電子病歷系統(tǒng)對病案管理的促進作用

楊燕媚

[摘要] 隨著現(xiàn)代化信息和醫(yī)療形勢的發(fā)展，電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用是醫(yī)療信息化建設(shè)的重要舉措。電子病歷系統(tǒng)改變了病案的簽收、借閱、定位、復(fù)印、在線編碼及統(tǒng)計工作，加強了病案統(tǒng)計管理工作，改變了病案統(tǒng)計管理的模式和流程，提高了病案統(tǒng)計管理效率，但目前電子病歷系統(tǒng)并不夠完善，存在數(shù)據(jù)銜接和病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)差等問題，醫(yī)院相關(guān)部門針對問題提出相應(yīng)改進措施，從而完善電子病歷系統(tǒng)功能，提高病案管理工作質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 電子病歷；病案管理；在線編碼

[中圖分類號] R197.3 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2016）03（b）-0180-03

[Abstract] With the development of modern information and medical situation，application of electronic medical record （EMR） system is an important measure in medical information construction.EMR changes the receipt，lending，positioning，copying，online coding and statistical work of medical record，and strengthens the statistical management work of medical record，changes the pattern and process of statistical management of medical record，improve the efficiency of statistical management of medical record.However，EMR system was not perfect，and there were problems of data connection and poor professional quality of medical record management personnel.Targeted on these problems，hospital related department puts forward to some improved the corresponding measures to better EMR system function，and enhance medical record management work quality.

[Key words] Electronic medical record；Medical record management；Online coding

傳統(tǒng)的病案管理模式嚴(yán)重制約病案管理工作，隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，對醫(yī)院信息化的要求越來越高，傳統(tǒng)的醫(yī)院信息已經(jīng)不能滿足醫(yī)院管理的需求，電子病歷系統(tǒng)就隨之出現(xiàn)，并且成為醫(yī)院信息系統(tǒng)的核心，在優(yōu)化工作流程、提高工作效率、提高醫(yī)療質(zhì)量等方面都具有重要作用[1]。

我院是一家大型綜合性三甲醫(yī)院，近兩年來年均出院人數(shù)七萬多。本文以我院實施電子病歷系統(tǒng)管理病案統(tǒng)計工作后，改變了病案統(tǒng)計管理模式為例，實施電子病歷系統(tǒng)后使傳統(tǒng)的病案管理中的病歷回收、編碼錄入、歸檔上架、借閱等工作流程發(fā)生了改變，使病案室工作人員擺脫了繁重原始的手工操作模式，降低了人工成本，提高了病案管理和統(tǒng)計工作效率[2]。

1 電子病歷系統(tǒng)對病案管理的積極作用

1.1 完善病歷的簽收管理流程

實施電子病歷示蹤系統(tǒng)前，回收出院病歷首先要帶上出院患者名單到病房逐份核對。目前我國電子病歷與紙質(zhì)病歷并存，使用電子病歷示蹤系統(tǒng)后，回收出院病歷，病案室工作人員直接用掃描槍掃描首頁的條形碼，掃描后病案首頁信息被推送到病案系統(tǒng)。同時，電子病歷系統(tǒng)實時記錄了病歷的簽收時間，臨床醫(yī)護人員可以準(zhǔn)確地查看自己哪些病歷已經(jīng)被簽收、歸檔，哪些病歷還未整理。電子病歷的簽收功能可更好地監(jiān)督、管理臨床醫(yī)生及時書寫病歷，提高病歷7 d歸檔率，加強了病案的管理工作，出院病歷7 d歸檔率由原來的80.8%提高到99.4%，達到原衛(wèi)生部等級評審出院病案7 d歸檔率≥90%的C級標(biāo)準(zhǔn)[3]。電子病歷的簽收系統(tǒng)能準(zhǔn)確統(tǒng)計病歷的簽收、未簽收及遲交病歷，管理部門通過該功能掌握臨床科室或醫(yī)生完成病歷的及時性，對于完成病歷不及時的科室或醫(yī)生，通過溝通了解，對無理由遲交病歷的科室和醫(yī)生給予一定的處罰[4]。

