我國公立醫(yī)院財務治理的制度環(huán)境分析

摘 要：文章從宏觀和微觀兩個方面對現(xiàn)階段我國公立醫(yī)院財務治理所處的制度環(huán)境進行了分析。在宏觀制度環(huán)境方面，主要分析了政府和醫(yī)院在公立醫(yī)院治理中的角色關(guān)系；而在微觀制度環(huán)境方面，主要分析了醫(yī)院財務會計制度存在的問題及其變革。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 財務治理 制度環(huán)境

中圖分類號：F320

文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）08-261-02

財務治理是相關(guān)利益主體責、權(quán)、利相互制衡的一種制度安排，主要解決的是財務索取權(quán)與控制權(quán)的合理配置問題。隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步深入，財務治理問題已逐漸成為我國公立醫(yī)院改革進程中的重要議題而受到各方關(guān)注。而在解決這一問題的過程中，首先必須明確我國公立醫(yī)院財務治理所處的制度環(huán)境并對其進行深入分析，這樣才能提高公立醫(yī)院財務治理的規(guī)范性、適宜性和有效性，降低公立醫(yī)院財務管理和運行的風險。

公立醫(yī)院財務治理是基于財務資本結(jié)構(gòu)等制度安排，對醫(yī)院財權(quán)進行合理配置，在強調(diào)利益相關(guān)者共同治理前提下，形成有效的財務激勵約束等機制，實現(xiàn)醫(yī)院財務決策科學化等一系列制度、機制、行為的安排、設計和規(guī)范。作為公立醫(yī)院治理變革的重要內(nèi)容，公立醫(yī)院財務治理所處的制度環(huán)境包括宏觀制度環(huán)境和微觀制度環(huán)境兩個方面，其中宏觀制度環(huán)境主要包括公立醫(yī)院發(fā)展和改革的總體政策或制度安排中同財務治理相關(guān)的內(nèi)容；而微觀制度環(huán)境則主要包括涉及公立醫(yī)院財務管理、運行及改革的各項具體政策或制度安排。

一、宏觀制度環(huán)境分析

在現(xiàn)階段，我國衛(wèi)生事業(yè)的性質(zhì)是政府實行一定福利政策的社會公益性事業(yè)，公立醫(yī)院作為醫(yī)療服務提供體系的主體，應當在滿足人民群眾基本醫(yī)療服務需求方面發(fā)揮主要作用。然而縱觀改革開放以來我國公立醫(yī)院的發(fā)展歷程，大多公立醫(yī)院的公益性日益淡化乃至缺失，“看病難、看病貴”問題日益嚴峻，醫(yī)患關(guān)系急劇惡化。究其原因，我國公立醫(yī)院的所有者（政府）與經(jīng)營管理者（醫(yī)院）之間的權(quán)責不清、管辦不分，是引致上述問題的重要根源，阻礙公立醫(yī)院成為產(chǎn)權(quán)明晰、經(jīng)營自主、運作高效的公共服務機構(gòu)。因此，在公立醫(yī)院中推行法人治理改革、明晰政府和醫(yī)院之間的權(quán)責關(guān)系，成為當前我國公立醫(yī)院自上而下的主要改革路徑。而作為公立醫(yī)院治理變革的重要組成部分，公立醫(yī)院財務治理的實質(zhì)是要在公立醫(yī)院的利益相關(guān)者之間建立起一種財權(quán)劃分與制衡的財務管理體制。因此，如何界定政府和醫(yī)院在公立醫(yī)院治理中的角色關(guān)系，不僅是公立醫(yī)院改革的實質(zhì)問題，同時也會對公立醫(yī)院財務治理的宏觀環(huán)境產(chǎn)生重要影響。

（一）政府內(nèi)部對公立醫(yī)院的權(quán)責關(guān)系

在政府內(nèi)部關(guān)系方面，主要問題是各級政府之間以及政府各職能部門之間對于公立醫(yī)院的責任不明確。作為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進程中的階段性文件，1997年初頒布的《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》明確指出，政府對發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)負有重要責任，強調(diào)要完善衛(wèi)生經(jīng)濟政策，增加衛(wèi)生投入，并對中央和地方政府對衛(wèi)生事業(yè)的投入規(guī)模、投入方向等做出了較為詳細的說明。但即便如此，該文件仍然沒有結(jié)合財政體制明確各級政府之間的事權(quán)和財權(quán)分配，公立醫(yī)院的所有者權(quán)力也依然分散在政府的多個職能部門，這極大地增加了政策制定和執(zhí)行過程中的協(xié)調(diào)成本以及政府的管理成本。公立醫(yī)院的監(jiān)督管理職能分散在衛(wèi)生（醫(yī)療服務規(guī)劃、職業(yè)準入與內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)管）、財政（預算管理、財政補助、財務監(jiān)管）、發(fā)展改革（基礎(chǔ)設施建設、大型設備購置和價格監(jiān)管）、物價（藥品和醫(yī)療服務定價）、組織（管理層選拔任命）、人事（人事分配制度）和藥監(jiān)（藥品流通）等政府的多個職能部門。因此，在我國公立醫(yī)院目前的管理體制中，各級政府部門之間的權(quán)限劃分不清晰，政府的各個職能部門之間管制權(quán)力分散，由此造成政府對醫(yī)院的宏觀管理效率低下。

