甲根逆行入路切除甲下血管球瘤的臨床治療

丁朋，楊蓊勃，蔣純志，吳磊，董鴻俊

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京市第一醫(yī)院 手外科，江蘇 南京 210006）

血管球瘤是一種較為少見的軟組織良性腫瘤，最常見的發(fā)生部位在手指甲下[1-3]，因?yàn)榧紫滦桶Y狀、體征相對(duì)典型，也成為臨床上較為多見的類型。2011年8月-2014年6月，我科收治的10例甲下血管球瘤病例，均采用逆行入路方法切除病灶，術(shù)后效果滿意，指甲生長(zhǎng)良好，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，女8例，男2例；年齡22～43歲；食指2例，中指6例，環(huán)指2例。術(shù)前診斷為甲下血管球瘤，均為單發(fā)。術(shù)前明顯甲板畸形8例，其余2例僅有癥狀，無明顯甲板外觀改變。10例Love試驗(yàn)陽性，有明確定位者9例，彌漫性疼痛、缺乏明確定位1例。

1.2 手術(shù)方法

采用指根麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用氣囊止血帶或指根部寬橡膠帶阻斷血流。沿兩側(cè)甲皺襞垂直皮緣方向，向近端銳性切開皮膚，以剝離器輕柔操作，向甲根部近端于上甲皮下適當(dāng)游離，將上甲皮皮瓣掀起并牽開，即可暴露甲板根部。以剝離器將甲板自甲床反向剝離，掀起甲板近端暴露甲床，并盡可能保留甲板與其余甲床或下甲皮的連接。此時(shí)可暴露甲床及病灶，借助顯微鏡及顯微剪刀等器械常規(guī)方法縱向銳性切開甲床，暴露下方腫塊，完整剝除腫塊及包膜后，仔細(xì)對(duì)合甲床組織，不做縫合或以可吸收縫線縫合甲床，隨后將甲板打孔后回納復(fù)位，將剝離的上甲皮皮瓣復(fù)位，兩側(cè)以強(qiáng)生5/0 prolene無損傷縫線各縫合1～2針，厚敷料包扎。術(shù)后傷口常規(guī)更換敷料，2周后拆除縫線。

2 結(jié)果

本組10例共10指，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，病理結(jié)果均證實(shí)為血管球瘤，9例切緣陰性，瘤體最小的1例，術(shù)后病理提示切緣陽性。術(shù)后隨訪2～3個(gè)月，新生指甲外形良好，甲下疼痛癥狀消失，至隨訪節(jié)點(diǎn)無腫瘤復(fù)發(fā)表現(xiàn)。

圖1 術(shù)前切口設(shè)計(jì)

圖2 切開甲床暴露腫瘤

圖3 剝離腫瘤

圖4 甲板開口后回納，縫合上皮

圖5 術(shù)后2周拆除縫線

典型病例：患者 女，右拇指疼痛數(shù)年，診斷甲下血管球瘤收治入院。采用甲根逆行入路切除甲下血管球瘤。沿兩側(cè)甲皺襞垂直皮緣切開皮膚，將上甲皮皮瓣掀起暴露甲板根部，掀起甲板近端暴露甲床。剝離腫塊，可吸收縫線縫合甲床，甲板開窗后復(fù)位固定甲板，術(shù)后2周拆除縫線（圖1-5）。

3 討論

血管球瘤最初由Wood報(bào)道，Masson經(jīng)過對(duì)切除的腫物進(jìn)行病理檢查，正式命名。該病多發(fā)于30～50歲人群，中年女性多見[4]，甲下是最常見部位[5]。血管球是具有調(diào)節(jié)體溫作用的血管結(jié)構(gòu)，位于真皮下網(wǎng)狀層，最常見于甲下、指/趾側(cè)面及手掌。血管球瘤是一種與正常血管球十分相似的腫瘤，表現(xiàn)為血管球的過度生長(zhǎng)或增生，在軟組織腫瘤中發(fā)病率較低，本病的發(fā)病原因未知，多認(rèn)為是正常血管球增生所致的一種良性腫瘤。血管球瘤通常為單發(fā)，癥狀具有特征性，發(fā)作性疼痛、難以忍受的觸痛及冷敏感被稱為“三聯(lián)征”。典型體征為甲下藍(lán)紫色改變及指甲畸形，Love試驗(yàn)陽性。X線可表現(xiàn)為末節(jié)指骨小片狀溶骨破壞并具有硬化性邊緣。通常較大的腫瘤可引起較為明顯的甲周及甲下改變，但瘤體較小者則可無明顯體征。目前高頻超聲、磁共振等影像學(xué)方法可幫助診斷和定位，由于臨床少見，易誤診為神經(jīng)纖維瘤、血管瘤、皮膚結(jié)節(jié)、色素痣、黑色素瘤等[6]。

