腹透管入腹下位切口套扎固定糾正難治性飄管移位的技術(shù)管理應(yīng)用

張文賢，劉伯英，肖艷美，董小偉，戴芳，魏蘭，劉彤中國人民解放軍第二五二醫(yī)院腎病中心，河北保定　071000

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腹透管入腹下位切口套扎固定糾正難治性飄管移位的技術(shù)管理應(yīng)用

張文賢，劉伯英，肖艷美，董小偉，戴芳，魏蘭，劉彤
中國人民解放軍第二五二醫(yī)院腎病中心，河北保定071000

［摘要］目的探討腹透管入腹下位腹部小切口手術(shù)套扎固定糾正難治性腹透管飄管移位的技術(shù)管理應(yīng)用.方法16例腹膜透析患者腹透管飄管移位，經(jīng)證實(shí)用常規(guī)非手術(shù)方法不能糾正，局麻下在腹透管入腹膜下位約5 cm處局部切口，逐層分離組織，常規(guī)縱行切開腹膜1 cm拉出腹透管，處理并分離粘連的腸系膜，充分游離清理腹腔內(nèi)腹透管，然后用大導(dǎo)引鉗把腹透管送入陶氏腔，并用3號(hào)線套扎固定腹透管并把套扎線縫扎于腹膜及腹膜外后鞘內(nèi)側(cè)緣.逐層處理各層組織，縫合皮膚.術(shù)后隨訪半年.結(jié)果16例患者均用上述方法成功處理難治性腹透管飄管移位.手術(shù)切口3 cm，手術(shù)時(shí)間（40±13）min.局麻耐受性好，有5例術(shù)中追加利多卡因5mg，術(shù)后疼痛輕微，僅3例患者夜間應(yīng)用1次止痛劑.術(shù)中電凝止血，術(shù)后沒有需輸血，術(shù)后兩天可見淡紅色腹透液，未見腹水滲漏、傷口滲血等情況.術(shù)后隨訪半年以上，未見出現(xiàn)飄管、滲漏、堵管等并發(fā)癥.術(shù)后8月有1例出現(xiàn)腹膜透析相關(guān)腹膜炎，無退出病例.結(jié)論對(duì)常規(guī)非手術(shù)方法難以糾正的腹透管飄管移位的患者，及時(shí)進(jìn)行腹透管入腹下位腹部小切口套扎固定糾正飄管移位，安全可靠，并發(fā)癥少，簡(jiǎn)便價(jià)廉.

［關(guān)鍵詞］終末期腎臟病；腹膜透析；飄管；技術(shù)管理

腹膜透析（PD）是終末期腎臟?。‥SRD）腎臟替代治療的重要手段，操作簡(jiǎn)便，無需全身肝素化，無需特殊設(shè)備，對(duì)中分子清除效果好，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，費(fèi)用相對(duì)便宜，已經(jīng)被越來越多ESRD患者接受.植入腹透管后最常見的并發(fā)癥包括PD管的堵塞移位（飄管），其中大網(wǎng)膜粘連包裹是透析管堵塞的重要原因［1］.一旦出現(xiàn)引流或灌入不暢，飄管移位最為常見.當(dāng)采取常規(guī)非手術(shù)方式（運(yùn)動(dòng)、局部按摩甚至導(dǎo)絲介入等）仍不能成功，只能采取手術(shù)方法，包括拔管后等待重新置管，目前多采用腹腔鏡方法糾正，但此法相對(duì)復(fù)雜且費(fèi)用較高.筆者研究出一種新的手術(shù)方法，從而探討腹透管入腹下位腹部小切口用線套扎固定糾正難治性腹透管飄管的臨床意義及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下.

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇該院2009年6月—2014年6月采取常規(guī)非手術(shù)方式（運(yùn)動(dòng)、局部按摩甚至導(dǎo)絲介入等）仍不能成功的PD飄管移位患者16例，均為慢性腎臟病（CKD）5期，其中男性7例，女性9例，平均年齡（33.4±12.6）歲.其中慢性腎炎綜合征8例，糖尿病腎病4例，多囊腎1例，其他3例.入選患者均符合如下標(biāo)準(zhǔn)：①確診為CKD5期，具有腎替代指征，年齡小于53歲；②無嚴(yán)重胸腔及肺部疾病史；③體重指數(shù)（BMI）20～30 kg/m2；④出凝血功能正常；⑤無腫瘤、精神異常、吸毒等，生活自理；⑥患者及家屬自愿選擇PD；⑦在腹透中突然出現(xiàn)腹透管引流不暢或不出液，一周內(nèi)經(jīng)采取常規(guī)非手術(shù)方式不成功，經(jīng)X線證實(shí)腹透飄管移位，同意采取手術(shù)糾正.排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者不能耐受再次手術(shù)；②患者拒絕PD及再次手術(shù).

