些手段可以幫助患者的時候,一切無效的醫(yī)療規(guī)范都應該讓路;當原有的醫(yī)療手段不能夠有效診斷和治療疾病的時候,更應該鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協(xié)議,并把治療結果當成今后研究的依據(jù)。有效的醫(yī)學方式,不應該因為某一些人的不理解,而不能應用于患者。

    項目付費制:對醫(yī)療服務過程中所涉及的每一服務項目制定價格,病人在享受醫(yī)療時逐一對服務項目付費或計費,然后由保險機構向病人或者醫(yī)療機構支付,這就是按服務項目付費方式,簡稱項目付費制。其主要特點是必須對每一個診療項目確定一個價格,并按每個項目服務總量進行償付。

    DRGs付費制:DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻譯為(疾?。┰\斷相關分類,它根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度,合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組,然后決定應該給醫(yī)院多少補償。DRGs是當今世界公認的比較先進的支付方式之一。DRGs的指導思想是:通過統(tǒng)一的疾病診斷分類定額支付標準的制定,達到醫(yī)療資源利用標準化。有助于激勵醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量管理,迫使醫(yī)院為獲得利潤主動降低成本,縮短住院天數(shù),減少誘導性醫(yī)療費用支付,有利于費用控制。DRGs用于醫(yī)療費用支付制度的基本出發(fā)點是:醫(yī)療保險的給付方不是按照病人在院的實際花費(即按服務項目)付賬,而是按照病人疾病種類、嚴重程度、治療手段等條件所分入的疾病相關分組付賬。

    績效付費制:績效付費是在DRGs付費基礎上與醫(yī)療質(zhì)量掛鉤,從預付費的定額中精準扣除因醫(yī)療質(zhì)量缺陷導致的次生醫(yī)療費用。那些對患者生命健康和機體功能構成直接危害的手術、放療和化療及以終身服藥為目的的治療本質(zhì)上都是有嚴重缺陷、需要改進和發(fā)展的醫(yī)療技術。績效付費制是改良醫(yī)療倫理缺陷的催化劑。

    3、雙向利益保全設計

    一切治療方案,無論是否科學,也無論是否有益于患者健康,醫(yī)生都無權替患者做出抉擇。醫(yī)生可以做的是,把自己掌握的知識告訴患者。患者在選擇治療方法上,有自主權,無論他選擇的是正確還是錯誤?;颊叩膫€人權利應該得到尊重,包括選擇安樂死。

    從人道和倫理講,一種應用于常見疾病的技術,即使對80%的患者有積極意義,也不應該將這種技術推廣到全部患者身上。因為其余的患者不應該為了那些多數(shù)患者而放棄生命和健康。因此,醫(yī)學上真正符合人道精神和醫(yī)學倫理的是個性治療研究。也就是要通過更為精準的分析,力爭對個別患者制定更符合他的治療方案。鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協(xié)議,鼓勵的具體方法就是:“雙向利益保全”。

    雙向利益保全是指醫(yī)生與患者在達成實驗性治療協(xié)議時,要對醫(yī)患雙方利益完整性進行保護性約定。醫(yī)患雙方建立約定需要事先達成三點共識,第一:尊重患者選擇權;第二:明確實驗性治療;第三:共同面對最壞的結果。醫(yī)生要面對的最壞結果(指與患者主觀行為有因果聯(lián)系的事件)是:身心損失【侮辱、襲擊、傷殘或傷亡】和財產(chǎn)損失(財物損壞或喪失)。患者要面對的最壞結果(指與醫(yī)生主觀行為有因果聯(lián)系的事件)是:非預期診療結果【意外(惡化、失能、傷、殘、亡)】、身心損失(隱私、侮辱、人格傷害)和財產(chǎn)損失(診金損失)。

    相關概念注釋:

    侮辱:指患者故意使用語言、肢體動作或者以其他方法,公開貶低、損害醫(yī)生的人格,破壞醫(yī)生的名譽,情節(jié)輕微?;颊吲c醫(yī)生無身體接觸。

    襲擊:指患者故意出其不意地攻擊醫(yī)生身體。結果不論患者與醫(yī)生是否有身體接觸。

    傷殘或傷亡:指醫(yī)生因患者行為受傷、致殘甚至死亡。

    財產(chǎn)損失:指患者故意使醫(yī)生的私有財物損壞或患者無理強占醫(yī)生財物。

    意外(惡化、失能、傷、殘、亡):指實驗性治療結果出現(xiàn)雙方都不愿意發(fā)生的變化,如病情惡化,病人機能減退或障礙、受傷、致殘、死亡。

    身心損失(隱私、侮辱、人格傷害):指醫(yī)生故意泄露患者隱私并造成惡劣影響;醫(yī)生故意使用語言、肢體動作或者以其他方法,公開貶低、損害病人的人格,破壞病人的名譽,情節(jié)輕微。

    財產(chǎn)損失(診金損失):指醫(yī)生用信息恐嚇或誤導患者選擇危險和昂貴的方案,使患者蒙受重大(萬元以上)經(jīng)濟損失。

    4、雙向保險管理

    鼓勵醫(yī)生與患者達成實驗性治療協(xié)議并強制加入雙向保險體系(簡稱雙保)。實驗性治療協(xié)議的費用構成可以采用“451支付保全”模式,451支付比例可以通過實踐驗證調(diào)整??傎M用40%用作醫(yī)生診金成本,總費用50%用作診療結果績效成本按績效付費(其中分為兩檔:初步康復占20%,徹底康復占30%),總費用10%用作雙向保險成本(其中:醫(yī)生保險占3%,患者保險占7%,賠付比例設為1:10000)。

