術(shù)前微量白蛋白尿?qū)衿赑CI術(shù)后心肌損傷的價(jià)值研究

王曉燕　秦利強(qiáng)　宋春麗　岳琳　籍振國(guó)　劉紅彬　劉志紅

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·論著·

術(shù)前微量白蛋白尿?qū)衿赑CI術(shù)后心肌損傷的價(jià)值研究

王曉燕秦利強(qiáng)宋春麗岳琳籍振國(guó)劉紅彬劉志紅

050011河北省石家莊市第三醫(yī)院心內(nèi)二科

【摘要】目的探討術(shù)前微量白蛋白尿(MAU)對(duì)擇期PCI術(shù)后心肌損傷的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法入院擇期行PCI的患者346例，根據(jù)術(shù)前24 h MAU排出量進(jìn)行分組。對(duì)2組患者臨基線(xiàn)資料、術(shù)前、術(shù)后心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)和肌紅蛋白(MYO)進(jìn)行對(duì)比。結(jié)果2組患者年齡、性別、吸煙、高血壓等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)中球囊擴(kuò)張總時(shí)間、最大壓力、支架長(zhǎng)度、支架個(gè)數(shù)、單支病變、雙支病變、三支病變情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者術(shù)后cTnI，CK-MB，MYO水平均高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組患者術(shù)前CK-MB、cTnI、MYO水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組cTnI、MYO水平仍無(wú)差異(P>0.05)，但術(shù)后MAU陽(yáng)性組CK-MB水平高于陰性組(P<0.01)。結(jié)論冠脈介入治療可引起心肌損傷，但術(shù)前MAU對(duì)PCI術(shù)后引起心肌損傷尚無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】微量白蛋白尿；冠狀動(dòng)脈介入治療；心肌損傷；心肌;肌鈣蛋白I；肌酸激酶同工酶；肌紅蛋白

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已經(jīng)成為冠心病患者重建正常血運(yùn)最有效的方法，冠脈介入治療術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物的增高與住院期間及近中期心血事件的發(fā)生率增高密切相關(guān)，因此，冠脈介入治療手術(shù)前、后正確地評(píng)估心肌損傷程度具有重要的意義。微量白蛋白尿(microalbuminuria, MAU)是反映腎小球疾病和損傷的一項(xiàng)非常靈敏的指標(biāo),最近研究表明其同時(shí)也是全身血管病變的早期表現(xiàn)，冠心病患者存在MAU可能與內(nèi)皮功能障礙或全身低度炎性反應(yīng)有關(guān)[1]。本研究根據(jù)術(shù)前MAU水平對(duì)346例行冠脈介入治療患者進(jìn)行分組，測(cè)定術(shù)前、術(shù)后24 h cTnI、CK-MB和MYO水平，觀察MAU陽(yáng)性和MAU陰性的患者術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物的變化，探討術(shù)前MAU水平對(duì)于冠脈介入術(shù)后心肌損傷的影響。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2015年1月在我院心內(nèi)科住院的冠心病患者346例，男306例，女40例；平均年齡(62±12)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)冠脈造影顯示3支主要冠脈中至少1支血管的病變狹窄程度≥70%；(2)急性心梗者心肌梗死距進(jìn)入研究的時(shí)間必須大于3周；(3)無(wú)泌尿系統(tǒng)疾病如腎炎，腎病綜合征，泌尿系感染；(4)無(wú)血肌酐明顯升高，提示腎功能不全者；(5)無(wú)其他心臟病如心臟瓣膜病、心肌病、心包炎；(6)無(wú)各種原因引起的有癥狀的心功能不全；(7)無(wú)明確的血液系統(tǒng)疾病、腫瘤者。

1．2方法

1.2.1指標(biāo)采集:所有入選患者術(shù)前常規(guī)采集病史，包括吸煙史、高血壓病史、糖尿病病史等。采清晨空腹靜脈血，送檢血常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂等。

1．2．2尿液標(biāo)本的收集、檢測(cè)及分組方法:心電圖收集早晨7時(shí)至次日手術(shù)前早晨7時(shí)的24 h尿液，貯存于貯存器中，記錄24 h總尿量，充分混勻，取10 ml標(biāo)本待用。采用散射免疫比濁法測(cè)定24 h尿微量白蛋白排出量。根據(jù)患者術(shù)前24 h尿微量白蛋白排出量≥30 mg定為MAU陽(yáng)性組，共151例；<30 mg為MAU陰性組，共194例。

