中醫(yī)康復(fù)理療結(jié)合肉毒毒素A注射治療小兒腦性癱瘓的臨床觀察

吳值榮，　馬彩云，　尚清，　張繼華

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臨床研究

中醫(yī)康復(fù)理療結(jié)合肉毒毒素A注射治療小兒腦性癱瘓的臨床觀察

吳值榮，馬彩云，尚清，張繼華

450000 鄭州，鄭州市兒童醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

【摘要】目的觀察中醫(yī)康復(fù)理療結(jié)合肉毒毒素A注射治療小兒腦性癱瘓(簡稱腦癱)的臨床療效。方法2013年3月至2015年3月鄭州市兒童醫(yī)院康復(fù)中心收治住院的腦癱患兒80例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。對照組給予中醫(yī)康復(fù)理療，觀察組給予中醫(yī)康復(fù)理療聯(lián)合肉毒毒素A注射治療。治療6個月后觀察兩組治療效果。結(jié)果觀察組治療后總有效率為82.5%(33/40)，顯著高于對照組的62.5%(25/40)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組治療結(jié)束后3個月患者痙攣程度評分為(2.74±0.36)分，顯著低于對照組(3.85±0.33)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論中醫(yī)康復(fù)理療聯(lián)合肉毒毒素A注射治療小兒腦癱臨床療效顯著，可改善患兒認(rèn)知功能，對提高患兒生活質(zhì)量意義重大。

【關(guān)鍵詞】腦性癱瘓；中醫(yī)康復(fù)理療；肉毒毒素A；臨床療效；兒童

腦性癱瘓(簡稱腦癱)是一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動和姿勢發(fā)育障礙、活動受限癥候群，這種癥候群是由于發(fā)育中的胎兒或嬰幼兒腦部非進(jìn)行性損傷所致。小兒腦癱發(fā)病率和致殘率高[1]，可遺留運(yùn)動障礙、語言感覺障礙，智力低下、癲癇等并發(fā)癥。目前，臨床治療主要以改善神經(jīng)功能、防治并發(fā)癥為主，尚缺乏治療小兒腦癱的特異性治療方法[2]，本研究采用中醫(yī)康復(fù)理療聯(lián)合肉毒毒素A注射治療方式，取得了較為滿意的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年3月至2015年3月鄭州市兒童醫(yī)院康復(fù)中心收治住院的腦癱患兒80例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各40例。對照組中男21例，女19例；年齡1～7歲，平均(3.6±1.7)歲；痙攣型14例，不隨意運(yùn)動型10例，混合型12例，共濟(jì)失調(diào)型4例。觀察組中男23例，女17例；年齡1～8歲，平均(3.9±1.5)歲；痙攣型13例，不隨意運(yùn)動型11例，混合型10例，共濟(jì)失調(diào)型6例。兩組患兒在性別、年齡及腦癱類型方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)參照小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件中小兒腦癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分型標(biāo)準(zhǔn)[3]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合腦癱診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡1～8歲；(3)患兒家屬知情同意。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)(1)入院前3個月內(nèi)接受其他藥物治療者；(2)合并有肝腎功能嚴(yán)重不全者；(3)合并有神經(jīng)肌肉接頭障礙性疾病者；(4)合并有發(fā)熱、急性傳染病者；(5)重癥肌無力者。

1.5治療方法兩組均給予胞二磷膽堿注射液每次0.2 g，加入10%葡萄糖注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，每日1次；神經(jīng)節(jié)苷脂每次20 mg，加入生理鹽水100 mL稀釋后靜脈滴注，每日1次。

1.5.1對照組給予中醫(yī)康復(fù)理療治療，(1)針灸治療：以四神針、腦三針、顳三針及智三針為主穴，再根據(jù)患兒不同癥狀選擇相應(yīng)配穴，選擇28～30號0.5寸、2寸毫針進(jìn)針，采用捻轉(zhuǎn)、開闔、提插等手法進(jìn)行治療，每次留針1 h。(2)推拿治療：頭面部可選擇百會、四神聰、鳳池、迎香、聽宮等穴位以揉運(yùn)、點(diǎn)按手法操作:30～60 min，每日1次。上下肢可在痙攣部位施以伸屈、捻轉(zhuǎn)、搖法以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、改善關(guān)節(jié)活動度。(3)功能鍛煉：在醫(yī)師指導(dǎo)下根據(jù)Bobath法、Bojta法、上田療法進(jìn)行步態(tài)、關(guān)節(jié)活動的訓(xùn)練。