血管球瘤的保守治療通常無效，手術(shù)切除是最為常用的治療方法。目前多主張采用顯微外科治療，進(jìn)行腫瘤及包膜的完整切除，但對(duì)于腫瘤部位甲床的暴露有不同的方法，傳統(tǒng)入路是經(jīng)甲床切口，甲板局部開窗或常規(guī)拔甲等，去除甲板后縱行切開甲床，將甲床仔細(xì)向兩側(cè)掀開以暴露瘤體，切除后縫合甲床，并將甲板回納[7]。而這種術(shù)式在局部開窗時(shí)，易損傷甲床致術(shù)后新生指甲變形，影響手指外觀，而且甲板回納時(shí)需針線固定，造成更多的創(chuàng)傷。另有其他幾種不同手術(shù)入路報(bào)道，均能有效切除瘤體[7]。

本文報(bào)道的甲根逆行入路瘤體切除適用于甲根處單發(fā)血管球瘤，其優(yōu)點(diǎn)：⑴傳統(tǒng)甲板開窗法需使用尖銳手術(shù)刀進(jìn)行，由于甲板厚度及硬度的原因，準(zhǔn)確開窗的難度較大，需要術(shù)者掌握適當(dāng)?shù)牧Χ?，且難以避免由于力度過大造成下方甲床的誤傷。而采用甲根部逆行入路則避免了對(duì)甲板的穿刺，從而避免了上述風(fēng)險(xiǎn)；⑵甲板開窗法破壞了甲板的完整性，術(shù)后需要縫合固定開窗部位的甲板，難度較大，不易固定，縫線張力大時(shí)術(shù)后指端會(huì)產(chǎn)生瘢痕，而甲根部逆行入路由于甲板保持完整，遠(yuǎn)端往往可與下甲皮保持連接，回納后縫合上甲皮可達(dá)到相對(duì)的穩(wěn)定，因此回納及定位容易，通常不需額外為固定甲板進(jìn)行縫合；⑶對(duì)于甲根部甲下血管球瘤病例，掀起上甲皮后可較好地暴露甲根，保證腫瘤部位的完整切除。對(duì)于病灶距甲根較遠(yuǎn)病例，可采用其他推薦入路[7]；⑷血管球瘤切除不可避免地要切開甲床，術(shù)后完整的甲板可起到夾板的作用，有利于甲床修復(fù)過程中的塑形。

缺點(diǎn)：該手術(shù)方法存在甲床暴露過多，術(shù)后可能出現(xiàn)甲板的脫落，滲出較多導(dǎo)致引流不充分的不足，因此應(yīng)在甲板復(fù)位前進(jìn)行甲板開窗；此外術(shù)中逆行剝離甲板，應(yīng)盡可能保留甲板與下甲皮的連接；對(duì)于其他部位病例如甲床遠(yuǎn)端的病灶，選用此術(shù)式時(shí)，并不能得到很好的暴露，這時(shí)可靈活選用其他術(shù)式。雖然本組10例術(shù)后效果較好，但病例數(shù)量有限，臨床效果需進(jìn)一步隨訪。

[1]王澍寰.手外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1999.754-757.

[2]Carroll RE,Berman AT.Glomus tumors of the hand.Review of the literature and report on 28 cases[J].Bone Joint Surg Am,1972,54(4)：691-703.

[3]張宗康，趙新，勞杰.71例血管球瘤的臨床分析[J].中華手外科雜志，2007，23（2）：135-137.

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[6]劉全芳，余承瑤.18例血管球瘤的診治分析[J].中華普通外科雜志，2004，19（3）：281-282.

[7]王培吉，張勇，趙家舉.經(jīng)甲床緣切口治療手指末節(jié)血管球瘤[J].中華手外科雜志，2013，29（4）：284-286.