經(jīng)皮穴位電刺激治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床觀察

陸惠芳,馬睿杰,葉賽球,張煥軍

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經(jīng)皮穴位電刺激治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床觀察

陸惠芳1,馬睿杰2,葉賽球3,張煥軍4

(1.杭州市蕭山區(qū)瓜瀝鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心,杭州 311241;2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院,杭州 310002;3.德清縣中醫(yī)院,湖州 313216;4.寧波市江東區(qū)明樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心,寧波 315040)

觀察經(jīng)皮穴位電刺激治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床療效。144例圍絕經(jīng)期患者采用經(jīng)皮穴位電刺激治療。觀察治療前、治療后、治療后3個月Kupperman評分(KI評分)、圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(MENQOL)評分、血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)水平的變化,并進行安全性評價,并將收集到的數(shù)據(jù)分別進行意向性分析(ITT)和符合方案集分析(PP)。ITT分析和PP分析比較,得到一致的結(jié)果,與治療前相比,治療后及治療后3個月隨訪KI評分均降低(＜0.05);與治療前相比,治療后及治療后3個月隨訪MENQOL評分均下降(＜0.05),但治療后3個月隨訪的MENQOL評分較治療后升高(＜0.05);與治療前相比,治療后血清E2水平上升,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后及治療后3個月隨訪血清FSH水平與治療前比較,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。經(jīng)皮穴位電刺激可以改善圍絕經(jīng)期綜合征患者的臨床癥狀,提高患者的生存質(zhì)量,改善血清E2水平,且較為安全。

電刺激療法;針刺療法;圍絕經(jīng)期綜合征;意向性分析;符合方案集分析

圍絕經(jīng)期綜合征是指婦女絕經(jīng)前后,因性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、烘熱汗出、煩躁易怒、失眠、眩暈、耳鳴、焦慮不安、腰酸背痛、皮膚蟻行感等。一般發(fā)生在40～55歲之間[1]。且在中國的相關(guān)調(diào)查中呈城市化、腦力勞動化趨向[2]。圍絕經(jīng)期綜合征嚴重困擾著中老年女性的身體狀況及日常生活。經(jīng)皮穴位電刺激應用簡便,在臨床治療中有它的應用優(yōu)勢,本研究采用自身前后對照,觀察經(jīng)皮穴位電刺激治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例主要來源于2015年12月至2017年8月浙江省中山醫(yī)院針灸科、德清縣中醫(yī)院針灸科、寧波江東明樓街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心針灸科的門診患者,各中心48例,共144例?；颊叩钠骄挲g為50歲,平均病程為18.36個月。其中絕經(jīng)患者68例,占47.2%。在試驗過程中,8例患者未完成全部治療中途脫落,7例患者未完成隨訪,故實際納入全分析集為129例。本研究謹遵赫爾辛基宣言(2000年版)所闡述的倫理原則和中國有關(guān)臨床研究規(guī)范、法規(guī)進行。本課題研究已通過浙江省中山醫(yī)院倫理委員會的審查(批件文號ZSLL-KY-2015-013)。

1.2 診斷標準

采用美國生殖學會2001年圍絕經(jīng)期診斷標準。①經(jīng)期脫落≥2次或無月經(jīng)間隔≥60 d。②血清FSH水平單相升高(月經(jīng)第2天至第4天測)。③出現(xiàn)相關(guān)癥狀,血管舒縮功能不穩(wěn)定,如潮熱、汗出等;神經(jīng)精神癥狀,如失眠、偏頭痛、煩躁不安等;泌尿生殖道萎縮癥狀,如陰道干、性交痛等。各種癥狀的組合及嚴重程度存在個體差異。④超聲或影像學檢查排除子宮、卵巢的器質(zhì)性疾病。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡40～55歲;③改良Kupperman評分≥15分;④近3個月未經(jīng)過雌、孕激素替代治療;⑤簽署知情同意書,自愿參加本項研究者。