1.2手術(shù)方法

患者仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾.確定原腹透管入腹部位，然后標(biāo)記其下位5 cm為切口中心點(diǎn)（圖1所示）. 0.5%鹽酸利多卡因局部侵潤麻醉（2%利多卡因20 m L稀釋）.作縱行切口，長約3 cm，血管鉗鈍性分離脂肪層達(dá)腹直肌前鞘并切開，鈍性分離肌層，切開腹直肌后鞘，鈍性分離腹直肌，充分暴露腹橫筋膜及腹膜，縱行切開長約1 cm.借助腹平片，用小型鈍邊拉鉤把腹內(nèi)腹透管緩慢拉出，常規(guī)分離并逐段分扎切除粘連的網(wǎng)膜，充分暴露入腹的腹透管，用20 mL肝素鹽水快速?zèng)_洗并充分清除腹透管內(nèi)及小孔內(nèi)的網(wǎng)膜組織.用大導(dǎo)引鉗把腹透管緩慢送入陶氏腔，并用3號(hào)絲線套扎兩圈固定腹內(nèi)腹透管并把套扎線縫扎于腹膜及腹膜外后鞘內(nèi)側(cè)緣，固定的腹透管與后鞘縫扎點(diǎn)距離約1.5 cm.測(cè)試PD液出入通暢，縫扎腹膜及逐層常規(guī)處理各層組織，縫合皮膚.

1.3觀察指標(biāo)

所有患者原則上隔日換藥，保持傷口干燥清潔.術(shù)后7d內(nèi)進(jìn)腹透液1 000 mL/次（1.5%或2.5%Baxter公司葡萄糖低鈣乳酸透析液，雙聯(lián)系統(tǒng)管路）.保留2～3 h放出，7d后改為標(biāo)準(zhǔn)劑量（2 000 mL/次）.隨訪半年以上，觀察置管情況，腹內(nèi)腹透管位置，腹透成功情況.

圖1　手術(shù)示意圖注：①原切口，②糾正切口，③趾骨聯(lián)合水平。1～2距離5 cm，1～3距離10～15 cm，2～3距離5～10 cm

2　結(jié)果

16例PD患者均用上述方法成功處理難治性腹透管飄管移位.手術(shù)切口3 cm，手術(shù)時(shí)間（40±13）min.局麻耐受性好，有5例術(shù)中追加利多卡因5mg，術(shù)后疼痛輕微，僅3例患者夜間應(yīng)用一次止痛劑.術(shù)中電凝止血，術(shù)后沒有需輸血，術(shù)后兩天可見淡紅色腹透液，未見腹水滲漏、傷口滲血等情況.術(shù)后隨訪半年以上，未見出現(xiàn)飄管、滲漏、堵管等并發(fā)癥.術(shù)后8月有1例出現(xiàn)PD相關(guān)腹膜炎，無退出病例. 16例患者切口均在腹正中線左側(cè)旁，其中左后偏10例，右后偏6例.均為網(wǎng)膜包裹粘連所致.

3　討論

隨著PD相關(guān)技術(shù)的不斷進(jìn)展，尿毒癥患者選擇PD的患者越來越多，傳統(tǒng)的腹透植管術(shù)采取開放式植管法，不能觀察腹透患者腹腔內(nèi)具體情況，但一些相關(guān)并發(fā)癥，如霉菌性腹膜炎及導(dǎo)管相關(guān)飄管移位等，是終止PD的重要原因.一般PD相關(guān)并發(fā)癥分為機(jī)械并發(fā)癥和感染并發(fā)癥（出口、隧道并發(fā)癥）.機(jī)械并發(fā)癥置導(dǎo)管位置不良、移位、堵塞或包裹所致的腹膜透析液引流不暢，以及腹膜透析液滲漏、疝等腹腔結(jié)構(gòu)的異常，其分為腹腔內(nèi)壓增高相關(guān)并發(fā)癥和導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥兩類.導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥以導(dǎo)管漂移和導(dǎo)管堵塞（飄管移位）最常見，導(dǎo)管向上翹，漂移上真骨盆外，進(jìn)入上腹部，腹透液進(jìn)出受限或不能，可以通過腹部X線，腹膜腔造影，超聲等檢查.在初期，處理上通過腸道輕瀉劑，促進(jìn)腸蠕動(dòng)；適當(dāng)活動(dòng)，變化體位.導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良，且不能自發(fā)復(fù)位時(shí)，采取手法復(fù)位（兩手按摩）；鋼絲導(dǎo)引復(fù)位（C型臂引導(dǎo)），以上兩種方式結(jié)合.難治性導(dǎo)管飄管移位多見于大網(wǎng)膜包裹粘連，堵塞腹透管.出現(xiàn)導(dǎo)管漂移網(wǎng)膜包裹、粘連和導(dǎo)管堵塞，以上方法往往效果不佳.

