稀碘伏灌腸聯(lián)合中藥對惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期凝血功能的影響

沈裕厚魏齊棟尹宏達(dá)

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稀碘伏灌腸聯(lián)合中藥對惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期凝血功能的影響

沈裕厚①魏齊棟①尹宏達(dá)①

【摘要】目的：研究惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期的血清內(nèi)毒素水平及凝血功能的動態(tài)變化，探討應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合腸道清潔去污的臨床意義。方法：選擇惡性梗阻性黃疸行胰十二指腸切除手術(shù)患者56例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為治療組（A組，n=28）和治療對照組（B組，n=28），另設(shè)正常對照組（C組，n=20）。A組入院后除術(shù)前一般準(zhǔn)備外，另外每日服用中藥茵陳小承氣湯和生理鹽水碘伏灌腸，B組行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備。觀察監(jiān)測兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清內(nèi)毒素（plasma endotoxin，PE）、凝血功能。結(jié)果：A、B兩組入院時PE、活化部分凝血激酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FG）、D-二聚體（D-D）、血漿凝血酶原時間（PT）與C組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。A、B兩組術(shù)前及術(shù)后PE、FG、D-D與APTT相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前及術(shù)后A組PE、FG、D-D與APTT下降幅度明顯大于B組（P＜0.05）。結(jié)論：惡性梗阻性黃疸患者均存在不同程度的內(nèi)毒素血癥及凝血功能障礙，術(shù)前應(yīng)用稀碘伏灌腸聯(lián)合中藥口服治療能清潔胃腸道，降低內(nèi)毒素血癥，改善術(shù)前的高凝狀態(tài)和術(shù)后的出血傾向及DIC的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】惡性梗阻性黃疸； 內(nèi)毒素血癥； 凝血功能； 灌腸； 茵陳小承氣湯

①河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院 河南 新鄉(xiāng) 453000

First-author’s address：The Central Hospital of Xinxiang City，Xinxiang 453000，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.12.023

惡性梗阻性黃疸因膽汁引流不暢可引起嚴(yán)重的肝損傷，導(dǎo)致肝腎功能不全、內(nèi)毒素血癥、凝血功能異常及門脈高壓癥等，直接影響患者病情發(fā)展和預(yù)后［1］。這些患者有明顯的出血或血栓形成等凝血功能異常現(xiàn)象，有資料表明90%以上惡性腫瘤患者凝血功能存在異常且大部分處于高凝狀態(tài)，圍手術(shù)期可發(fā)生出血、血栓形成、DIC等嚴(yán)重并發(fā)癥［2］。因此，如何減輕內(nèi)毒素血癥及其給機(jī)體帶來的凝血功能障礙是治療惡性梗阻性黃疸的關(guān)鍵，也是目前臨床研究的熱點(diǎn)。本研究收集2013年3月-2015年3月可行手術(shù)的惡性梗阻性黃疸患者56例，手術(shù)前給予稀碘伏灌腸聯(lián)合中藥茵陳小承氣湯口服等治療，并通過動態(tài)監(jiān)測圍手術(shù)期血清內(nèi)毒素及凝血功能等指標(biāo)，探討惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期的血清內(nèi)毒素水平、凝血功能的動態(tài)變化及應(yīng)用此方法的臨床意義。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年3月-2015年3月本院收治的惡性梗阻性黃疸行胰十二指腸切除手術(shù)病例56例，其中胰頭癌18例，壺腹癌10例，膽總管末端癌28例。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：治療組（A組）28例，胰頭癌8例，壺腹癌5例，膽總管末端癌15例，年齡38～72歲，中位年齡56.5歲；治療對照組（B組）28例，胰頭癌10例，壺腹癌5例，膽總管末端癌13例，年齡45～78歲，中位年齡61.2歲。兩組患者術(shù)前年齡、性別、合并癥等經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊呔ㄟ^術(shù)前CT、MRI、B超影像學(xué)診斷、手術(shù)切除標(biāo)本后病理學(xué)證實(shí)。另設(shè)正常對照組（C組）健康獻(xiàn)血者20例，年齡35～75歲，中位年齡60.7歲。該研究經(jīng)新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院倫理審查委員會審查批準(zhǔn)，所有入組者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 A組患者入院后，除行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備外，并加用中藥茵陳小承氣湯（茵陳20 g，山梔子15 g，生大黃15 g（后下），厚樸12 g，枳實(shí)