1.4 排除標準

①妊娠;②卵巢、子宮切除術(shù)后或局部放療術(shù)后;③近3個月內(nèi)使用過性激素類藥物治療者;④嚴重肝腎功能不全者,精神病患者,惡性腫瘤患者或合并其他系統(tǒng)嚴重疾病者;⑤原因不明陰道出血者。

2 治療方法

采用韓氏疼痛治療儀(HANS-100A),兩對電極分別粘貼連接雙側(cè)子宮、雙側(cè)天樞,頻率為2/100 Hz,刺激強度為4～10 mA(至患者能忍受為準),每次治療30 min。隔日1次,共治療1個月。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 Kupperman Index(KI評分)

KI評分是目前國際上廣泛采用的、用于評價絕經(jīng)期綜合征癥狀嚴重程度的方法,由醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀及程度綜合評分。評分采取量化方式,分數(shù)越高,癥狀越重。

癥狀評分=基本分×程度評分;總分=各癥狀評分之和。癥狀評分的基本分為,潮熱汗出4分;感覺異常、失眠、心煩不寧易激動、泌尿系統(tǒng)感染、性生活困難各2分;抑郁、眩暈、疲乏、骨關(guān)節(jié)痛、頭痛、心悸、皮膚蟻走感各1分。每種癥狀按無、輕、中、重程度計為0～3分,并乘以癥狀評分來計算,滿分為63分。于治療前、治療后、治療后3個月隨訪進行評分。

3.1.2 圍絕經(jīng)期生存質(zhì)量量表(menopause-specific quality of life, MENQOL)

MENQOL量表(總分174分),不同于Kupperman評分,由患者自行填寫,以自身感受為基礎(chǔ),實時監(jiān)測自身癥狀嚴重程度、進展情況等。包括患者軀體感覺/心理感覺和泌尿生殖道癥狀等多項指標。于治療前、治療后、治療后3個月隨訪進行評分。

3.1.3 性激素測定

主要是觀察血清雌二醇(estradiol, E2),卵泡刺激素(follicle stimulating hormone, FSH)。血清E2和FSH值可以了解卵巢功能,是圍絕經(jīng)期綜合征患者最常關(guān)注的性激素指標。性激素的測定時間為未停經(jīng)者,于治療前、治療后、治療后3個月隨訪的鄰近的月經(jīng)期第2～4天進行上肢靜脈抽血;已停經(jīng)者則于治療前2～4天、治療結(jié)束后2～4天、治療結(jié)束3個月后隨訪后的2～4天進行取血。

3.2 安全性評價

經(jīng)皮穴位神經(jīng)電刺激引起的不良事件如暈厥、皮損等隨時記錄。實驗過程中,出現(xiàn)病情加重、嚴重并發(fā)癥或不良反應者,如系本試驗干預措施所引起,應立即停止治療,采取相應糾正措施,并進行詳細記錄。

3.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示,治療前后比較采用配對資料的檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 不同時間KI評分比較

意向性分析和符合方案集分析結(jié)果一致,與治療前比較,治療后及治療后3個月隨訪KI評分均下降,差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表1。

表1 不同時間KI評分比較 (±s,分)

注:與治療前比較1)＜0.05

3.4.2 不同時間MENQOL量表比較

意向性分析和符合方案集分析結(jié)果一致,與治療前比較,治療后及治療后3個月隨訪MENQOL評分均下降,差異均有統(tǒng)計學意義(＜0.05);治療后3個月隨訪的MENQOL評分較治療后升高(＜0.05)。詳見表2。

表2 不同時間MENQOL評分比較 (±s,分)

注:與治療前比較1)＜0.05;與治療后比較2)＜0.05

3.4.3 不同時間E2水平的比較

意向性分析和符合方案集分析結(jié)果一致,與治療前比較,治療后E2水平上升,差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。詳見表3。

表3 不同時間E2水平比較 (±s,pmol/L)

注:與治療前比較1)＜0.05

3.4.4 不同時間FSH水平的比較

在意向性分析和符合方案集分析中,治療后及3個月后隨訪的血清FSH水平與治療前相比,差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)。詳見表4。

表4 不同時間FSH水平比較 (±s,IU/L)

