半肩關節(jié)置換治療高齡骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折的療效分析

方輝，顏翼

（1.南漳縣中醫(yī)醫(yī)院 骨傷科，湖北 襄陽 441500；2.湘潭市中心醫(yī)院，湖南 湘潭 411100）

目前，我國已快速進入老齡化社會，人口老齡化使骨質疏松癥（osteoporosis，OP）及骨質疏松性骨折的發(fā)病率越來越高。肱骨近端是高齡骨質疏松性骨折最常見的部位，對于此類患者，傳統(tǒng)手術方法術后易出現骨折不愈合、延遲愈合甚至骨壞死等并發(fā)癥。隨著人工關節(jié)的發(fā)展，對于高齡粉碎性Neer四部分骨折、老年解剖頸骨折及頭劈裂、骨折脫位等情況，目前較為統(tǒng)一的觀點認為應采用人工半肩關節(jié)置換術。我們對2011年1月-2015年2月，采用半肩關節(jié)置換術治療的42例高齡骨質疏松性肱骨近端Neer三、四部分骨折的患者進行了回顧性分析，臨床效果較好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月-2015年2月，共應用人工半肩關節(jié)置換治療高齡骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折42例。其中男18例，女24例，平均年齡70歲(65～86歲)。左側28例，右側14例，致傷原因中車禍傷30例，摔傷12例。骨折類型為：三部分骨折12例，四部分骨折20例，四部分骨折脫位6例，肱骨頭劈裂型骨折4例。術前均行患側肩關節(jié)X線檢查，包括肩關節(jié)正位、側位及改良腋位片。常規(guī)行三維CT掃描，以判斷大小結節(jié)移位的程度和關節(jié)面損傷的范圍，并可利用骨折對側正常肱骨頭的后傾角及肱骨長度來確定傷側假體的后傾角及假體高度?；颊邚氖軅潦中g開始時間為24～72 h，手術開始前0.5 h內常規(guī)預防性應用頭孢呋辛，術后抗生素療程根據具體情況而定，一般應用至術后48 h。

1.2 手術方法

在全身麻醉下，患者取半坐臥位，患側肩下墊枕，與手術臺面呈30°。手術入路采用Thompson入路，術前標記鎖骨遠端、喙突和肱骨的位置。手術切口從三角肌與胸大肌間隙進入，分離顯露頭靜脈，并將頭靜脈牽向外側加以保護，術中可松解胸大肌部分止點，但應盡量保護三角肌的起止點，尤其是鎖骨和喙突部的附著點，其完整性對術后三角肌功能恢復非常重要。術者觸及骨斷端后，分離肱骨近端骨折線，縱向切開肩袖，注意保護岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌在肱骨大小結節(jié)上的肌肉附著，不要隨意切除粉碎的大小結節(jié)骨折碎塊，并用較粗的非可吸收線在肩袖止點部位固定骨折塊，以備牽引復位之用。取出移位的肱骨頭，測定其大小，初步確定人工肱骨頭的尺寸。修整肱骨斷端，用髓腔擴大器擴大肱骨髓腔至適宜大小，裝入人工肱骨頭及柄的試模，調整并維持人工肱骨頭假體高度30°～40°后傾角，測試人工半肩關節(jié)在壓力下可做后方和下方半脫位(50%肩胛盂直徑)，當撤去壓力后即自行復位即為松緊適中位的標準要求。反復檢查肩關節(jié)活動度和穩(wěn)定性，確定最終選用的假體尺寸。髓腔內注入骨水泥，按預先標記的旋轉角度和高度置入假體。將預留好的大、小結節(jié)復位，在大、小結節(jié)上鉆孔，將不可吸收縫線分別穿越大小結節(jié)并與假體翼牢固縫合固定，再與肱骨干遠端外側皮質重疊縫合，將肩袖止點重建在肱骨干外側緣肱骨頭假體頂點的下方。仔細修復重建損傷的肩袖，再次檢查肩關節(jié)各方向無張力活動安全范圍，并為術后康復鍛煉提供被動活動范圍的依據。放置引流管，縫合傷口，患肢頸腕懸吊帶固定。

1.3 術后康復鍛煉

應用人工肩關節(jié)置換治療肱骨近端骨折，術后的康復治療與手術同等重要。術后早期鍛煉是防止關節(jié)僵硬的重要措施，應根據患者不同情況，制定“個體化”的康復計劃。循序漸進，先被動活動，后主動活動，活動范圍由小到大。術后康復分為三期[1,2]：第一期 (1～6周)：康復治療開始于術后的第1天，根據術中大、小結節(jié)固定的情況及記錄的安全活動范圍，在醫(yī)師的幫助下進行被動的肩關節(jié)活動及重力輔助下的“鐘擺”練習，并同時開始同側的手、腕關節(jié)以及肘關節(jié)的主動功能鍛煉，局部熱療和“鐘擺”練習作為每次活動的熱身。仰臥位肩關節(jié)被動前屈、內旋、外旋活動，每日1～2次。在患者出院時(約術后2周)，患者肩關節(jié)應能達到前屈100°及外旋2O°。第二期 (7～12周)：X線片示肱骨干與大、小結節(jié)間有明確骨痂形成后，可根據患者骨折愈合的程度去除吊帶，進行主動的前屈、后伸、內旋、外旋活動。逐漸增加肩關節(jié)肌力和活動范圍。此階段仍需輔助被動活動，目的是增加肩關節(jié)活動度。第三期(12周以后)：抗阻力的力量訓練，使用重物或彈力帶進行抗阻力訓練。逐漸恢復日?；顒雍头菍剐缘捏w育鍛煉。應向患者強調術后1年功能才會有最大程度的恢復。