12 g，加水500 ml煎成200 ml）100 ml，2次/d，并給予生理鹽水碘伏液（含有效碘0.025%）500 ml，每天保留灌腸一次，手術(shù)前夜用生理鹽水碘伏液清潔灌腸。B組則行常規(guī)胃腸道準(zhǔn)備。根據(jù)患者的具體情況術(shù)前準(zhǔn)備一般在3～5 d。

1.3 手術(shù)方式 A、B兩組患者均行胰十二指腸切除術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后均給予抗感染、營養(yǎng)支持、保肝、維持水電解質(zhì)平衡、重要臟器功能監(jiān)護(hù)及各種并發(fā)癥防治等。另外A組在術(shù)后48 h后經(jīng)胃管緩慢注入茵陳小承氣湯（劑量同術(shù)前），夾閉胃管2 h，2次/d。

1.5 觀察指標(biāo)及檢測

1.5.1 血清內(nèi)毒素（plasma endotoxin，PE）檢測 兩組患者入院時、術(shù)前1 d及術(shù)后3、7、14、21 d分別抽取空腹靜脈5 ml，置于低溫冰箱待標(biāo)本夠一定數(shù)量后檢測。采用鱟試劑動態(tài)濁度法定量檢測血清內(nèi)毒素［試劑為北京百星高科技術(shù)開發(fā)有限公司提供美國內(nèi)毒素檢測（LAL）試劑］。

1.5.2 凝血功能檢測 兩組患者入院時、術(shù)前1 d、術(shù)后3、7、14、21 d分別抽血化驗(yàn)?zāi)δ埽夯罨糠帜っ笗r間（APTT）、纖維蛋白原（FG）、D-二聚體（D-D）、血漿凝血酶原時間（PT）。應(yīng)用日本Sysmex公司血液凝固分析儀（型號：CA-500）。試劑購自上海太陽生物技術(shù)公司。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，兩兩比較采用 X2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組PE測定值比較 A、B兩組患者入院治療前PE含量均明顯高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A組入院時PE與術(shù)前、術(shù)后7 d相比均有顯著下降（P＜0.05）。B組術(shù)前PE與入院時相比，無明顯變化（P＞0.05）。術(shù)后3、14 d與術(shù)前PE比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。A、B兩組入院治療前PE相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而在術(shù)前1 d、術(shù)后3、7、14 d相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)前1 d、術(shù)后7 d兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。詳見表1。

表1 A、B兩組和C組血清內(nèi)毒素水平兩兩比較（±s） EU/mL

表1 A、B兩組和C組血清內(nèi)毒素水平兩兩比較（±s） EU/mL

*與C組相比，P＜0.01；△與A組對應(yīng)時間點(diǎn)相比，P＜0.05；#與本組上一時間點(diǎn)相比，P＜0.05

組別　　入院時　　術(shù)前1 d　　術(shù)后3 d　　術(shù)后7 d　　術(shù)后14 d　　術(shù)后21 d A組（n=28）　0.73±0.15*　0.53±0.19#　0.39±0.37#　0.31±0.10#　0.21±0.08　0.19±0.11 B組（n=28）　0.72±0.22*　0.71±0.11△　0.52±0.20△#　0.40±0.07　 0.33±0.13△#　0.21±0.09 C組（n=20）　0.18±0.06

2.2 三組FG、D-D與APTT比較 A組入院后FG、D-D與APTT、PT與術(shù)前相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組術(shù)后FG、D-D與APTT、PT與術(shù)后3 d相比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。B組術(shù)后7 d PT、FG、D-D與APTT與術(shù)前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B兩組入院時PT、FG、D-D與APTT含量與C組相比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A、B兩組術(shù)前1 d PT、FG、D-D與APTT相比，術(shù)后3 d FG、D-D與APTT相比及術(shù)后7 d D-D與APTT相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 A、B兩組和C組凝血系列水平比較（±s）