1．2．3血清cTnI、CK-MB、MYO的采集與檢測(cè):患者均于手術(shù)當(dāng)天清晨及術(shù)后24 h分別采集肘靜脈血3 ml，標(biāo)本常溫放置30～60 min后，將自凝血以3 000 r/min離心，采用美國(guó)DPC公司生產(chǎn)的全自動(dòng)免疫熒光化學(xué)發(fā)光分析儀(IMMULITE系統(tǒng))及原裝試劑盒。CK-MB正常值為<5.0 ng/ml，cTnI正常值為<1.0 ng/ml，MYO正常值為<70 ng/ml。

1．2．4PCI的操作過(guò)程及術(shù)中檢測(cè)指標(biāo):所有患者在入院后均由兩名有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師嚴(yán)格按照操作規(guī)程實(shí)施手術(shù)，以Judkin’s法行冠狀動(dòng)脈造影術(shù)及進(jìn)一步PCI治療，左主干狹窄>50%或其他血管及主要分支狹窄>70%被認(rèn)為有意義。術(shù)中記錄冠脈病變支數(shù)、病變部位、血管擴(kuò)張總時(shí)間及最大擴(kuò)張壓力、支架置入支數(shù)及長(zhǎng)度、手術(shù)中側(cè)枝閉塞、冠脈痙攣等情況。

2結(jié)果

2.12組患者基線(xiàn)特征比較2組患者年齡、性別比、吸煙、高血壓、糖尿病、陳舊性心肌梗死、血脂水平方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者基線(xiàn)特征比較

2.22組患者介入治療操作相關(guān)因素及冠脈血管病變情況比較2組患者術(shù)中球囊擴(kuò)張總時(shí)間、最大壓力、支架置入支數(shù)、支架長(zhǎng)度、單支病變、雙支病變、三支病變方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者介入治療操作相關(guān)因素及冠脈血管病變情況比較

2.32組心肌損傷標(biāo)志物比較MAU陽(yáng)性組及MAU陰性組術(shù)前術(shù)后cTnI、CK-MB，MYO水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。MAU陽(yáng)性組及陰性組術(shù)前 cTnI 分別為(0.18±0.11)ng/ml、(0.19±0.13)ng/ml，2組術(shù)后24 h cTnI分別為(1.27±0.73)ng/ml、(1.11±0.69)ng/ml，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)前MYO分別為(19.85±7.80)ng/ml、(20.44±8.10)ng/ml，術(shù)后24 h MYO分別為(34.23±15.14)ng/ml、(31.99±11.07)ng/ml，組間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)前CK-MB分別為(3.64±1.17)ng/ml、(3.82±0.98)ng/ml，術(shù)后24 h陽(yáng)性組為(9.46±4.15)ng/ml，高于陰性組(6.68±4.12)ng/ml，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3～5。

表32組患者cTnI水平比較

組別術(shù)前cTnI術(shù)后24hcTnIMAU陽(yáng)性組(n=151)0.18±0.111.27±0.73*MAU陰性組(n=194)0.19±0.131.11±0.69*

注：與術(shù)前比較，*P<0.01

表42組患者CK-MB水平比較

組別術(shù)前CK-MB術(shù)后24hCK-MBMAU陽(yáng)性組(n=151)3.64±1.179.46±4.15*#MAU陰性組(n=194)3.82±0.986.68±4.12*

注：與術(shù)前比較，*P<0.01；與MAU陰性組比較，#P<0.05

表5　2組患者M(jìn)YO水平變化比較　±s

注：與術(shù)前比較，*P<0.01

3討論

PCI已經(jīng)成為冠心病的重要治療手段，能解除冠狀動(dòng)脈狹窄以及開(kāi)通閉塞的冠狀動(dòng)脈從而改善心絞痛癥狀、改善心功能，提高患者的生活質(zhì)量。但冠脈介入治療可能引起心肌損傷，表現(xiàn)為術(shù)后心肌損傷標(biāo)記物濃度升高。術(shù)后心肌損傷標(biāo)志物的增高與住院期間及近中期心血管事件的發(fā)生率增高密切相關(guān)[1,2]。冠脈介入治療引起心肌損傷的發(fā)生機(jī)制有：(1)冠狀動(dòng)脈側(cè)支閉塞；(2)微血管栓塞；(3)球囊擴(kuò)張時(shí)間和次數(shù)及壓力；(4)支架的應(yīng)用；(5)發(fā)病前基礎(chǔ)病變；(6)其他：手術(shù)操作引起的冠狀動(dòng)脈夾層、狹窄動(dòng)脈開(kāi)通后的再灌注損傷、手術(shù)引起內(nèi)皮受損所致的微血管痙攣都可能參與了心肌損傷的發(fā)生。本結(jié)果顯示：MAU陽(yáng)性組和陰性組患者術(shù)后24 h cTnI、CK-MB水平均明顯高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，提示冠狀動(dòng)脈介入治療引起了心肌損傷。346例患者中，術(shù)后cTnI和CK-MB陽(yáng)性者為152例、130例，分別占43.93%、37.57%。cTnI和CK-MB在評(píng)價(jià)心肌損傷中有較好的相關(guān)性。2組患者術(shù)后24 h MYO略高于術(shù)前水平，但其值均在正常范圍內(nèi)。總之，PCI術(shù)后cTnI，CK-MB和MYO升高的程度直接和心肌損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，因此應(yīng)盡可能減少手術(shù)操作引發(fā)的心肌損傷。