一旦被網(wǎng)膜包裹粘連移位堵管，需要重新拔管植管，但再次飄管移位風(fēng)險(xiǎn)極大.近年來，腹腔鏡技術(shù)被用于PD患者放置腹透管或糾正飄管移位［2-6］，但此法一般采用2～4個(gè)穿刺通道［4-6］，增加出血和滲漏風(fēng)險(xiǎn)［7］，而且還需要在全身麻醉下建立氣腹，操作繁瑣，需要專用設(shè)備，費(fèi)用高，不適合高危不耐受全麻的尿毒癥患者.類似以將腹透管固定在膀胱或子宮背面及網(wǎng)膜固定、懸掛或切除術(shù)等手術(shù)措施，這些大多是在腹腔鏡下進(jìn)行的.

PD管的在位和通暢是PD患者順利進(jìn)行的前提和保障，導(dǎo)管相關(guān)的并發(fā)癥是影響PD成功的重要環(huán)節(jié).本研究中尚未發(fā)現(xiàn)患者再次網(wǎng)膜包裹飄管移位的發(fā)生，這非常令人振奮.目前對(duì)手術(shù)切口的體表定位趨于認(rèn)同以恥骨聯(lián)合為標(biāo)志，比較常見的置管位置在恥骨聯(lián)合以上10～15 cm.該中心再次手術(shù)切口選于恥骨聯(lián)合上5～10 cm水平，如此低位有以下兩種考慮，一是與解剖學(xué)上大網(wǎng)膜在腹腔的分布范圍有關(guān)［8］，固定的導(dǎo)管位置越低，與大網(wǎng)膜接觸甚至發(fā)生包裹粘連的幾率越??；二是較低的位置導(dǎo)管走行的位置越低，受腸蠕動(dòng)的影響越小，導(dǎo)管發(fā)生漂移的幾率很小.

該中心腹透飄管包裹粘連的發(fā)生率為7.8%，多見于平均年齡較小者.對(duì)45歲以下患者，如果在患者開始置入腹透管時(shí)使用切口下固定技術(shù)，可能對(duì)避免腹透管飄管有益，尚待進(jìn)一步探討.

該科從2009年6月開始實(shí)施在原有切口下再次手術(shù)固定腹透管，經(jīng)過探討該法逐漸成熟，手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單，把再次飄管移位的風(fēng)險(xiǎn)降到了最低，并且費(fèi)用較低，臨床可操作性強(qiáng)，患者易接受.患者對(duì)局麻耐受性好，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，在直視下觀察腹透管粘連情況并酌情處理，所以，最大限度減少并發(fā)癥，非常值得臨床推廣.

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［中圖分類號(hào)］R69

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1672-5654（2016）02（c）-0026-03

DOI：10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.06.026

收稿日期：（2015-11-21）

Technique Managem ent App lication of Correcting Refractory Catheter Malposition by Loop Ligature and Fixation of Catheter Insertions Minilaparotom y

ZHANG Wen-xian，LIU Bo-ying，XIAO Yan-mei，DONG Xiao-wei，DAI Fang，WEI Lan，LIU tong Department of Nephrology，PLA 252th Hospital，BaoDing，Hebei Province，071000 China

［Abstract］Ob jective To investigate the technique management application of correcting refractory peritonealdialysis catheter malposition and blockage by loop ligature and fixation through minilaparotomy of hypogastrium peritonealdialysis catheters insertions. Methods In this study，16 peritonealdialysis patients with peritonealdialysis catheter malposition and blockage were ineffective with nonsugical reposition，who received local incision about 5 cm below hypogastrium peritonealdialysis catheter insertions，tissues were seperated layer by layer，peritoneums were vertically cut then pulled peritonealdialysis catheters. peritonealdialysis catheters were freed and removed sufficiently. Put peritonealdialysis catheters into Dow cavity，then loop ligated and fixed by 3# silk thread and sutured the ligation line to peritoneum. Managed the tissues layer by layer. All patients followed up for half year. Resu lts All 16 cases with refractory peritonealdialysis catheter malposition were successfully reposited. No malposition，leakage or blockage was found in more than six months follow-up. Conclusion It is safe，simple，inexpensive and with less complication to correct refractory peritonealdialysis catheter malposition and blockage by loop ligature and fixation through minilaparotomy of hypogastrium peritonealdialysis catheters insertions promptly.

［Key words］End-stage renaldisease；Peritonealdialysis；Catheter malposition；Technique management