（二）政府與醫(yī)院間的權(quán)責關(guān)系

在政府同醫(yī)院的關(guān)系方面，核心問題是對于所有權(quán)和管理權(quán)的分配。通過對我國公立醫(yī)院發(fā)展歷程的回顧和總結(jié)，明晰政府和醫(yī)院之間的權(quán)責關(guān)系已成為各方共識。2009年3月同新醫(yī)改方案配套發(fā)布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》明確指出，公立醫(yī)院要堅持維護公益性和社會效益原則，鼓勵各地積極探索政事分開、管辦分開的有效形式。界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權(quán)。完善醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。而2010年2月由衛(wèi)生部等五部委聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點的指導意見》也將改革和健全公立醫(yī)院管理體制、補償機制、運行機制和監(jiān)管機制作為主要任務，明確指出要“探索政事分開、管辦分開的有效形式，建立協(xié)調(diào)、統(tǒng)一、高效的公立醫(yī)院管理體制，科學界定公立醫(yī)院所有者和管理者的責權(quán)，探索建立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)，推進醫(yī)院院長職業(yè)化、專業(yè)化建設?！痹诖藱?quán)責分配的過程中，關(guān)鍵任務之一是要實現(xiàn)“政事分開，管辦分離”，即政府部門與公共服務事業(yè)法人的政事分開；政府監(jiān)管職能與醫(yī)院服務職能的分開；公共服務的購買者與提供者的角色分開。政府以出資人的身份與醫(yī)院建立規(guī)范的產(chǎn)權(quán)關(guān)系。明確出資人與監(jiān)管者的關(guān)系，將醫(yī)院從原來的行政主管部門中剝離出來，使行政主管部門專注于監(jiān)管職能，推動政府職能轉(zhuǎn)變。二是要建立健全公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)出資人所有權(quán)和法人財產(chǎn)權(quán)、經(jīng)營管理權(quán)的分離。只有這樣，才能在政府和醫(yī)院間形成明晰的權(quán)責關(guān)系，提高醫(yī)院經(jīng)營管理的自主性和運作效率。

二、微觀制度環(huán)境分析

在公立醫(yī)院財務治理的微觀環(huán)境方面，本文主要對于公立醫(yī)院財務管理的相關(guān)規(guī)章制度進行了考察。在我國，公立醫(yī)院的財務活動除了需要遵循通行的基本經(jīng)濟法律法規(guī)外，最為基礎(chǔ)的制度規(guī)范是《醫(yī)院財務制度》與《醫(yī)院會計制度》。1998年底頒布實施的原《醫(yī)院財務制度》與原《醫(yī)院會計制度》不僅在規(guī)范醫(yī)院財務行為方面發(fā)揮了重要作用，而且還歷史性地促進了醫(yī)院經(jīng)濟管理水平的提高。但是，隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的不斷發(fā)展特別是新醫(yī)改的深入推進，原制度本身在設計方面存在的缺陷逐漸顯露，財務會計信息全面性、真實性及清晰性差的問題日益明顯，成為優(yōu)化公立醫(yī)院財務治理的技術(shù)障礙。在此形勢下，財政部、衛(wèi)生部于2010年底聯(lián)合發(fā)布新的《醫(yī)院財務制度》和《醫(yī)院會計制度》，針對原制度在醫(yī)院財務管理方面所存在的問題進行了修訂和完善，優(yōu)化了公立醫(yī)院財務治理的微觀制度環(huán)境。

（一）原醫(yī)院財務會計制度存在的問題

1.關(guān)于資產(chǎn)核算的缺陷性。在原醫(yī)院會計制度下，公立醫(yī)院的資產(chǎn)總值實質(zhì)上無法實現(xiàn)準確計量，進而限制了對其適宜負債規(guī)模探討的諸多方法選擇。首先，固定資產(chǎn)核算不提折舊，導致會計賬面資產(chǎn)價值高于其真實價值，賬務處理造成資產(chǎn)、負債、凈資產(chǎn)不真實。（1）虛增固定資產(chǎn)總量。醫(yī)院固定資產(chǎn)不計提折舊，醫(yī)院資產(chǎn)負債表上固定資產(chǎn)項目的金額只反映原值，未能反映固定資產(chǎn)使用過程中的實際損耗，造成固定資產(chǎn)賬面價值高于實際價值。（2）虛增凈資產(chǎn)。按照規(guī)定，醫(yī)院通過對固定資產(chǎn)提取修購基金的方式使固定資產(chǎn)的資本金額作為凈資產(chǎn)的一種形式逐漸沉淀，而同時固定基金的金額又保持不變，這樣就使得同一筆固定資產(chǎn)對應的資本額在凈資產(chǎn)項目中做了兩次重復反映，虛增了凈資產(chǎn)。其次，由于缺乏對無形資產(chǎn)進行科學計量核算的方法，大多公立醫(yī)院未進行無形資產(chǎn)估價。同時，由于原收入支出總表的單步式設計，使支出和費用項目區(qū)分不明確，故公立醫(yī)院經(jīng)營的毛利潤也不能被準確反映。