微量白蛋白尿(microalbuminuria,MAU)一般指尿中白蛋白排出量在(30～300 mg/24 h)或尿白蛋白排出率(urinary albumin excretion rate,UAER)在(20～200 μg/min)[3]。全身的血管內(nèi)皮功能障礙將MAU與冠心病聯(lián)系在一起，并且在動(dòng)脈粥樣硬化(arteriosclerosis,AS)的啟動(dòng)和發(fā)展中發(fā)揮重要的作用[4]。全身低度炎性反應(yīng)可能既是內(nèi)皮功能障礙的原因也是其結(jié)果，這兩者之間又存在緊密的聯(lián)系。MAU與冠心病心血管事件的關(guān)系：HOPE試驗(yàn)表明MAU是獨(dú)立于血壓等危險(xiǎn)因素與心血管事件的發(fā)生相關(guān)[5]。Mann等[6]對(duì)HOPE研究中已有動(dòng)脈粥樣硬化性血管病患者的亞組研究發(fā)現(xiàn)，存在MAU的個(gè)體，心肌梗死、卒中或心血管性死亡的危險(xiǎn)性增加2倍。Lekatsas等[7]對(duì)急性心肌梗死患者進(jìn)行研究，有MAU的急性心肌梗死患者冠脈粥樣硬化的程度和嚴(yán)重性顯著高于MAU陰性者，Ravipati等[8]也發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否存在糖尿病有MAU的患者再發(fā)心肌梗死的發(fā)生率明顯增高。Lekatsas等[9]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)糖尿病的急性心肌梗死患者，有MAU的個(gè)體住院期間病死率顯著高于無(wú)MAU個(gè)體(6.6% vs 0.68%，P=0.01)。Andrew等[10]對(duì)6 814 例不同人種的大規(guī)模臨床試驗(yàn)也證實(shí)了微量白蛋白尿增加了冠狀動(dòng)脈粥樣硬化不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。近年研究表明MAU與心血管疾病的多種危險(xiǎn)因素如年齡、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂異常、缺乏體力活動(dòng)等密切相關(guān)[11,12]，本研究顯示，基線(xiàn)資料中MAU陽(yáng)性組患者在吸煙(35.71%)、糖尿病(17.86%)、既往心肌梗死(14.29%)、三支病變(39.29%)比例均高于陰性組，但差異尚無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)操作過(guò)程中球囊擴(kuò)張的最大壓力及擴(kuò)張的時(shí)間、支架置入的支數(shù)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。MAU陽(yáng)性組和MAU陰性組患者術(shù)前的cTnI，CK-MB，MYO均為陰性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后24 h 2組患者cTnI、MYO水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24 h MAU陽(yáng)性組CK-MB水平高于MAU陰性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。雖然CK-MB反應(yīng)心肌損傷特異性較高，但并非心肌細(xì)胞所特有，本試驗(yàn)結(jié)果術(shù)后cTnI水平2組并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，CK-MB與cTnI出現(xiàn)不一致情況，暫不能說(shuō)明MAU陽(yáng)性組手術(shù)引起的心肌損傷更重。

綜上所述，冠狀動(dòng)脈介入治療引起了心肌損傷。鑒于術(shù)前MAU水平對(duì)擇期冠脈介入治療術(shù)后心肌損傷無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值，我們應(yīng)再尋找更有效的觀測(cè)指標(biāo)篩選高危患者，指導(dǎo)介入醫(yī)師操作從而減少介入手術(shù)引起的心肌損傷，改善患者預(yù)后。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.13.019

【中圖分類(lèi)號(hào)】R 446.112

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)13-1986-03

(收稿日期：2016-02-11)