1.5.2觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予注射用A型肉毒毒素(蘭州生物制品研究所)。以上肢肱二頭肌、肱三頭肌、旋前方肌，下肢內(nèi)收肌群、腓腸肌、比目魚肌，面部口輪匝肌為注射靶肌，根據(jù)患兒腦癱不同類型和癥狀嚴(yán)重程度在每塊肌肉上選擇3～5個位點(diǎn)，在每個位點(diǎn)注射1.5～4 U/kg，每日1次。連續(xù)治療6個月。

1.6觀察指標(biāo)兩組治療效果、患兒痙攣癥狀改善情況及注射肉毒毒素后安全性。

1.7療效判定標(biāo)準(zhǔn)(1)根據(jù)《康復(fù)醫(yī)學(xué)評價手冊》有關(guān)小兒腦癱療效評定標(biāo)準(zhǔn)[4]。①顯效：患肢癥狀、體征基本消失，肌力在Ⅳ級以上，語言認(rèn)知能力顯著改善；②有效：患肢癥狀、體征有所好轉(zhuǎn)，肌力在Ⅲ～Ⅳ級，語言認(rèn)知能力有所改善；③無效：患肢癥狀體征無改善，肌力在Ⅰ～Ⅱ級，語言認(rèn)知功能無變化。以(顯效+有效)計算總有效率。(2)根據(jù)改良Ashworth量表觀察兩組治療后患者痙攣癥狀改善情況，無肌張力增加記1分，抓握中有被動屈伸至最后時有小阻力記2分，抓握一半時有阻力增加記3分，肌張力在把部分ROM中有較大阻力增加記4分，肌張力增加被動運(yùn)動困難記5分，受累肢體強(qiáng)直性屈伸記6分。

2結(jié)果

2.1兩組治療總有效率比較見表1。

表1　兩組治療總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.01，P<0.05。

表1結(jié)果表明，觀察組治療后總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后痙攣程度比較見表2。

表2　兩組治療前后痙攣程度比較±s，分)

注：與對照組比較，at=7.60，15.55，13.46，14.38，P<0.01。

表2結(jié)果表明，觀察組治療3個月、治療結(jié)束時、治療結(jié)束后1、3個月痙攣程度評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.3不良反應(yīng)觀察組發(fā)生3例注射部位疼痛水腫，2例皮下瘀斑，不良反應(yīng)發(fā)生率為12.5%(5/40)。對照組皮下瘀斑2例，不良反應(yīng)發(fā)生為5%(2/40)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3討論

小兒腦癱嚴(yán)重影響患兒生長發(fā)育，給家庭和社會帶來巨大壓力。目前認(rèn)為，小兒腦癱發(fā)病機(jī)制可能與腦室周圍白質(zhì)軟化、神經(jīng)生化改變、腦損傷及膽紅素腦病等多種因素有關(guān)[5]。臨床缺乏對小兒腦癱的病因?qū)W治療，治療目標(biāo)在于盡量恢復(fù)患兒神經(jīng)肢體功能，使其正常參與社會生活。

中醫(yī)綜合康復(fù)理療是小兒腦癱最為重要的治療方式[6]，通過針灸、推拿按摩及運(yùn)動功能鍛煉，恢復(fù)受損的神經(jīng)肢體功能，對提高患者生活質(zhì)量具有十分重要的作用。根據(jù)中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論，小兒腦癱涉及腦、腎、肝等臟腑，是由先天稟賦不足，肝腎虧虛，經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，淤血阻滯所致，通過針灸治療，可達(dá)到疏肝通絡(luò)之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，針刺治療可提高神經(jīng)興奮性、促進(jìn)神經(jīng)功能傳導(dǎo)、改善腦部血液循環(huán)[7]，這對于改善腦癱患兒神經(jīng)功能障礙具有積極意義。推拿是以中醫(yī)經(jīng)絡(luò)腧穴理論為指導(dǎo)，運(yùn)用揉、捏、捻、按等手法以調(diào)整臟腑、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血為目的的理療方法，對改善腦癱患兒氣血失調(diào)、經(jīng)絡(luò)阻滯效果顯著。顏華等[8]認(rèn)為，推拿對促進(jìn)腦細(xì)胞代謝、改善微循環(huán)具有重要作用。Bobath法和Bojta法是目前臨床最常用的運(yùn)動療法之一，其內(nèi)容廣泛[9]，對改變患兒異常姿勢反射、誘導(dǎo)正常運(yùn)動發(fā)育十分必要。

