藥師在全腸外營養(yǎng)液處方干預(yù)中的作用

黎國棟 吳洪文

（廣西柳州市工人醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 柳州 545005）

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藥師在全腸外營養(yǎng)液處方干預(yù)中的作用

黎國棟 吳洪文

（廣西柳州市工人醫(yī)院藥學(xué)部，廣西 柳州 545005）

【摘要】目的 探討藥師在全腸外營養(yǎng)液（TPN）使用中的作用，進一步規(guī)范TPN的合理使用，保證用藥安全，提高營養(yǎng)支持水平。方法通過對我院藥學(xué)部2014年1月至2014年7月《腸外營養(yǎng)液處方干預(yù)記錄本》中的記錄，并結(jié)合特殊病例進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 藥師在審核營養(yǎng)液處方時提出不同意見并且和醫(yī)師溝通，并對處方進行調(diào)整。結(jié)論 藥師在腸外營養(yǎng)液的使用過程中有著積極的作用，保障營養(yǎng)液的合理使用。

【關(guān)鍵詞】藥師；全腸外營養(yǎng)液；干預(yù)；合理用藥

全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutritio，TPN），又稱“三升袋”，是指所有的營養(yǎng)完全經(jīng)腸外獲得的營養(yǎng)支持方式［1］。其將脂肪、氨基酸、碳水化合物、維生素、多種微量元素等營養(yǎng)素按照一定比例通過靜脈，為無法經(jīng)胃腸道攝取或攝取營養(yǎng)物不能滿足而無法滿足自身代謝需要的患者提供營養(yǎng)。TPN一般包含三種物質(zhì)：葡萄糖，脂肪乳和氨基酸，其按照一定的比例混合在三升營養(yǎng)袋中。TPN自應(yīng)用以來，其效果是顯著的，不但提高了三大營養(yǎng)物質(zhì)的利用率，減少了單獨輸液不良反應(yīng)的發(fā)生，還降低病死率，提高治愈率，加快康復(fù)，縮短住院時間［2］。本院的TPN自2001年開始應(yīng)用于臨床，根據(jù)醫(yī)師所開的TPN處方，藥師審核后對于沒有按照TPN要求開具的或者存在用藥合理性的處方進行記錄?，F(xiàn)對其進行統(tǒng)計，分析，總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：對我院2014年1月至2014年7月的腸外營養(yǎng)液處方干預(yù)記錄本》中記錄，并且結(jié)合相關(guān)資料和文獻進行分析，其中共記錄280條。

1.2 不合理處方判斷標準：①3種成分（蛋白質(zhì)、脂肪、糖）缺少：一般情況，三大營養(yǎng)物質(zhì)是不可缺少的；②藥物劑量超標：超說明書使用時劑量超標的主要體現(xiàn)，其次就是重復(fù)給藥等；③藥物間相互作用：例如維生素C與維生素K因可以發(fā)生氧化還原反應(yīng)，不能合用；④電解質(zhì)超標：主要是一價陽離子Na+、K+和二價陽離子Ca2+、Mg2+；⑤pH值應(yīng)調(diào)整在5～6；⑥其他情況：在TPN中加入除三大營養(yǎng)物質(zhì)、電解質(zhì)、維生素、多種微量元素等以外的藥物。

1.3 在處方干預(yù)效果中，根據(jù)醫(yī)師更改處方的比例，我們設(shè)立三個標準，好（＞90%），一般（＜90%）和差（效果為0）。如表1。

2 結(jié) 果

2.1 我院腸外營養(yǎng)液在使用上存在的處方不合理主要表現(xiàn)在：電解質(zhì)超標占47%；其次是藥物劑量超標占18.6%；三種成分（蛋白質(zhì)、脂肪、糖）缺少占11.4%，其他的不合理因素包括加入不確定性藥物等。

2.2 從表1的干預(yù)效果圖可以看出：藥師在TPN處方干預(yù)中起顯著作用，其效果良好，通過溝通和對TPN使用知識的宣講，使得臨床醫(yī)師修改TPN處方，確保TPN的使用更加合理。