1.2 促進病案借閱管理程序

由于電子病歷可直接在線瀏覽，通過授權(quán)即可登錄電子病歷系統(tǒng)方便地在線瀏覽病歷內(nèi)容，無需到病案室辦理借閱病歷手續(xù)借閱病歷，這方便了院內(nèi)需查看病歷的工作人員，也減輕了病案室工作人員的工作負(fù)擔(dān)。

實施電子病歷示蹤系統(tǒng)前借閱病案采用的是手工登記，不僅繁瑣而且凌亂，有時因借閱量大而出現(xiàn)病案量與登記數(shù)量不符，對未按時歸還的病案不能自動預(yù)警，查找也極不方便。實施電子病歷示蹤系統(tǒng)后，病案工作人員登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁條形碼，系統(tǒng)就生成了借閱信息。歸還借閱病案時，病案工作人員也是登錄病案借閱系統(tǒng)用掃描槍掃描首頁條形碼，系統(tǒng)自動找到相應(yīng)的信息作出歸還確認(rèn)[5]。同時，電子病歷的借閱系統(tǒng)可以方便查閱被借閱病歷的詳細(xì)信息，如借閱時間、借閱人等，方便了病案室工作人員催還病歷。

1.3 準(zhǔn)確定位病案

電子病歷的示蹤系統(tǒng)能隨時查詢病歷所在位置。完全紙質(zhì)病歷時代查詢某份病歷所在位置，需要知道病歷的出院時間，再推測病歷是否在編碼員手上，如果不在編碼員手上，再進一步查找病歷是否還在病房，還是歸檔上架，但是電子病歷的示蹤系統(tǒng)能準(zhǔn)確定位病歷所在位置，進入示蹤系統(tǒng)，通過病案號查詢即可定位病案所在位置，可提高查找病案的效率，節(jié)省盲目查找病歷所浪費的人力及時間，避免盲目查找病歷的煩躁情緒，大大提高病案管理工作效率。示蹤系統(tǒng)的應(yīng)用極大地提高了病案科的管理水平和管理質(zhì)量，由于各個流程環(huán)節(jié)目標(biāo)明確，工作重點清晰，也極大地提高了工作人員的作用質(zhì)量和作用效率。傳統(tǒng)的病案復(fù)印和出庫需要花大量的時間來進行病案定位，現(xiàn)在通過電子病歷示蹤系統(tǒng)的流程管理，能迅速定位病案的狀態(tài)和位置，有效解決了病案分散、遺失等問題[6]。

1.4 提高病案的歸檔上架和復(fù)印效率

傳統(tǒng)的病案管理模式，病案在歸檔上架前，病案室工作人員先將一份病案的住院號、出院時間、科別、患者姓名、住院次數(shù)等信息抄寫在病案袋封面，再將該病案裝入病案袋，最后上架[7]。電子病歷系統(tǒng)已改變了該繁瑣的手工抄寫程序，登錄電子病歷的病案管理模塊，通過掃描槍掃描病案首頁條形碼或輸入住院號等方式，即可打印原抄寫內(nèi)容的條碼，將條碼粘貼在病案袋即可。由原來專門1～2個工作人員抄寫病案袋，轉(zhuǎn)變?yōu)?個工作人員打印和粘貼條碼，并可兼其他工作內(nèi)容。

傳統(tǒng)的病案管理模式，當(dāng)患者、保險公司、公檢法等部門需要復(fù)印病歷時，出院病歷必須在病案室才能復(fù)印，而且復(fù)印過程繁瑣，需針對復(fù)印者所需找出病歷內(nèi)容一張張復(fù)印。實施電子病歷系統(tǒng)，復(fù)印病歷不需要紙質(zhì)病歷，登陸電子病歷系統(tǒng)通過住院號查詢，按復(fù)印者需求直接打印各種套餐，或選擇性打印。與原始的病案復(fù)印模式相比，電子病歷系統(tǒng)打印病歷免去查找病歷的時間，節(jié)省復(fù)印病歷時間，原來需要2～4臺復(fù)印機、4～6個工作人員負(fù)責(zé)復(fù)印工作，實施電子病歷系統(tǒng)后，只需1～2個工作人員、2臺電腦和打印機即可。患者等待復(fù)印時間從原來的1～2 h，縮短到0.5 h內(nèi)，降低了人工成本、提高了工作效率、縮短了復(fù)印者的等候時間。