表2 A、B兩組和C組凝血系列水平比較（±s）

*與C組比較，P＜0.05；△與A組同一時間點(diǎn)相比，P＜0.05；#與本組上一時間點(diǎn)比較，P＜0.05

APTT （s）A組（n=28） 入院時　 8.0±1.4*5.3±0.8*　3.0±0.3*88.7±25.4*術(shù)前1 d10.9±0.9#3.8±0.7#　1.5±1.0#67.6±12.8*#術(shù)后3 d11.6±1.4#3.6±0.4#2.0±1.2　74.1±16.7術(shù)后7 d13.0±3.5#3.5±0.9　2.4±1.5　44.8±30.2#術(shù)后14 d13.4±3.3　3.0±0.2　3.0±2.2　28.9±10.5#術(shù)后21 d13.2±1.7　2.5±0.3　2.0±1.3#29.4±8.4 B組（n=28） 入院時　 8.2±1.1*5.0±0.6*　2.8±0.6*91.1±32.6*術(shù)前1 d 9.3±1.5△4.5±0.3△2.2±0.9△82.8±22.5△術(shù)后3 d10.2±2.1　4.4±0.5△3.0±0.6△88.7±17.4△*術(shù)后7 d12.5±1.5#3.4±0.7#　3.2±0.9△63.2±26.9△#術(shù)后14 d13.0±1.7　3.2±0.9　2.5±1.4　38.0±14.2#術(shù)后21 d13.2±0.3　2.7±0.3　2.5±1.0　32.3±11.9 C組（n=20）　11.5±0.8　2.5±0.2　1.2±0.7　26.7±9.4組別　　時間　PT （s）FG （g/L）D-D （μg/mL）

3 討論

惡性梗阻性黃疸患者由于膽道阻塞膽汁不能排入腸道并返流入血，不能抑制腸道內(nèi)細(xì)菌增長，導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌增多并且內(nèi)毒素釋放增加，腸道黏膜屏障受損，大量內(nèi)毒素進(jìn)入血液循環(huán)，又因此類患者肝臟功能受損，網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)對血液中的內(nèi)毒素清除率明顯下降，因此產(chǎn)生嚴(yán)重的內(nèi)毒素血癥［3-4］。本研究通過動態(tài)監(jiān)測這類患者圍手術(shù)期不同時間血清內(nèi)毒素含量，結(jié)果顯示，入院時其含量明顯高于正常對照組C組（P＜0.01）。表明惡性梗阻性黃疸患者入院時已存在不同程度的內(nèi)毒素血癥。應(yīng)用稀碘伏灌腸聯(lián)合中藥茵陳小承氣湯口服等治療方法的A組患者，入院后至手術(shù)前PE有明顯下降（P＜0.05），而未應(yīng)用該方法治療的B組患者，入院后至術(shù)前PE無明顯下降（P＞0.05），說明術(shù)前應(yīng)用該方法能夠有效地抑制腸道細(xì)菌生長，并減少細(xì)菌產(chǎn)生內(nèi)毒素，從而降低患者內(nèi)毒素水平。術(shù)后兩組PE均有明顯下降（P＜0.05），A組患者手術(shù)后第3天下降最明顯（P＜0.01），至術(shù)后第14天降至正常。B組患者術(shù)后7天下降最明顯（P＜0.01），至術(shù)后21 d基本降至正常。結(jié)果表明，術(shù)后A組PE下降速度較B組明顯增快，說明通過手術(shù)解除膽道梗阻后膽汁引流通暢，肝功能好轉(zhuǎn)，腸道黏膜損傷恢復(fù)，及術(shù)后中藥的應(yīng)用，導(dǎo)致腸道內(nèi)細(xì)菌生長受到抑制，數(shù)量減少，細(xì)菌移位控制，內(nèi)毒素水平下降。

