一種簡易復(fù)位器在閉合復(fù)位鋼針固定治療Bennet骨折中的應(yīng)用

王晨霖，隋海明，宋修恩，吳紅軍

（文登整骨醫(yī)院，山東 威海 264400）

本奈氏(Bennett)骨折是指第1掌骨基底部骨折合并掌腕關(guān)節(jié)脫位，屬關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折。對于這種骨折臨床上較常見的治療方法有三類：⑴閉合復(fù)位外固定；⑵閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定；⑶切開復(fù)位內(nèi)固定[1]。無論哪種治療方法，都面臨著骨折塊位于掌尺側(cè)，有大魚際肌、第1掌骨阻擋，導(dǎo)致視野差、復(fù)位操作困難、維持復(fù)位更困難，在復(fù)位后固定過程中復(fù)位再丟失經(jīng)常發(fā)生[2]?，F(xiàn)介紹一種能直接把持骨塊進行復(fù)位的簡易復(fù)位器，可有效減少復(fù)位后固定過程中復(fù)位再丟失的發(fā)生幾率，在臨床中取得了良好的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例，均采用閉合復(fù)位鋼針內(nèi)固定治療本奈氏骨折，均采用復(fù)位器維持復(fù)位后行穿針內(nèi)固定，其中男18例，女9例。年齡27～55歲，平均39.5歲。損傷原因：拳擊傷15例，交通傷7例，機器傷5例，均為新鮮骨折。

1.2 治療方法

手術(shù)方法及復(fù)位器使用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉生效后，患者仰臥位，患肢外展，手術(shù)在止血帶控制下進行，常規(guī)消毒鋪巾后，首先將掌心向上，X線透視觀察第1掌骨基底骨折線、骨塊及骨缺損情況，于第1掌骨基底背側(cè)，將備好的兩枚直徑1.5 mm克氏針自患拇第1掌骨基底部與掌骨體近于垂直與關(guān)節(jié)面近于平行，兩針夾角大于60°鉆入，兩鋼針均穿向第1掌骨基底骨缺損部，鄰近達到骨折線（圖1）。此時助手固定前臂及手部，術(shù)者牽引拇指并將術(shù)前準備好的復(fù)位固定器于拇長展肌腱與拇短伸肌腱間經(jīng)皮進入第1腕掌關(guān)節(jié)，將復(fù)位固定器銳角鉤順著關(guān)節(jié)間隙插入，當深達第1腕掌關(guān)節(jié)掌尺側(cè)關(guān)節(jié)囊，將銳角鉤旋轉(zhuǎn)90°，術(shù)中C型臂X線機透視銳角鉤鉤到第1掌骨基底骨塊（圖3，4），術(shù)者用拇指指腹按壓第1掌骨基底橈背側(cè)，在牽引狀態(tài)下將三角形骨塊與第1掌骨靠近，此時術(shù)中透視可做到解剖復(fù)位。助手將已置入的兩枚交叉針鉆入，此時交叉針將骨塊牢牢固定?。▓D5）。將針尾彎曲，殘端埋于皮下或留于皮外，無菌紗布包扎切口。脫位較嚴重的病例，雖骨折塊固定較好，但關(guān)節(jié)活動度較大的可用第3枚鋼針將第1腕掌關(guān)節(jié)固定于外展對掌位（圖6）。

術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗炎，行第3枚鋼針固定的病例于第3周將固定第1腕掌關(guān)節(jié)的鋼針去除，循序漸進地進行腕掌關(guān)節(jié)功能鍛煉。4～6周X線檢查，根據(jù)骨折愈合情況直接拔除交叉固定的兩枚鋼針，行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組共27例，術(shù)后X線片示骨折無復(fù)位再丟失發(fā)生，均維持到解剖復(fù)位固定?；颊呔@隨訪，隨訪時間9～22個月，平均16個月。骨折均愈合，骨折愈合時間28～42d，平均39.5 d。骨折復(fù)位質(zhì)量采用Kajer-petersen等[3]進行評測：腕掌關(guān)節(jié)面臺階小于1.0 mm為優(yōu)，1.0～2.0 mm為良，大于2.0 mm為差。本組優(yōu)14例，良11例，差2例，優(yōu)良率92.6%。拇指運動功能采用Cannon等[4]方法進行評測，優(yōu)：拇指橈側(cè)外展90°，掌側(cè)外展40°，功能和健側(cè)相同；良：拇指橈側(cè)外展70°～89°，掌側(cè)外展30°～39°，功能基本正常，無疼痛；差：拇指橈側(cè)外展50°～69°，掌側(cè)外展20°～29°疼痛明顯。本組優(yōu)12例，良12例，差3例，優(yōu)良率88.9%。