1.5 實現(xiàn)在線編碼

國家原衛(wèi)生部頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》中，要求出院記錄應(yīng)于患者出院24 h內(nèi)完成，包括病案首頁書寫也應(yīng)于出院24 h內(nèi)完成，所以按照傳統(tǒng)的病案管理模式，病歷交至病案室至少在出院2 d后，而實施電子病歷在線編碼，即不需要等收回紙質(zhì)病歷才編碼，編碼人員能直接在線瀏覽病歷，進行質(zhì)控和編碼，保證了病案的時效性，能更及時完成住院報表[8]，即由原來傳統(tǒng)的完成出院病歷疾病和手術(shù)編碼時間自出院后2～10 d，縮短至2 d內(nèi)即可完成，從而每月報表完成時間從每月的15日提前至10日，病案統(tǒng)計人員有更多的時間核對報表數(shù)據(jù)，完善統(tǒng)計工作，更及時地為上級部門、醫(yī)院各部門提供更準(zhǔn)確的報表數(shù)據(jù)，加強了病案統(tǒng)計管理工作。

在線編碼確保了電子病歷的完整性，傳統(tǒng)的病案管理模式下，編碼工作是在病案歸檔后進行的，實現(xiàn)在線編碼，編碼信息能在電子病歷體系中體現(xiàn)，保證了電子病歷的全面性。在線編碼提高了信息共享程度和病案質(zhì)量，通過設(shè)置病案首頁信息審核驗證規(guī)則以及在線病案首頁填寫反饋系統(tǒng)，加強了病案信息的在線監(jiān)控，保證了病案質(zhì)量[9]。

1.6 充分利用醫(yī)療信息數(shù)據(jù)服務(wù)醫(yī)院的統(tǒng)計分析

傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計需要將門急診數(shù)據(jù)收集，然后手工錄入系統(tǒng)，將出院病案首頁數(shù)據(jù)錄入系統(tǒng)，平衡數(shù)據(jù)，反復(fù)核對、修改，直至數(shù)據(jù)正確再匯總門急診和住院報表。手工錄入門診和住院數(shù)據(jù)對于大型的綜合醫(yī)院是一項繁重而不可執(zhí)行的工作。

相對傳統(tǒng)的醫(yī)院統(tǒng)計方法，電子病歷建立了病案管理的信息網(wǎng)絡(luò)，并提供相關(guān)數(shù)據(jù)挖掘與分析功能，根據(jù)客戶的需求，制定不同的統(tǒng)計分析報表，滿足管理需要。電子病歷為醫(yī)療衛(wèi)生細(xì)心的分析統(tǒng)計提供了實時、準(zhǔn)確、全面的第一手?jǐn)?shù)據(jù)，使醫(yī)療衛(wèi)生數(shù)據(jù)分析從終末統(tǒng)計轉(zhuǎn)為過程統(tǒng)計，可及時預(yù)測疾病的發(fā)展情況，為醫(yī)院各部門和公共衛(wèi)生應(yīng)急指揮系統(tǒng)提供實時、準(zhǔn)確的決策依據(jù)[2]。

2 存在問題

2.1 電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)銜接問題

電子病歷存在多個信息系統(tǒng)，不同系統(tǒng)由不同的軟件開發(fā)商負(fù)責(zé)，各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)不能完全對接[10]，各類信息系統(tǒng)建設(shè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)的缺乏已嚴(yán)重制約了我國電子病歷系統(tǒng)的發(fā)展和應(yīng)用[11]。國家并沒有統(tǒng)一的規(guī)范電子病歷的框架結(jié)構(gòu)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等，造成開發(fā)商各行其是，設(shè)備之間和系統(tǒng)之間存在集成障礙，形成信息孤島[12]，不能完全實現(xiàn)全部信息共享，從而影響電子病歷的瀏覽、復(fù)印、編碼、病案統(tǒng)計功能。