此類患者圍手術(shù)期還表現(xiàn)為血管內(nèi)皮的損傷、凝血系統(tǒng)被激活、繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)和血小板活性增高的高凝和纖溶亢進(jìn)狀態(tài)［5］。有研究證實(shí)，惡性腫瘤常處于高凝狀態(tài)，其機(jī)制可能為凝血活性增高、代償性抗凝能力增強(qiáng)和血管內(nèi)皮損傷造成血小板黏附能力增強(qiáng)［6-7］。由于手術(shù)創(chuàng)傷、出血和麻醉等因素的影響，血管內(nèi)皮損傷加重、血小板活化、凝血功能被進(jìn)一步激活以及繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)等因素造成患者術(shù)后出現(xiàn)局部微血栓形成和繼發(fā)性出血傾向［8］。本研究結(jié)果顯示，入院時A、B兩組的FG、D-D與APTT含量較C組明顯升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示此類患者術(shù)前血液凝血能力增強(qiáng)，處于高凝狀態(tài)，與惡性腫瘤患者存在高凝異常的報道一致。入院后應(yīng)用該方法的A組患者，至術(shù)前FG、D-D與APTT含量有明顯下降（P＜0.05）；而未應(yīng)用該方法的B組患者沒有明顯變化（P＞0.05）。說明患者手術(shù)前應(yīng)用該方法能夠改善患者的高凝狀態(tài)，其機(jī)制可能是由于內(nèi)毒素水平降低，患者肝功能改善，肝臟合成纖維蛋白的能力增加，從而使高凝狀態(tài)有所好轉(zhuǎn)。術(shù)后A、B兩組患者FG、D-D與APTT含量較術(shù)前均有明顯下降（P＜0.05），PT含量顯著升高（P＜0.05），A組患者術(shù)后3 d下降較明顯（P＞0.01），至術(shù)后14 d基本恢復(fù)正常（P＞0.05）。B組患者術(shù)后7 d才有所下降（P＜0.05），至術(shù)后21 d基本恢復(fù)正常（P＞0.05）。A、B兩組組間比較，術(shù)前1 d，術(shù)后7、14 d亦有明顯差別（P＜0.05）。結(jié)果說明術(shù)后A、B兩組凝血功能均有好轉(zhuǎn)，A組較B組下降更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步證實(shí)該方法能改善術(shù)后凝血功能。B組術(shù)后3 d PT，APTT和FG濃度與術(shù)前差異不顯著，提示引起惡性梗阻性黃疸患者出血傾向的原因可能是纖溶亢進(jìn)而不是凝血物質(zhì)缺乏，也說明此類患者術(shù)前可能已存在由內(nèi)毒素血癥和腫瘤浸潤引起的血管內(nèi)皮損傷和血小板聚集能力增強(qiáng)的問題。因此，A組患者應(yīng)用稀碘伏灌腸聯(lián)合中藥茵陳小承氣湯口服治療可能是通過降低了內(nèi)毒素水平而改善圍手術(shù)期的高凝狀態(tài)和出血傾向。

根據(jù)中草藥藥理，茵陳小承氣湯具有行起散淤、通理攻下、破瘕積聚之功效，能使機(jī)體六腑順暢，胃氣順而消脹滿，行氣通便［9］。現(xiàn)代藥理研究表明：茵陳、山梔子有保肝、利膽、降黃等作用，這有利于提高肝臟生物轉(zhuǎn)化功能及促進(jìn)受損肝細(xì)胞功能的恢復(fù)［10-11］；大黃、厚樸還具有較強(qiáng)的抑菌作用，大黃不僅能促進(jìn)胃腸蠕動，增加胃腸黏膜的血流灌注，而且還能清除患者血漿內(nèi)的有害毒素、抑制部分細(xì)胞因子活性，減輕炎癥反應(yīng)等效果［12-13］。本文中A組患者圍手術(shù)期應(yīng)用茵陳小承氣湯，血漿內(nèi)毒素水平較B組明顯下降快，凝血功能明顯改善，也證實(shí)了該中藥制劑具有減輕內(nèi)毒素、改善凝血之功效。