圖1 術(shù)中置入2枚克氏針

圖2 術(shù)中置入復(fù)位固定器

圖3 復(fù)位固定器維持下交叉克氏針牢固固定骨折塊

圖4 克氏針及復(fù)位器置入后外觀

圖5 取出復(fù)位固定器

圖6 第3枚克氏針固定第1腕掌關(guān)節(jié)于外展對掌位

3 討論

3.1 Bennett的受傷機理及臨床解剖特點

本奈氏骨折臨床較為多見，為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，拇指活動功能約占手部功能的50%，故治療時應(yīng)盡可能恢復(fù)解剖對位，才可能最大程度恢復(fù)功能[5]。此型骨折多為拇指受到縱向暴力撞擊所致。拇指掌腕關(guān)節(jié)是第1掌骨與大多角骨構(gòu)成的“鞍”狀雙軸關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)囊較松、活動范圍大、關(guān)節(jié)靈活又穩(wěn)定。當拇指受到縱軸上傳導(dǎo)的外力作用時，第1掌骨基底受到“騎跨”樣暴力形成劈裂骨折，骨折后近端基底部內(nèi)側(cè)有三角形小骨塊，由于腕掌前韌帶及關(guān)節(jié)囊附著而繼續(xù)保持與大多角骨的位置關(guān)系，骨折遠端連同拇指向背側(cè)近端移位，或被拇長展肌肌腱牽拉連同拇指向橈背側(cè)脫位[6]。此類骨折塊位于內(nèi)側(cè)，位置深，手術(shù)復(fù)位較困難，復(fù)位過程中又常發(fā)生復(fù)位丟失，復(fù)位不良造成關(guān)節(jié)面不平形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，遠期治療效果差。通過使用這種復(fù)位器既能有效固定住骨塊使之有效復(fù)位，又能在固定過程中有效防止復(fù)位再丟失。

3.2 閉合復(fù)位器的設(shè)計理論基礎(chǔ)與原理

簡易復(fù)位器由一個銳角鉤、直桿和直角形手柄組成。復(fù)位器鉤端部分直徑為1.5 mm，鉤長約3 mm，銳角約為45°，桿長80.0 mm，直角手柄的長度可100.0 mm（圖7）。這種復(fù)位器適用于骨折后近端基底部內(nèi)側(cè)有“三角形”骨塊，由于腕掌前韌帶及關(guān)節(jié)囊附著，“三角形”骨塊與大多角骨的位置關(guān)系相對穩(wěn)定，復(fù)位器通過銳角鉤雙面將骨塊有限固定，再利用韌帶與關(guān)節(jié)囊的完整性，并向遠端牽拉使其處于緊張狀態(tài)下，形成穩(wěn)定的“三角形”結(jié)構(gòu)，骨塊被直接把持，只能在腕掌關(guān)節(jié)水平位移動，再拔伸牽引拇指，更有利于骨折塊復(fù)位。復(fù)位后可以維持，在從背側(cè)向掌側(cè)穿入鋼針時起到有效對抗，進而防止復(fù)位再丟失。通過使用這種復(fù)位器既能有效直接把持骨塊使之有效復(fù)位，又能在固定過程中維持位置穩(wěn)定不變。

3.3 注意事項

圖7 簡易復(fù)位固定器

閉合復(fù)位鋼針固定治療本奈氏骨折是較常采用的治療方法[7]，需要注意以下幾點：⑴本奈氏骨折骨折端有時有小的骨屑及瘀血，在復(fù)位時形成阻擋，造成復(fù)位困難，可用復(fù)位器稍做清理再復(fù)位，此類骨折也可考慮行手術(shù)切開復(fù)位將小的骨屑清除，以免造成骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；⑵該復(fù)位固定器采用通過第1腕掌關(guān)節(jié)間隙進入，達到關(guān)節(jié)對側(cè)基底，銳角鉤與關(guān)節(jié)間隙平行進入，達到對側(cè)時行90°旋轉(zhuǎn)，將銳角鉤朝向遠端，向遠端提拉，依靠與關(guān)節(jié)囊對抗來獲得穩(wěn)定復(fù)位，再通過第1掌骨基底橫形鋼針交叉固定的方法固定骨折。進針長度以針尖透過對側(cè)皮質(zhì)骨1.0～2.0 mm為宜，兩枚鋼針夾角在60°～90°時把持骨塊最好，可達到可靠固定。如果背側(cè)關(guān)節(jié)囊損傷嚴重脫位明顯時，可自第1掌骨近端橈背側(cè)進針經(jīng)大多角骨固定第1腕掌關(guān)節(jié)，阻止術(shù)后體位變動時引起背側(cè)脫位[8]；⑶X線片的投照位置對第1掌骨基底部骨折情況影響較大，如果投照位置不好，很容易造成誤導(dǎo)。通常情況下將手掌心向上，可清晰顯現(xiàn)第1掌骨基底掌尺側(cè)骨塊，克氏針穿入后透視時一定要注意至少檢查正斜兩個角度的復(fù)位情況，骨折在每一個角度上都復(fù)位良好時才可以結(jié)束手術(shù)[9]。

[1]宋東寧，張文正，伍輝國，等.手法復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療Bennett骨折[J].中醫(yī)正骨，2013，5(2)：73-74.

[2]賴震，石仕元，魏威，等.兩種方法治療Bennett骨折的病例對照研究[J].中醫(yī)骨傷，2011，24(6)：479-481.

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[5]韋加寧.韋加寧手外科手術(shù)圖譜[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003.289.

[6]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2014.615.

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[8]張江平.閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療Bennett骨折[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，21(2)：87-88.

[9]孫磊，徐軍，田軍.Bennett骨折修復(fù)：植入物選擇的適宜原則及進展[J].中國組織工程研究，2014，18(44)：7199-7204.