2.2 病案管理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和系統(tǒng)開發(fā)團隊的水平問題

由于長期以來多數(shù)醫(yī)院對病案統(tǒng)計工作的重視度不高，很多病案管理人員學(xué)歷較低，而且并非病案專業(yè)人員或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，缺乏病案管理專業(yè)知識，不具備相關(guān)專業(yè)知識，無法與電子病歷系統(tǒng)開發(fā)程序員溝通工作需求，影響病案管理各環(huán)節(jié)的質(zhì)量。另外，電子病歷系統(tǒng)的開發(fā)團隊技術(shù)水平也相當(dāng)重要，一些醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)由于開發(fā)團隊水平欠缺、缺乏經(jīng)驗，導(dǎo)致無法理解使用者所提的需求，以至于只能部分實現(xiàn)系統(tǒng)功能。

2.3 臨床醫(yī)務(wù)人員配合問題

少部分臨床醫(yī)生意識上不夠重視病歷質(zhì)量的重要性，沒有規(guī)范填寫病案首頁內(nèi)容，不夠認(rèn)真書寫病歷內(nèi)容，缺乏計算機知識，從而導(dǎo)致無法配合完善電子病歷，病案首頁和病歷內(nèi)容質(zhì)量大大降低，間接影響了病案管理工作和統(tǒng)計工作。

3 改進措施

3.1 建立專業(yè)的電子病歷系統(tǒng)開發(fā)團隊

由于電子病歷系統(tǒng)貫穿醫(yī)院所有醫(yī)療信息，對數(shù)據(jù)信息的準(zhǔn)確性、專業(yè)性、安全性等要求非常高，必須有專業(yè)的、高水平的系統(tǒng)開發(fā)團隊才能完成電子病歷系統(tǒng)，才能更好地理解使用者的需求，通過系統(tǒng)的功能實現(xiàn)并提供更完善的功能。

3.2 實現(xiàn)各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對接，完善電子病歷功能

在醫(yī)院內(nèi)規(guī)范并整合各管理系統(tǒng)，建立一個公共平臺，實現(xiàn)電子病歷與各醫(yī)療信息共享[13]，不斷開發(fā)和完善電子病歷功能，從而為歸檔后的電子病歷各功能提供應(yīng)用基礎(chǔ)，繼續(xù)完善電子病歷首頁條碼功能與病案統(tǒng)計管理系統(tǒng)的數(shù)據(jù)對接工作，提高病案管理各環(huán)節(jié)的工作效率與質(zhì)量[14]。

3.3 嚴(yán)格執(zhí)行病案管理制度

病案科室應(yīng)有一套病案管理及統(tǒng)計管理制度，病案科人員自身首先應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行病案管理和統(tǒng)計管理制度，并利用院內(nèi)信息平臺向全院宣傳病案管理和統(tǒng)計管理制度，多與臨床科室溝通，嚴(yán)格執(zhí)行出院電子病歷的歸檔、回收、修改等制度[15-17]。

3.4 加強各級業(yè)務(wù)培訓(xùn)

提高醫(yī)務(wù)人員病案首頁書寫及病歷內(nèi)容書寫質(zhì)量，從而提高出院病歷的7 d歸檔率；加強病案統(tǒng)計工作人員技能培訓(xùn)及業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，尤其是計算機技能和臨床相關(guān)知識，注入新生力量，病案統(tǒng)計室是一個專業(yè)程度相對較高的業(yè)務(wù)科室，對于新招聘人員需要嚴(yán)格把關(guān)，符合病案統(tǒng)計工作條件。