3.5 安全性評價

在整個治療過程中,只有1例患者出現(xiàn)了輕微的不良反應,對經(jīng)皮治療貼片輕度過敏,皮膚微發(fā)紅瘙癢,取下電極片后緩解,未予特殊處理,該患者中途退出。

4 討論

圍絕經(jīng)期綜合征多發(fā)生于40～55歲[1]。據(jù)調(diào)查,我國60%～75%的婦女在絕經(jīng)期可出現(xiàn)癥狀,其中相當部分患者癥狀較嚴重,影響正常生活及工作,且以腦力勞動的婦女及絕經(jīng)后的婦女發(fā)病率較高[3-4]。目前西醫(yī)對本病的主要治療手段是激素替代療法(HRT)。但HRT也會帶來相當?shù)娘L險。長期的應用HRT會有使子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌以及乳腺癌發(fā)病率上升等不良反應和潛在風險[5-6]。針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的療效顯著,尤其在電針的應用上。多項實驗結(jié)果表明,電針可調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期大鼠的性激素水平,改變中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的含量;調(diào)整植物神經(jīng)功能,改善大鼠的焦慮癥狀;調(diào)節(jié)圍絕經(jīng)期大鼠紊亂的HPO軸功能[7-10]。同時,在臨床上,電針能夠明顯降低圍絕經(jīng)期綜合征患者Kupperman評分,改善血管收縮癥狀、情緒問題、失眠,緩解骨關(guān)節(jié)疼痛等,并能有效升高圍絕經(jīng)期患者血清E2水平[11-20]。經(jīng)皮穴位電刺激因其良好的安全性和臨床應用的簡便性,被廣泛運用于臨床各科疾病,雖然在圍絕經(jīng)期綜合征的應用上鮮有報道,但相關(guān)研究證明,經(jīng)皮穴位電刺激和電針在一定程度上有著相似的作用機制及作用效果[21-22]。

本研究采用經(jīng)皮穴位電刺激的穴位為子宮和天樞。取天樞、子宮兩穴,既考慮到穴位的“經(jīng)脈所過,主治所及”,也是“腧穴所在,主治所在”的體現(xiàn),亦是現(xiàn)代針灸理論中認為十分重要的解剖與穴位的結(jié)合[23]。天樞穴為人身之中點,可調(diào)理全身之氣機,而其在婦科疾病的運用中亦是常見?！夺樉募滓医?jīng)》中就記載“女子胞中痛,月水不以時休止,天樞主之”?！夺樉木塾ⅰぐ侔Y賦》:“月潮違限,天樞、水泉細詳。”現(xiàn)代研究天樞穴具有調(diào)節(jié)內(nèi)分泌功能[24]。子宮穴為經(jīng)外奇穴,從命名上即可看出子宮穴為胞宮之外應,針刺子宮可直達病所,調(diào)經(jīng)理氣,氣機疏通則任脈通,太沖脈盛,使中氣得養(yǎng)。臨床亦常用子宮穴治療女子疾病[25-26]。任曉暄等[27]研究發(fā)現(xiàn)子宮穴能較大程度上提高雌性大鼠下丘腦中與生殖內(nèi)分泌功能相關(guān)的神經(jīng)元的興奮性和抑制性,且明顯優(yōu)于臨床常用的關(guān)元、三陰交、水道等穴。另外,現(xiàn)代研究表明針灸子宮穴可以有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-性腺內(nèi)分泌軸活性[26],并可顯著升高女性E2水平,減緩卵巢的衰退[28]。

