有害無益的過度治療

金昌鳳

說起過度治療，可能不少人至今還記得幾年前哈爾濱一起轟動(dòng)全國的“天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)”案，74歲的翁先生因惡性淋巴瘤并發(fā)癥被送進(jìn)一家三甲醫(yī)院。在67天住院時(shí)間里，患者家屬向醫(yī)院繳納了139.7萬多元醫(yī)藥費(fèi)，加上醫(yī)生建議的自購藥等，總醫(yī)藥費(fèi)超過了500萬元。盡管付出天價(jià)醫(yī)藥費(fèi)，老人還是撒手人寰。

案件經(jīng)媒體曝光以后，紀(jì)委、衛(wèi)生部門等紛紛介入調(diào)查處理，這是一起典型的嚴(yán)重?fù)p害群眾利益的違紀(jì)、違法的過度治療案件。于是，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員都受到了處分。

有專家指出，我國惡性腫瘤過度治療的現(xiàn)象在各地、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在。比如，按照美國腫瘤治療指南，晚期肺癌患者或者手術(shù)后肺癌患者，化療周期一般不應(yīng)超過4～6個(gè)?？墒窃谖覈L(zhǎng)達(dá)10個(gè)甚至20個(gè)周期化療的現(xiàn)象并不少見。按照美國的這一治療指南，年齡超過60歲，已達(dá)到ⅢA期的肺癌患者，不宜進(jìn)行放射治療。因?yàn)檫@些患者免疫力極弱，如經(jīng)放射治療，很容易出現(xiàn)放射性肺炎，將加速患者死亡。

但在我國，對(duì)70歲甚至80歲以上的患者進(jìn)行放射治療的也比比皆是。這是極不正常的現(xiàn)象。還是前面提到的那家哈爾濱三甲醫(yī)院，曾經(jīng)給一位82歲的白血病患者化療。醫(yī)生云：得了血癌，沒做過化療豈不可惜？患者和家屬哪里明白其中的利害，化療藥物使用的第二天，老人半邊身子就不會(huì)動(dòng)了，十多天以后去世……

有的專家指出，目前癌癥患者大致可以分為“三個(gè)”三分之一：三分之一可算屬于正常治療；三分之一被過度治療治死了；還有三分之一患者聽說患了絕癥被嚇?biāo)懒恕＿^度治療問題也是人命關(guān)天，不可忽視。臨床上惡性腫瘤的過度治療現(xiàn)象主要表現(xiàn)為醫(yī)院及治療標(biāo)準(zhǔn)、擴(kuò)大手術(shù)范圍、醫(yī)用材料過度浪費(fèi)及過度醫(yī)療保健等。

有的醫(yī)生指出，近年來抗腫瘤新藥、新設(shè)備和新治療方法的問世在一定程度上給惡性腫瘤患者帶來了福音。然而，為了獲得更大的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)生和醫(yī)院往往傾向于放棄傳統(tǒng)的治療手段而去追求技術(shù)尚不成熟、療效尚不確切、費(fèi)用較高的新方法、新藥物。即使是經(jīng)典治療方案，不少醫(yī)務(wù)人員亦熱衷于盡可能地使用新藥，擴(kuò)大適應(yīng)癥，延長(zhǎng)療程。其中包含的利益驅(qū)動(dòng)既隱蔽又似乎合情合理——療效明確的藥物不良反應(yīng)也很明確，使用時(shí)可能對(duì)患者不安全，經(jīng)濟(jì)效益也較低；而療效不明確的藥物不良反應(yīng)多較小或尚不明確，往往具有高額的經(jīng)濟(jì)回報(bào)。結(jié)果，沒有相應(yīng)治療效益的過度治療往往占了治療費(fèi)用的一半以上，有的甚至比有效治療的費(fèi)用高出數(shù)倍。這種現(xiàn)象在一定范圍內(nèi)廣泛存在，導(dǎo)致惡性腫瘤過度治療在臨床上泛濫。

另外，腫瘤患者綜合治療的過度現(xiàn)象也比較普遍。將手術(shù)、放療、化療、生物治療、中醫(yī)中藥等方法綜合起來治療，一直被認(rèn)為是惡性腫瘤治療的有效方法。但是，綜合各種方法的治療并非對(duì)所有患者都適用，相當(dāng)多的患者并不能從中受益。以消化道腫瘤為例，研究表明，胃癌輔助治療的結(jié)局并不令人滿意。前瞻性、隨機(jī)性的多藥化療研究結(jié)果顯示，5-氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素（FAM方案）并無延長(zhǎng)生存期的作用；歐美的類似研究亦不能證明輔助性化療對(duì)進(jìn)展期胃癌有效。盡管如此，胃癌患者術(shù)后接受長(zhǎng)期化療的現(xiàn)象仍隨處可見。雖然結(jié)直腸惡性腫瘤對(duì)化療和放療比較敏感，但目前直腸癌全系膜切除術(shù)（TME）患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)率只有5%～10%，如果所有患者術(shù)后常規(guī)接受放（化）療，意味著90%～95%的患者在進(jìn)行過度治療。如果將化療有效率最高為50%考慮在內(nèi)，受益者則更是少之又少。廣大患者卻因此承擔(dān)著不必要的風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另一方面，大腸癌的化療目前認(rèn)為只有亞葉酸鈣+5-氟尿嘧啶、草酸鉑、伊立替康等方案被證實(shí)有治療價(jià)值，中藥、基因藥物或細(xì)胞因子等幾乎沒有獨(dú)特的單藥療效，但后者的臨床應(yīng)用仍相當(dāng)廣泛。