總之，電子病歷的應(yīng)用促進了病案統(tǒng)計管理工作，改變了整個病案統(tǒng)計管理的模式和流程，提高病案統(tǒng)計管理效率，7 d及時回收率由原來89.8%提高到99.4%，由原來的4臺復(fù)印機減少至1臺，患者等待復(fù)印時間縮減到0.5 h內(nèi)，實現(xiàn)在線即時編碼，每月報表由原來的次月15日提前至次月10日前。同時當(dāng)前電子病歷系統(tǒng)并不夠完善，存在各系統(tǒng)間數(shù)據(jù)對接問題，需要完善數(shù)據(jù)對接，完善各功能；提高醫(yī)務(wù)人員的計算機技能和病案管理人員的專業(yè)知識。

電子病歷系統(tǒng)改變了原來的全手工、低效率的病案管理模式，可更好地為醫(yī)院管理和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展服務(wù)，為查閱病歷者實現(xiàn)在線閱覽，無需到病案室借閱病歷，既方便了借閱者，也減輕了病案管理工作人員的工作負(fù)擔(dān)。月報表完成時效提高，可及時地為醫(yī)院管理層提供決策依據(jù)，為上級部門提供本院的衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)。電子病歷系統(tǒng)可更好地為患者、為社會服務(wù)，大大縮短患者、公檢法部門和保險公司等待復(fù)印病歷的時間。

[參考文獻]

[1] 馬錫坤，楊國斌，于京杰.國內(nèi)電子病歷發(fā)展與應(yīng)用現(xiàn)狀分析[J].計算機應(yīng)用與軟件，2015，32（1）：10-12.

[2] 王桂榕.無紙化電子病歷的應(yīng)用，改變了病案管理的模式[J].中國病案，2009，10（8）：26-27.

[3] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則（2011版）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：160.

[4] 伍平.住院病歷回收現(xiàn)狀分析與對策[J].中國病案，2013， 14（7）：4-5.

[5] 朱愛霞.電子病歷對病案管理的促進作用[J].中國病案，2014，15（10）：10-11.

[6] 涂文娟，耐存劍，王挺昭.病案全流程管理[J].中國病案，2015，16（4）：9-11.

[7] 黃日瓊.電子病案環(huán)境下對紙質(zhì)病案的管理[J].中國病案，2012，13（3）：170.

[8] 李少玲.基于電子病歷系統(tǒng)的ICD-10在線編碼[J].中國病案，2013，14（7）：30-31.

[9] 周啟東，田德茂.加強病案全程質(zhì)控提高病案質(zhì)量[J].醫(yī)療質(zhì)量，2012，7（1）：27-29.

[10] 劉云，湯建平，馮源.電子病歷應(yīng)用在病案質(zhì)量控制中的作用研究[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2009， 37（4）：30-33.

[11] 劉保真，劉志國.電子病歷的發(fā)展?fàn)顩r和發(fā)展趨勢[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2014，35（6）：105-108.

[12] 周拴龍.從中美電子病歷標(biāo)準(zhǔn)的比較看中國電子病歷發(fā)展和完善[J].檔案學(xué)通訊，2012，（1）：11-15.

[13] 朱明峰，杜建強，丁成華，等.基于XML的中醫(yī)動態(tài)結(jié)構(gòu)化電子病歷系統(tǒng)的設(shè)計[J].江西中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2013， 25（2）：73-77.

[14] 劉堃靖，張紅，王志奇，等.中國電子病歷系統(tǒng)接口的設(shè)計與實現(xiàn)[J].中國醫(yī)療設(shè)備，2014，29（8）：46-48.

[15] 陳瑞華，全芳，庫小玲.電子病案在病案管理職能轉(zhuǎn)變中的作用[J].中國病案，2011，12（6）：37-38.

[16] 盧介珍，吳玉連，許慧娜，等.醫(yī)院病案管理學(xué)科建設(shè)的探索和實踐經(jīng)驗[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（17）：173-177.

[17] 劉虹群.醫(yī)院病案管理存在的問題及對策[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（5）：176-178，195.