肉毒毒素A是肉毒桿菌分泌的高分子蛋白神經(jīng)毒素，與神經(jīng)末梢突觸前膜具有高度的親和力，通過抑制神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，發(fā)揮肌肉松弛麻痹作用，肉毒毒素A不能通過血腦屏障，因而很少進(jìn)入血液循環(huán)，一般不引起全身中毒癥狀，注射部位疼痛、水腫一般較輕微，且常具有可逆性和暫時性，安全性較高。本研究中兩組患者均未發(fā)生上瞼下垂、排異反應(yīng)等嚴(yán)重并發(fā)癥，與上述觀點(diǎn)一致。周陶成等[10]研究認(rèn)為，通過超聲引導(dǎo)定位注射肉毒毒素較普通注射方式效果更為顯著，且并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，療效安全可靠。今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，明確療效。

綜上，中醫(yī)康復(fù)理療聯(lián)合肉毒毒素A較單純中醫(yī)康復(fù)治療效果更為顯著，提示聯(lián)合治療可發(fā)揮協(xié)同作用，對改善腦癱患兒臨床癥狀，提高患者認(rèn)知功能和生活自理能力意義重大。

參考文獻(xiàn)

[1]彭桂蘭,蔡淑英,胡恕香,等.腮腺內(nèi)注射A型肉毒毒素聯(lián)合電刺激療法對腦癱患兒流涎的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2015,37(5):387-389.

[2]關(guān)麗君,閆薪如,高姍,等.超聲定位A型肉毒毒素肌肉注射治療痙攣型腦性癱瘓30例療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2011,3(6):517-520.

[3]中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會兒童康復(fù)專業(yè)委員會,中國殘疾人康復(fù)協(xié)會小兒腦癱康復(fù)專業(yè)委員會.小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2007,29(5):309.

[4]于兌生.康復(fù)醫(yī)學(xué)評價手冊[M].北京：華夏出版社，1993：247-250.

[5]譚紅香,徐開壽,何璐,等.肉毒毒素注射結(jié)合功能訓(xùn)練對痙攣型腦癱患兒站立與步行功能的影響[J].中國康復(fù),2014,17(6):433-435.

[6]王斌，張騰霄，趙東江，等.腦癱的中醫(yī)康復(fù)治療研究現(xiàn)狀[J].貴陽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2015，37(1)：84-88.

[7]喬士光.針刺聯(lián)合電針治療小兒腦性癱瘓療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2015,7(2):135-137.

[8]顏華,張惠佳,陽偉紅,等.A型肉毒毒素注射配合康復(fù)功能訓(xùn)練對痙攣型偏癱腦癱患兒上肢運(yùn)動功能療效觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐,2012,18(2):172-175.

[9]劉振寰,田慧,李諾,等.從通督補(bǔ)腎健脾論小兒腦癱的中醫(yī)康復(fù)治療[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2013，30(5):677-680.

[10]周陶成,童光磊,李飛,等.超聲引導(dǎo)下注射A型肉毒毒素聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療尖足畸形腦癱患兒下肢痙攣的療效觀察[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2014,36(5):345-348.

(本文編輯：劉穎)

Clinical effect of rehabilitation therapy of Chinese medicine combined with botulinum toxin A in children with cerebral palsy

WUZhirong，MACaiyun，SHANGQing，ZHANGJihua.

DepartmentofRehabilitationMedicine,Children′sHospitalofZhengzhou,Zhengzhou450000,China.

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical effect of rehabilitation therapy of Chinese medicine combined with botulinum toxin A in children with cerebral palsy.MethodsFrom Mar.2013 to Mar.2015,a total of 80 cerebral palsy children who accepted treatments in our hospital were taken as the clinical research objects,and these patients were randomly divided into observation group (40 cases) and control group (40 cases).Patients in the control group were given rehabilitation therapy of Chinese medicine,and the other patients in the observation group were given rehabilitation therapy of Chinese medicine combined with botulinum toxin A.Six months after treatments,we observed and compared the clinical effects in these two groups.ResultsThe total effective rate of the observation group was 82.5%(33/40)，which was significantly higher than that of the control group 62.5%(25/40),and the difference was statistically significant(P<0.05).Three months after the end of the treatment,the spasm score was (2.74±0.36) in the observation group,which was significantly lower than that of the control group(3.85±0.33),and the difference was statistical(P<0.05).The incidence of adverse reaction had no statistical difference between the two groups.ConclusionRehabilitation therapy of Chinese medicine combined with botulinum toxin A can improve children′s cognitive function and life quality,which has remarkable effect in the treatment of cerebral palsy.

【Keywords】Cerebral palsy；Rehabilitation therapy of Chinese medicine;Botulinum toxin A;Clinical effect;Children

作者簡介：吳值榮(1982-)，女，醫(yī)學(xué)碩士，醫(yī)師。研究方向：小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診治 通訊作者：馬彩云，E-mail：mcyun126@126.com

doi：10.3969/j.issn.1674-3865.2016.03.017

【中圖分類號】R742.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1674-3865(2016)03-0301-03

(收稿日期：2015-12-08)