據(jù)專家介紹，惡性腫瘤過度治療的問題日益引起醫(yī)學(xué)界和社會(huì)各界的重視。有人認(rèn)為，對(duì)晚期惡性腫瘤患者應(yīng)該實(shí)行對(duì)癥治療、姑息腫瘤病灶存在的治療方式，爭(zhēng)取帶癌長(zhǎng)期生存；但如果過度治療，對(duì)晚期惡性腫瘤患者來說無異于雪上加霜。常常可以見到，惡性腫瘤患者的死亡不是因?yàn)槟[瘤本身造成的，而是由于過度的、“積極的”殺傷性治療所致。例如，肝癌合并腹水、黃疸患者，如果仍然采用手術(shù)和化療藥物介入治療，結(jié)果可能導(dǎo)致患者肝功能衰竭而死亡。還有肺癌患者肺氣腫、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肺葉切除后再化療，結(jié)果患者可能呼吸衰竭更嚴(yán)重；白細(xì)胞過低仍然堅(jiān)持高強(qiáng)度化療，結(jié)果患者骨髓衰竭，合并感染高熱而死亡等等。

一位醫(yī)生透露，目前他所在的醫(yī)院，除產(chǎn)科外，所有科室都在收治腫瘤患者，我國癌癥患者逐年增多，醫(yī)院的腫瘤治療“一派繁榮”。如果患者診斷出患有惡性腫瘤，除少數(shù)因經(jīng)濟(jì)或健康狀況太差無法治療外，絕大多數(shù)一定會(huì)積極接受治療。醫(yī)生如果出于利益的原因，或者是對(duì)這種惡性腫瘤治療認(rèn)識(shí)不夠?qū)I(yè)等原因，建議患者接受他們安排的過度治療，患者和家屬很難拒絕。

俗話說，病急亂投醫(yī)。很多患者及家屬對(duì)惡性腫瘤過度治療不但不會(huì)拒絕，還可能會(huì)支持這種治療。在患了絕癥十分絕望之時(shí)會(huì)不惜一切代價(jià)去治療，只要有一線希望就積極配合，認(rèn)為只有手術(shù)“根治”才能萬無一失；認(rèn)為放療、化療多多益善，只有好藥、貴藥、進(jìn)口藥才能有效，即使最后仍無回天之力，也盡了力，對(duì)得起患者了。在這種情況下，醫(yī)生通常也會(huì)“尊重”患者的意見，在知情者同意的情況下進(jìn)行過度治療。惡性腫瘤過度治療不僅僅是醫(yī)院和醫(yī)生的問題，也是醫(yī)患雙方的問題，患者及家屬也有一定責(zé)任。

隨著科普知識(shí)的普及，信息資源的不斷擴(kuò)大，患者和家屬從各方面獲得的醫(yī)療信息也越來越多，使得沒有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的他們對(duì)臨床醫(yī)療處于一知半解的狀態(tài)，加上法律意識(shí)增強(qiáng)，媒體的負(fù)面報(bào)道也在不斷充斥耳目，很多患者在就醫(yī)一開始就充滿了警惕與疑問，醫(yī)患關(guān)系非常緊張，醫(yī)生稍有不慎就會(huì)被患者質(zhì)疑，此時(shí)醫(yī)生多采用大量的檢查、化驗(yàn)以確保診斷準(zhǔn)確無誤、用“寧左勿右”的治療去避免患者及家屬誤解醫(yī)生不負(fù)責(zé)任、不給予積極治療而產(chǎn)生糾紛；其次是部分臨床醫(yī)生對(duì)腫瘤的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)癌前病變、交界性腫瘤、低度惡性腫瘤和高度惡性腫瘤存在認(rèn)識(shí)上的混淆，在制定治療方案時(shí)，往往過于注重對(duì)惡性腫瘤的徹底殺傷或根治，從而導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大化，放、化療療程過長(zhǎng)，劑量過大。另外，還存在少數(shù)醫(yī)生醫(yī)德低下，無視患者的痛苦，為追求經(jīng)濟(jì)效益而不斷推薦昂貴的檢查及治療方法；或?yàn)榱俗约旱目茖W(xué)研究、課題項(xiàng)目誘導(dǎo)患者采用尚未成熟的治療方式。上海中醫(yī)藥大學(xué)何裕民教授認(rèn)為，惡性腫瘤治療要做到“以人為本”，要以最大限度延長(zhǎng)患者生命、提高生存質(zhì)量為終極目的。對(duì)晚期惡性腫瘤患者應(yīng)該針對(duì)病情，采取不同的對(duì)癥治療方法，以改善癥狀，減輕痛苦，讓患者與癌“和平共處”，從而達(dá)到延長(zhǎng)壽命，提高生存質(zhì)量的目的。對(duì)待惡性腫瘤患者，目前治療手段主要是手術(shù)、放療和化療，被稱為治療惡性腫瘤的“三板斧”，但卻不一定適合所有的，尤其是晚期惡性腫瘤的患者。讓惡性腫瘤患者與癌“和平共處”，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療腫瘤觀念的一種根本轉(zhuǎn)變，它以提高臨床獲益率為根本目的。通俗地講，就是當(dāng)惡性腫瘤處于穩(wěn)定期，即人體內(nèi)的腫瘤停止生長(zhǎng)或生長(zhǎng)非常緩慢時(shí)，患者就可以和癌“和平共處”，放棄原本打“殲滅戰(zhàn)”的戰(zhàn)術(shù)，和腫瘤打一場(chǎng)以提高自身免疫力為主的“拉鋸戰(zhàn)”。