碘伏是一種在臨床上已廣泛應(yīng)用于皮膚和黏膜的消毒的有機(jī)碘溶液，能夠迅速殺滅各種細(xì)菌、病毒、真菌及芽孢等，無明顯刺激性，穩(wěn)定性好，并具有一定的緩釋作用；低濃度溶液也具有很好的滅菌作用［14］。有試驗(yàn)表明：應(yīng)用稀碘伏溶液灌腸，能夠安全有效的降低肝硬化患者腸道細(xì)菌移位所致的內(nèi)毒素血癥，改善肝功能，在臨床應(yīng)用中未發(fā)現(xiàn)與之有關(guān)的不良反應(yīng)［15］。因此，對惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期應(yīng)用稀碘伏清潔胃腸道，可殺滅腸道內(nèi)大量細(xì)菌，減少腸道內(nèi)細(xì)菌移位，減少內(nèi)毒素釋放，減輕內(nèi)毒素血癥對機(jī)體危害，改善患者凝血功能，有利于患者的恢復(fù)。

綜上所述，本試驗(yàn)證實(shí)了惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期存在不同程度內(nèi)毒素血癥，同時也合并有凝血功能障礙，表現(xiàn)為術(shù)前高凝狀態(tài)。內(nèi)毒素血癥在引起機(jī)體肝功能損害、凝血功能障礙中起著非常重要的作用，也是引起術(shù)后肝功能不全、出血、血栓、DIC、SIRS和MODS的發(fā)生的重要原因。惡性梗阻性黃疸患者圍手術(shù)期應(yīng)用稀碘伏灌腸聯(lián)合中藥口服治療，能清潔胃腸道，有效地殺滅腸道內(nèi)大量細(xì)菌，減少腸道內(nèi)細(xì)菌移位，減少內(nèi)毒素釋放，降低內(nèi)毒素血癥及對機(jī)體的損害，對改善術(shù)前高凝狀態(tài)以及促進(jìn)術(shù)后凝血功能的恢復(fù)，有積極的臨床意義。

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Effect of Dilute Povidone Iodine Coloclysis and Taking Traditional Chinese Herbal Drug in the Perioperative Period on Blood Coagulation Function of Patients with Malignant Obstructive Jaundice

SHEN Yu-hou，WEI Qi-dong，YIN Hong-da.//Medical Innovation of China，2016，13（12）：078-081

【Abstract】Objective：To study the dynamic condition of endotoxin levels and blood coagulation function of patients with malignant obstructive jaundice in the perioperative period and clinical significance of cleaning intestinal tract by using the method of integrated traditional and western medicine.Method：56 patients with malignant obstructive jaundice who were prepared for operation were divided into the treatment group（A group，n=28） and the control group（B group，n=28），and the normal control group（C group，n=20）.Besides general preoperative preparation，Chinese herbs-Xiao Cheng Qi Decoction of Orintal Wormwood was taken and normal saline iodophor diluent enema were carried out in A group.Routine preoperative preparation was excuted in B group. The kinetic changes of plasma endotoxin（PE） levels and blood coagulation function during the perioperative period were compared.Result：The plasma endotoxin（PE），fibrinogen（FG），D-dimer（D-D），prothrombin time （PT） and activated partial thromboplastin time（APTT） levels of A group and B group were obviously different contrast to these of C group on admission to hospital（P＜0.05），but the differences were not significant between A group and B group （P＞0.05）.And PE，F(xiàn)G，D-D，PT and APTT levels of A group and B group were obviously different in the perioperative period（P＜0.05），and the differences were significant between A group and B group （P＜0.05），and PE，F(xiàn)G，D-D，PT and APTT levels of A group decreased more obviously than those of B group （P＜0.05）.Conclusion：The patients with malignant jaundice all have endotoxemiaand dysfunction of blood coagulationto some extent.The use of the therapy with dilute Povidone Iodine coloclysis and taking Chinese herbs-Xiao Cheng Qi Decoction of Orintal Wormwood before operation can clean gastrointestinal tract，decrease the rate of endotoxemia，improve hypercoagulation state before operation and decrease the rate of bleeding tendency and disseminated intravascular coagulation（DIC）.

【Key words】Malignant obstructive jaundice； Endotoxemia； Blood coagulation function；Coloclysis； Chinese herbs-Xiao Cheng Qi Decoction of Orintal Wormwood

通信作者：沈裕厚

收稿日期：（2015-10-30） （本文編輯：程旭然）