1.4 療效評估

本組于術后3周，6周，3個月，6個月，12個月隨訪時拍攝肩關節(jié)正側位片，判斷骨折愈合情況及人工關節(jié)位置。依據美國肩肘外科醫(yī)師（ASES）評分、Constant—Murley評分、UCLA評分系統(tǒng)以及簡易肩關節(jié)測驗(SST)問卷對肩關節(jié)功能、肌力恢復情況進行評估，可視模擬疼痛評分法（VAS）進行疼痛評分。

2 結果

42例患者術后獲隨訪1O～18個月(平均12個月)，末次隨訪時患者肩關節(jié)活動度：肩關節(jié)活動范圍平均為前屈上舉(130.4±20.4)°，外旋(35.8±14.2)°，內旋達T9水平。ASES評分平均為（83.4±11.9）分（43～100分）；Constant-Murley評分平均為（80.4±10.9）分（43～100分）；UCLA評分系統(tǒng)平均為（30.5±3.5）分（16～35分）；VAS疼痛評分平均為(1.5±0.9)分（0～4分），總體優(yōu)良率為 89.3%。42例患者大小結節(jié)均已愈合，4例術后出現肩關節(jié)假體上移，1例上舉輕度受限，4例出現大、小結節(jié)吸收，無假體松動、感染、神經血管損傷。

圖1 肱骨近端骨折術前X線正位片

圖2 術前三維CT圖像

圖3 術后X線正位片

圖4 術后功能恢復情況

3 討論

3.1 高齡骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折預防及治療

近年來，老年性骨質疏松骨折的發(fā)病率越來越高，我們首先應采取積極的預防措施[3]。對骨質疏松患者進行早期干預是促進骨質疏松性骨折愈合的有效措施之一，且醫(yī)護人員在其中起著關鍵作用。對住院骨質疏松骨折患者進行系統(tǒng)的干預，可加強患者對疾病的了解，以及對骨質疏松癥的危害、運動、飲食及發(fā)生骨折等知識的充分認識。做到定期檢測骨密度、遵循健康的生活方式、保持輕松愉快的心態(tài)、堅持戶外鍛煉、曬太陽等，通過上述措施可減少肱骨近端骨質疏松性骨折的發(fā)生。針對高齡骨質疏松性肱骨近端粉碎性骨折的治療，Neer二、三部分肱骨近端骨折采用非手術或切開復位鎖定鋼板固定治療效果良好。鎖定鋼板是一種傳統(tǒng)螺釘孔與鎖定螺釘孔相結合的內固定材料。該鋼板是按照肱骨近端解剖形態(tài)制成的一種髓外固定系統(tǒng)。其頭端僅有鎖定孔，所以打入螺釘的角度是固定的。由于各個鎖定孔的方向不一，可以從不同角度(匯聚或分散)固定肱骨頭，通過提供角度穩(wěn)定性大大增加內固定在松質骨中的把持能力。鋼板的遠端螺孔為加壓和鎖定結合孔，可針對術中情況選擇對骨干進行加壓以幫助骨折復位或僅將鋼板與骨干穩(wěn)定鎖定[4]。與傳統(tǒng)的鋼板相比，肱骨近端鎖定鋼板可以提供很好的角度穩(wěn)定性、側壁支撐作用以及良好的應力分散效果，尤其是應用在骨質疏松患者時，由于螺釘與鋼板之間牢固鎖定，使得整個內置物抗拔出能力明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的加壓鋼板。另外鎖定鋼板避免了傳統(tǒng)加壓鋼板固定時在鋼板與骨接觸處出現局部缺血壞死的情況，肱骨近端外骨膜的血運得到很好的保留，利于骨折愈合。但對Neer四部分粉碎性骨折伴有嚴重的骨質疏松、肱骨頭劈裂患者目前較為統(tǒng)一的意見是需要Ⅰ期進行人工關節(jié)置換術。肩關節(jié)置換的手術適應證包括絕對適應證如肱骨頭關節(jié)面壓縮超過50%，因手術延遲致肱骨頭嚴重吸收；相對適應證如Neer分型中的四部分骨折、部分三部分骨折、骨折合并脫位、肱骨頭劈裂，尤其適用于老年骨質疏松患者[5]。但對于年齡＜50歲的患者首選切開復位鎖定鋼板內固定術，而非肩關節(jié)置換術。