本試驗采用了多中心的研究方式,患者分別來源于社區(qū)醫(yī)院、縣級醫(yī)院和省級醫(yī)院,使樣本更具有代表性,使研究結(jié)果更能反映總體情況;當然,多中心的研究會因為研究者較多,對研究設計的把握與測量標準的掌握存在差異而使研究誤差增加,故筆者在試驗前進行了操作者的統(tǒng)一培訓,并制定嚴謹?shù)难芯空呤謨?使誤差降至最低。本研究分別采用意向性分析(Intention to treat analysis, ITT)和符合方案集分析(per-protocol analysis, PP)處理病例數(shù)據(jù)。ITT分析是將未完成全部試驗的病例全部納入結(jié)局分析,故ITT分析有可能低估治療組的真實療效[29]。而只納入完整數(shù)據(jù)病例的PP分析則更能反應出治療的差異。通過兩種分析之間的比較(此時的意向性治療分析相當于敏感性分析),可判斷退出和失訪對主要結(jié)果有無影響[30]。研究結(jié)果表明,治療后KI評分降低,與治療前比較有統(tǒng)計學差異(＜0.05),說明經(jīng)皮穴位電刺激能夠改善圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀,并且隨訪的KI評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05),說明遠期療效較好。從MENQOL評分看,治療后較治療前顯著降低(＜0.05),說明經(jīng)皮穴位電刺激可提高圍絕經(jīng)期患者的生存質(zhì)量,隨訪的MENQOL評分較治療前降低(＜0.05),但相較治療后,隨訪的MENQOL評分有所回升(＜0.05),說明其療效維持度不夠。在血清激素變化上,治療后E2水平較治療前上升(＜0.05),經(jīng)皮穴位電刺激對提高圍絕經(jīng)期綜合征婦女的E2水平是有效的,但隨訪E2水平較治療前無統(tǒng)計學差異(＞0.05),其遠期療效不理想;從FSH指標上看,治療后、治療后3個月隨訪與治療前比較,差異均無統(tǒng)計學意義(＞0.05),說明經(jīng)皮穴位電刺激對圍絕經(jīng)期患者的FSH水平?jīng)]有明顯的改善。另外,本次研究中,ITT分析和PP分析比較,得到一致的結(jié)果,證實了該試驗結(jié)果較為可靠。

綜上所述,經(jīng)皮穴位電刺激可以改善圍絕經(jīng)期綜合征的臨床癥狀,提高圍絕經(jīng)期患者的生存質(zhì)量,改善血清E2水平。且經(jīng)皮穴位電刺激因不需刺入機體,避免了針刺疼痛,對于懼針患者來說較容易接受,同時安全性高,值得在臨床應用。

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Clinical Observations of Transcutaneous Acupoint Electrical Stimulation for Perimenopausal Syndrome

-1,-2,-3,-4.

1.,311241,; 2.,310002,; 3.,313216,; 4.,315040,

To investigate the clinical efficacy of transcutaneous acupoint electrical stimulation in treating perimenopausal syndrome.One hundred and forty-four patients with perimenopausal syndrome received transcutaneous acupoint electrical stimulation. The Kupperman Index (KI) score and the Menopause-Specific Quality of Life (MENQOL) questionnaire score were recorded and serum estradiol (E2) and follicle-stimulating hormone (FSH) levels were measured before treatment, at the end of treatment and at three months after the completion of treatment. The safety was assessed. The data were collected for the intention-to-treat (ITT) analysis and the per-protocol (PP) analysis.A comparison of the ITT analysis and the PP analysis showed consistent results. The KI score decreased at the end of treatment and at three months after the completion of treatment compare with before treatment (＜0.05). The MENQOL questionnaire score decreased at the end of treatment and at three months after the completion of treatment compare with before treatment (＜0.05) but increased at three months after the completion of treatment compare with at the end of treatment (＜0.05). Serum E2levels increased at the end of treatment compared with before treatment and there were statistically significant differences (＜0.05). There were no statistically significant differences in serum FSH levels at the end of treatment and at three months after the completion of treatment compare with before treatment (＞0.05).Transcutaneous acupoint electrical stimulation can relieve the clinical symptoms, improve the quality of life and increase serum E2levels with safety in patients with perimenopausal syndrome.

Electrostimulation therapy; Acupuncture therapy; Perimenopausal syndrome; Intention-to-treat analysis; Per-protocol analysis

1005-0957(2018)11-1281-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.11.1281

2018-03-16

浙江省中醫(yī)藥科技計劃項目(2015ZA232)

陸惠芳(1991—),女,2015級碩士生,Email:1021305973@qq.com

馬睿杰(1978—),女,教授,Email:maria7878@sina.com