    節(jié)點支付保全方法:醫(yī)患簽署實驗性治療協(xié)議,患者一次性或分期將約定費用支付到監(jiān)管機構,監(jiān)管機構將其中40%轉(zhuǎn)移支付給醫(yī)生,將其中10%轉(zhuǎn)移支付給聯(lián)合保險公司,余款50%作為績效酬金轉(zhuǎn)移支付給虛擬績效賬戶暫時由監(jiān)管機構代管;簡單明確的康復結果認定由醫(yī)患雙方確認約定,復雜模糊的康復結果認定由第三方評價機構裁定;達到初步康復標準,監(jiān)管機構向醫(yī)生轉(zhuǎn)移支付績效酬金20%;達到徹底康復標準,監(jiān)管機構再向醫(yī)生轉(zhuǎn)移支付尾款30%績效酬金。治療未達到康復結果,績效酬金余額全數(shù)返還患者。發(fā)生保險事件后,由保險公司認證并理賠,涉及專業(yè)技術問題由第三方評價機構協(xié)助保險公司認定。

    5、聯(lián)合保險執(zhí)行規(guī)則

    醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協(xié)議,被保險的主體包括:醫(yī)生和患者。被保險的客體包括:醫(yī)生的人身財產(chǎn)權益和患者的人身財產(chǎn)權益以及診治結果。醫(yī)患強制雙向保險在實際執(zhí)行過程中會遇到許多專業(yè)技術問題,給理賠造成困難。因此,保險公司需要聯(lián)合第三方評價機構聯(lián)合執(zhí)保。在雙保的申請和執(zhí)行環(huán)節(jié)都需要第三方評價機構參與認定。

    在雙保申請環(huán)節(jié)需要第三方評價機構協(xié)助保險公司認定事項包括:

    第一,醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協(xié)議完整規(guī)范,沒有缺漏關鍵信息。

    第二,醫(yī)生沒有用信息恐嚇或誤導患者選擇危險和昂貴的治療方案?;颊邔ν惙桨钢椴ⅹ毩⒆龀鲞x擇。

    第三,醫(yī)生與患者簽署協(xié)議關于初步康復標準可定義、可測量、可比較。

    第四,醫(yī)生與患者簽署協(xié)議關于徹底康復標準可定義、可測量、可比較。

    在雙保執(zhí)行環(huán)節(jié)需要第三方評價機構協(xié)助保險公司認定事項包括:

    第一,核實認定實驗性治療結果初步康復標準測量值有效。

    第二,核實認定實驗性治療結果徹底康復標準測量值有效。

    第三,核實認定實驗性治療結果發(fā)生意外并評估確定嚴重程度。

    6、績效付費管理

    績效付費管理是采用符合人道精神的個性治療研究,鼓勵醫(yī)生與患者簽署實驗性治療協(xié)議并按照結果導向,將患者的康復結果作為績效付費支付依據(jù)。醫(yī)生與患者在實驗性治療協(xié)議中可以自行協(xié)商擬定總費用并詳細約定費用構成比例,這種付費方法是在定額預付費制度基礎上改良?!鞍凑湛冃Ц顿M”有利于醫(yī)生將工作重點從利益自己轉(zhuǎn)移到利益患者,努力研究個性技術,積極創(chuàng)造康復結果;“定額上不封頂”有利于醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗積累不斷提高價值回報,越是成功率高的醫(yī)生績效報酬比例越高,用直接經(jīng)濟利益獎勵有效技術應用?!敖Y構化費用分配”有利于醫(yī)生主動節(jié)約醫(yī)療資源、降低診療成本、提高康復效率,從高效率獲得利益獎勵?!耙霃娭菩噪p向保險”有利于醫(yī)患協(xié)同合作,避免誤解和沖突,增加醫(yī)患信任減少醫(yī)患矛盾;“導入第三方評價機制”改變科研脫離群眾、科研脫離實際的現(xiàn)狀,調(diào)度國家科研力量大力扶持推動民間中醫(yī)藥技術發(fā)展,為強制性雙保險執(zhí)行理賠提供技術保障。

    參考資料

    [1]陳方義.我國醫(yī)療保障制度的思考[J].勞動理論與實踐. 2000(09)

    [2]夏宗明,李筱蕾.東西方醫(yī)療保障制度文化比較與全球化展望[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟.2000(05)

    [3]夏宗明,李筱蕾.醫(yī)療保障全球化與中國探索[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報.2001(07)

    [4]孫俊如.醫(yī)療服務支付方式的比較和運用[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究.2009(02)

    [5]江建林.我國醫(yī)生誘導需求現(xiàn)象研究[J].知識經(jīng)濟.2010 (08)

    [6]王小萬,楊莉,胡善聯(lián).按績效支付能否改善衛(wèi)生保健質(zhì)量?[J].中國循證醫(yī)學雜志.2008(05)

    [7].吳筱.政府在醫(yī)療保健領域的作用[J].鄭州輕工業(yè)學院學報(社會科學版).2007(03)

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