2.現(xiàn)金流量表的缺失。在原醫(yī)院財務會計報告中，現(xiàn)金流量表缺失，但隨著醫(yī)院投融資等活動日益頻繁，醫(yī)院編制現(xiàn)金流量表的必要性日益凸顯。一方面，現(xiàn)金流量情況是醫(yī)院進行經(jīng)營決策不可或缺的重要信息，無論是融資、投資，還是評估現(xiàn)金回籠情況和醫(yī)院償債能力，都必須以醫(yī)院實際發(fā)生的現(xiàn)金流為基礎(chǔ)；另一方面，國際上，政府及醫(yī)院等諸多非營利性機構(gòu)編制現(xiàn)金流量表早已成為慣例。因此，完善醫(yī)院財務會計報告，增加現(xiàn)金流量表，不僅可以提高財務會計報告的完整性，更有利于對醫(yī)院負債及償債能力進行科學分析和評估。

（二）新醫(yī)院財務會計制度的主要變革

針對原制度在財務管理方面存在的問題，新的醫(yī)院財務會計制度既注重醫(yī)院內(nèi)部財務管理體制和機制的建設和完善，又注重醫(yī)院財務管理信息決策效用的提高，在整體上加強了對公立醫(yī)院財務管理的制度約束，尤其是在公立醫(yī)院的會計控制和財務監(jiān)督方面進行了明顯強化，進一步規(guī)范了公立醫(yī)院的財務管理過程，提高了財務決策的科學性和民主性，明晰了公立醫(yī)院財務活動的管理權(quán)、決策權(quán)和監(jiān)督權(quán)，為進行公立醫(yī)院財務治理營造了良好的微觀環(huán)境。

1.財務目標與主要任務發(fā)生轉(zhuǎn)向，要求兼顧社會效益和經(jīng)濟效益。原《醫(yī)院財務制度》以社會效益為主，強調(diào)經(jīng)濟效益服從于社會效益；而新《醫(yī)院財務制度》以提高資金使用效益為中心，強調(diào)正確處理社會效益和經(jīng)濟效益的關(guān)系，即財務目標由社會效益第一、經(jīng)濟效益第二，轉(zhuǎn)向了社會效益與經(jīng)濟效益并重。在財務管理的主要任務方面，新增了實行成本核算、強化成本控制、實施績效考評等內(nèi)容。

2.在資產(chǎn)管理方面，廢止提取修購基金，改為計提固定資產(chǎn)折舊，反映固定資產(chǎn)因磨損而損耗的價值以及固定資產(chǎn)凈值。

3.在對外投資管理方面，新《醫(yī)院財務制度》不再將醫(yī)院視為對外投資的完全權(quán)利主體，嚴控對外投資的資金來源，將對外投資的范圍限定為醫(yī)療服務相關(guān)領(lǐng)域；明確規(guī)定醫(yī)院不得使用財政撥款或財政撥款結(jié)余進行對外投資，不得從事股票、期貨、基金、企業(yè)債券等投資；提出醫(yī)院應當遵循投資回報、風險管理和跟蹤管理等原則，確保國有資產(chǎn)的保值增值。

4.在負債管理方面，新《醫(yī)院財務制度》取消長期負債概念，改稱非流動負債；明確醫(yī)院不具有非流動負債決定權(quán)，實質(zhì)上是不再允許醫(yī)院進行負債擴張和資本運作；明確非流動負債原則上由政府負責償還。

5.在財務報告與分析方面，新《醫(yī)院財務制度》調(diào)整了財務報告體系的構(gòu)成內(nèi)容，將基金變動表換成了凈資產(chǎn)變動表，改造了收支明細表，新增了現(xiàn)金流量表；財務情況說明書增加預算執(zhí)行情況、成本控制情況等主要說明內(nèi)容；調(diào)整充實財務分析指標，既著力于增強財務分析指標的系統(tǒng)性，又著力于提高財務分析指標的有效性；明確醫(yī)院應當按期向財政部門報送財務報告，明確醫(yī)院年度財務報告應按規(guī)定經(jīng)過注冊會計師審計。

[基金項目：國家自然科學基金青年基金“基于財權(quán)流理論的我國公立醫(yī)院財務治理研究”（項目編號：71103134）。]

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（作者單位：新鄉(xiāng)醫(yī)學院管理學院 河南新鄉(xiāng) 453003）

（作者簡介：呂暉，管理學博士，講師，主要研究方向：衛(wèi)生管理與政策。）

（責編：賈偉）