3 討 論

3.1 電解質(zhì)是影響TPN穩(wěn)定性的重要因素。過量的電解質(zhì)，不僅會導(dǎo)致乳粒間靜電荷消失，使乳粒融合，造成破乳；而且還能使復(fù)合氨基酸產(chǎn)生鹽析，使高階鈣、鎂、鐵等離子發(fā)生沉淀；電解質(zhì)過量還會增加營養(yǎng)液滲透壓，增加不良反應(yīng)的發(fā)生。因此在溶液中盡量避免加入Fe3+等其他藥品，魯秀玲［3］報道，溶液中的Na+、K+濃度上限分別為100 mmol/L、50 mmol/L；而Ca2+、Mg2+最高濃度則分別不超過1.7 mmol/L、3.4 mmol/L，否則可立即產(chǎn)生沉淀，影響穩(wěn)定性［3］。例：某患者TPN處方中，10%10 mL氯化鈉注射液（濃）15支，經(jīng)計算Na+濃度為遠＞100 mmol/L，因此，電話與醫(yī)師溝通，表明這樣會嚴重影響脂肪乳穩(wěn)定性，有可能造成脂肪栓塞，建議更改醫(yī)囑。醫(yī)師接受干預(yù)，把氯化鈉注射液（濃）10%10 mL改為10支。

3.2 TPN液混合的最終pH值決定著脂肪乳劑的物理穩(wěn)定性，因為葡萄糖的pH值約3.5～5.5，為酸性液體，當TPN中葡萄糖的濃度過高時，可使脂肪乳顆粒間的空隙變小甚至消失，脂肪顆粒凝聚，造成破乳，故TPN的pH應(yīng)調(diào)整在5～6［4］，因此TPN中葡萄糖的濃度不應(yīng)高于23%［5］。本次研究中發(fā)現(xiàn)由于葡萄糖使用不當造成pH值不合格的處方有18份，占6%。因此我院醫(yī)師應(yīng)加強對TPN處方中糖濃度、pH值的控制。

3.3 在部分處方中，會出現(xiàn)缺少氨基酸的現(xiàn)象，原因一部分因為患者肝功能不好，還有及個別原因是忘記開了。其實氨基酸是TPN的重要組成部分，屬于三大營養(yǎng)物質(zhì)之一。我們藥師和醫(yī)師商量，對于肝功能不全以及肝，但術(shù)后的患者采取個體化給藥方案，使用支鏈氨基酸代替復(fù)方氨基酸，對于腸道毒素入血和細菌位移的患者［6］，我們給予補充丙氨酰谷氨酰胺，以避免由于谷氨酰胺缺乏而引起的腸黏膜萎縮。

3.4 除對TNP處方進行安全有效性評價外，我們還進行了經(jīng)濟性的評價，例如對于需要補充外緣性胰島素的患者，我們建議使用普通胰島素；對于重復(fù)給藥的情況我們也予以指出，例如有時會開有兩種脂肪乳的現(xiàn)象。

3.5 我院的TPN由藥師配制。在配制前，藥師必須經(jīng)過專門的培訓(xùn)和學(xué)習，例如專業(yè)知識及操作，手衛(wèi)生的知識，無菌意識的培養(yǎng)及灌輸。配制間設(shè)在空氣等級為萬級，操作臺為百級的潔凈間中，定期檢查靜動態(tài)微粒數(shù)，這樣保障了TPN的穩(wěn)定性和質(zhì)量。從我院開展TPN以來，未發(fā)現(xiàn)有因輸入而引起的院內(nèi)感染和不良反應(yīng)事件。

總之，我院藥師根據(jù)扎實的藥理學(xué)，藥劑學(xué)，藥效學(xué)知識，從藥物劑量的配比，溶液的穩(wěn)定性，藥物的配伍禁忌以及用藥經(jīng)濟等多角度對臨床醫(yī)師開具的TPN處方進行分析，對不合理處方采取電話告知或下到臨床科室進行面對面的溝通，探討，通過藥師們仔細的查看病歷，參與查房會診，和臨床醫(yī)師共同討論，結(jié)合本專業(yè)知識，根據(jù)不同的患者實行個體化給藥，設(shè)計出合理的TPN處方。

表1 不合理處方分析表

參考文獻

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南（腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)分冊）［M］.2008版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.

［2］ 余維英.我院全腸外營養(yǎng)處方質(zhì)量分析［J］.海峽藥學(xué)，2010，22（4）: 146-147.

［3］ 吳肇漢.實用臨床營養(yǎng)治療學(xué)［M］.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001:86.

［4］ 魯秀玲.腸道外營養(yǎng)的配置［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2009，12（3） : 187.

［5］ 劉紹德，莫永生，潘秋榮，等.590份全腸外營養(yǎng)液應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9（1）:48.

［6］ 馬馳，趙方允.我院靜脈藥物配置中心常見不合理用藥分析［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6（2）:85-87.

中圖分類號：R969.3

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）01-0107-02