3.2 術后影響肩關節(jié)功能的因素及對策

⑴影響術后肩關節(jié)功能的因素較多，包括患者自身因素：年齡、性別、營養(yǎng)狀況、是否合并內科疾病、骨折類型、手術距骨折時間、患者既往肩關節(jié)手術史。醫(yī)生的手術技術因素：肱骨大小結節(jié)重建位置、假體放置位置和術后康復。治療過程中對這些因素是否妥善處理直接影響術后肩關節(jié)功能的恢復。術前積極糾正患者營養(yǎng)不良，穩(wěn)定全身狀況，待全身情況穩(wěn)定后盡早手術能減輕骨折部位軟組織的瘢痕增生和攣縮，減少術后異位骨化的發(fā)生，有利于術后肩關節(jié)運動功能的恢復。晚期人工肩關節(jié)置換的效果較早期置換的效果差，通過臨床病例分析均發(fā)現傷后至手術的間隔時間是決定預后的重要因素，間隔時間的長短與預后成反比[6]。由于患者個體化差異，沒有一個標準的手術方案適用于所有骨折，必須根據每例患者的不同情況作個體化的分析，正確而靈活地進行調整以達到良好的效果。充分的術前準備，術中輕柔操作盡量保護軟組織，保護血運，選擇適當的假體并將假體盡可能地按解剖部位放置，牢固地重建肩袖止點及大、小結節(jié)是保證手術成功的前提。術后嚴格、有效的康復治療是第二位的影響因素。對人工肩關節(jié)置換失敗病例分析，失敗原因多集中于大、小結節(jié)固定失敗，假體植入位置欠佳導致人工關節(jié)失穩(wěn)，此外還包括異位骨化、假體周圍骨折、神經血管損傷。⑵目前臨床上確定假體高度最佳的方法尚存在爭議。可根據肱二頭肌長頭肌腱張力的方法確定假體的高度，術中保留肱二頭肌長頭腱，裝入假體試模后肱骨頭向下方脫位50%是可以接受的。但這種術中根據張力確定假體高度的方法受到麻醉狀態(tài)下肌松條件的影響，準確性較差。對于那些骨折發(fā)生于外科頸和肱骨頭交界處的患者，在肱骨距完整的情況下，肱骨頭假體試模的下端應與肱骨干的近端骨折線相接觸。這也是根據臨床經驗得出的結論，具有較大的個體差異，而且對于內側皮質粉碎的患者并不適用。Gerbel[7]等提出胸大肌肌腱可作為假體植入時確定高度的參考。胸大肌為胸前壁的最大扁肌，根據起始部位可分為鎖骨部、胸肋部和腹肋部3個部分，3部分纖維匯集成一扁腱止于肱骨大結節(jié)嵴，腱長約3.6 cm，腱寬約5.5 cm，腱厚約0.15 cm。目前臨床上采用肩關節(jié)置換術治療肱骨近端骨折多采用三角肌胸大肌手術入路，術中可清晰地辨認出胸大肌肌腱止點上緣，無需為了顯露而增加多余的手術創(chuàng)傷，因此，以胸大肌肌腱肱骨止點上緣作為術中判斷假體插入深度的參考標志，操作簡單，具有臨床實踐的可行性，且實用性較強。⑶關于肩關節(jié)置換術中大、小結節(jié)重建方式爭議主要集中于解剖重建還是重疊重建。解剖重建的理由是人工肱骨頭置換術中假體過高或過低及后傾角度不當均會影響患者的術后功能，因此認為大結節(jié)的解剖重建是人工肱骨頭置換術的關鍵。但Boileau[8]等認為假體重建偏低比健側短縮不超過15.0 mm時，似乎對功能并沒有太大的影響。因此有作者提出術中應在可接受范圍內將假體輕度低置，從而使大結節(jié)重建后與肱骨干近端存在重疊，增大骨接觸面積，以期改善大結節(jié)的愈合情況[8]。但姜春巖[9]等通過尸體生物力學證明解剖重建組的大結節(jié)穩(wěn)定性優(yōu)于重疊重建組。這就意味著采用重疊方式對大結節(jié)進行固定雖然增加了骨與骨之間的接觸面積，但卻在穩(wěn)定性上出現損失。

高齡肱骨近端骨質疏松性骨折的治療是富有挑戰(zhàn)性的工作，我們的治療經驗認為大部分移位的Neer二、三、四部分骨折均應采用外科治療，鎖定加壓鋼板是目前治療Neer二、三部分骨折的最佳選擇之一，四部分骨折及部分三部分骨折合并脫位應采用Ⅰ期人工關節(jié)置換。盡管人工關節(jié)置換術治療后通?？梢悦獬弁吹睦_，然而總的功能結果，比如活動范圍、功能、力量等都各有不同。術前充分了解病情，嚴格掌握手術指征，精確的假體安置和軟組織重建與平衡，術后系統(tǒng)的康復訓練是取得良好效果的必要條件。

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